NÁCVIK POSTURÁLNÍCH A LOKOMOČNÍCH FUNKCÍ Mgr. Vanda Šilhová VŠZ - ZÁKLADY FYZIOTERAPIE, 1. ročník, 2025/2026 Postura •aktivní držení pohybových segmentů těla proti působení zevních sil, ze kterých má v běžném životě největší význam tíhová •není to synonymum vzpřímeného stoje •je součástí každé polohy •je to základní podmínka pohybu Rozfázujeme-li si jakýkoliv pohyb, dostaneme krátké časové úseky daného pohybu, jakési zmrzlé fáze, ze kterých je možné odvodit držení. Jde o postavení v kloubech při poloze nepohybu během pohybu. Při pohledu na posturální funkce rozlišujeme: •posturální stabilita •posturální stabilizace •posturální reaktibilita Posturální stabilita •kontinuální zaujímání stálé polohy •nejde o jednorázové zaujetí stálé polohy •stabilitu ovlivňují: •biomechanické faktory (velikost opěrné plochy) •neurofyziologické faktory •je přímo úměrná velikosti plochy opěrné báze, hmotnosti schopnost zajistit takové držení těla, aby nedošlo k nezamýšlenému anebo nezřízenému pádu Posturální stabilizace •aktivní svalové držení segmentů těla proti působení zevních sil řízené centrální nervovým systémem •svalová aktivita zpevňující segmenty těla proti působení zevních sil •za statické situace je prostřednictvím svalové aktivity zajištěna relativní tuhost skloubení koordinovaná aktivitou agonistů a antagonistů, která umožňuje v dané poloze vzdorovat gravitační síle Posturální reaktibilita •reakční stabilizační funkce •punctum fixum •jedna z úponových částí svalu je zpevněna •punctum mobile •druhá úponová část svalu provádějící pohyb •žádný cílený pohyb nelze provést bez úponové stabilizace svalu, tj. zajištění tuhosti kloubního segmentu v úponové oblasti při každém pohybu segmentu těla náročném na silové působneí (při zvednutí a držení břemene) je vždy generována kontrakční svalová síla, která je potřebná pro překonání odporu, tato je převedena na momenty sil v pákovém segmentovém systému lidského těla a vyvolává reakční svalové síly v celém pohybovém systému Stoj •hlavní funkce DKK •stoj – labilní poloha těla podepřeného na ploskách nohou s vysoko uloženým těžištěm •posturální zajištění – předpoklad motorické aktivity těla •vzpřímený stoj – výsledek lokomočně posturálních dějů → mají svou zákonitou dynamiku popisovanou vývojovou kineziologií - Stoj a lokomoce jsou hlavní funkcí dolních končetin. Tomu odpovídá i jejich robustní stavba architektonika kostí a mohutnost svaloviny, která zajišťuje vyvíjení velké síly na pákách jednotlivých segmentů, kde břemenem je váha celého těla (zvětšená popřípadě i o váhu oblečení, neseného břemene či nástroje, doskokem). -Stoj z fyzikálního hlediska představuje labilní polohu těla podepřeného na relativně malé ploše kontaktních ploch plosek nohou s poměrně vysoko uloženým těžištěm. -Stupeň vyváženosti stoje je dán polohou průmětu téžnice těla do roviny opěrné báze těla (celé plochy vymezené okraji kontaktních ploch chodidel s podložkou), který by se měl nacházet v ideálním případě v jejím středu*. -Zvýšení stability této polohy lze docílit jednak zvětšením opěrné báze („námořnický" široký stoj, použití opory o hůl), nebo snížením polohy těžiště (přídřepnutím apod.). -Naopak stojem na jedné noze nebo vytažením na špičky (tedy zmenšení opěrné báze a zvýšení polohy těžiště) se zvyšuje labilita těla a tím rostou nároky na koordinaci stoje. -předpokladem motorické aktivity těla je jeho posturální zajištění. Nerodíme se ovšem se schopností plné posturální funkce, nýbrž s potenciálem, který postupný postu- rální vývoj umožňuje tak, že na jeho konci je vzpřímená postava vybavená specifickými lidskými pohybovými dovednostmi. -Jak prokázal Vojta, tato posturální ontogeneza je nedílně spjata s lokomocí, aktivita svalstva během ní má výsledný dopředný lokomoční vektor (Vojtův lokomoční princip). Spolupůsobí i další integrální součást procesu - antigravitační, vzpřimovací tendence. -Vzpřímený stoj dospělého tedy není z tohoto pohledu vývoje jakýmsi „stavem nula", jak bývá zjednodušeně chápán jako výchozí situace pro lokomoci a díky jejímu bipednímu charakteru (osvobození horních končetin z opěrné a lokomoční funkce) i pro manipulace, nýbrž je výsledkem lokomočně-posturálních dějů, které mají svou zákonitou dynamiku, popisovanou vývojovou kineziologií. Stejně tak zákonité jsou i kineziologické projevy případného patologického vývoje. Vzpřímená postura •automatické rovnovážné reakce •projevy usnadňující udržení průmětu těžiště těla v opěrné bazi, je – li z této situace vychylováno •obranné reakce •nastupují, když je vychýlení těžiště tak velké, že rovnovážné reakce situaci nemohou zachránit a je potřeba minimalizovat riziko poškození při pádu - Výrazem snahy udržet spoleh- livou vzpřímenou pozici je přítomnost automatických rovnovážných reakcí (projevy usnadňující udržení průmětu těžiště těla v opěrné bázi, je-li z této situace vychylováno; například jde o rozpažení horních končetin). -Obranné reakce nastupují tehdy, je-li vychýlení těžiště tak velké, že již rovnovážné reakce situaci nemohou zachránit a je potřeba minimalizovat riziko poškození při nevyhnutelném pádu; příkladem je nastavení horní končetiny do směru pádu v zájmu utlumení nárazu a ochrany hlavy. Tyto reakce je možno využít při reedukaci poškozené motoriky. Balanční funkce •úzce souvisí se vzpřímením těla •tři hlavní aferentní zdroje: •vestibulární aparát •zrak •mechanocepce •efektor stability: •svalový systém, primárně posturální Funkce balanční, která úzce souvisí se vzpřímením téla, má tři hlavní aferentní zdroje: vestibulární aparát, zrak a mechanocepci, kdy receptorem systému udržování rovnováhy je celý pohybový systém (proprioreceptory svalů, šlach, kloubů; za rozhodující oblast s vysokou koncentrací receptorů je považován horní úsek krční páteře a subokcipitální svaly, oblast musculus quadratus lumborum a oblast nohy) i exteroreceptory kůže, převážně chodidla. Efektorem stability je svalový systém, primárně posturální. V zajištění statiky je balanční funkce dolních končetin svázána s balanční funkcí trupu a oblasti pánve. Lokomoční a balanční činnost je dána fylogeneticky a v ontogenetickém vývoji je používáním chůze a postojů vybroušena do značně automatické podoby pohybových programů běžně bez přímé kontroly vůlí. Že je člověk ovšem schopen i velice jemných a cílených volních pohybů dolními končetinami dokazují například artisté, baletky nebo lidé, kteří jejich činností kompenzují funkce amputovaných nebo nevyvinutých horních končetin. Předpoklady pro zvládnutí stoje a chůze 1.dostatečná opěrná funkce skeletu DKK 2.neporušená funkce nervosvalového aparátu DKK a pánve 3.dobrý stav psychických funkcí Předpoklady pro zvládnutí stoje a chůze 1.DOSTATEČNÁ OPĚRNÁ FUNKCE SKELETU DKK •pevnost kostí na ohyb a na tlak •poškození pevnosti – infrakce nebo fraktura kosti •dostatečná statika a dynamika nosných kloubů •neporušený tvar kloubní hlavice a jamky •odpovídající stav měkkých tkání → při poškození je indikováno odlehčení •poškození nebo nevhodný tvar kloubu, hypermobilita, omezený ROM → ztížení nebo znemožnění normální chůze nebo trvale - pevnost kostí na ohyb a na tlak. Poškození pevnosti znamená infrakci nebo frakturu kosti. Zatížení stojem nebo chůzí je v těchto případech kontraindikováno, stav vyžaduje léčbu imobilizací (prováděna chirurgem, ortopedem, traumatologem) tak, že postižený oddíl a minimálně kloub nad a pod ním je znehybněn vnitřní fixací (osteosyntéza nítrodřeňovým hřebem, dlahami, šrouby, drátem) do doby, kdy je kost pevná. To v případě konzervativní léčby znamená srůst reprezentovaný vytvořením pevného zevní fixací (sádrový obvaz, dlaha, zevní fixátory), nebo svalku, který je ověřen RTG kontrolou; v případě stabilní osteosyntézy může být doba podstatně kratší. Z hlediska možnosti zatěžování dělíme osteosutury na: -polohově stabilní (adaptační), která zajišťuje pouze kontakt fragmentů a osu postiženého segmentu a kinezioterapie zde nepřichází do pevného srůstu v úvahu -stabilní na funkční léčbu, která již umožňuje základní prvky kinezioterapie jako je izometrické cvičení svalstva, cévní gymnastika a podobně -stabilní na částečné statické zatížení, která dovolí kontrolované zatížení postižené končetiny, vyjádřené většinou v procentech nebo zlomku hmotnosti těla (například chirurgem povolené zatížení na 50%) nebo přímo v kg (například zátěž 10 kg). -Objektivizace zatížení se sleduje našlápnutím na osobní váze, kdy si rehabilitující nazkouší vjemy z postižené končetiny při vizuální kontrole dosažení doporučeného zatížení. Existují i tlakové spínače v botě, které signalizují překro- čení povolené zátěže. Přechodem k tomuto stupni zatížení je pokládání dolní končetiny na podložku ovšem zcela bez zatížení. Tímto se dosáhne proprioceptivní a exteroceptivní stimulace z płosky nohy bez statického namáhání. Zatížení je tak malé, že umožňuje vytažení listu papíru zpod končetiny. Naopak některé výkony umožňují téměř plné včasné zatěžování. Předpoklady pro zvládnutí stoje a chůze 2. NEPORUŠENÁ FUNKCE NERVOSVALOVÉHO APARÁTU DKK A PÁNVE •poruchy funkce funkce nervového systému •paretické poruchy periferních nervů •postižení antigravitačních a stabilizačních svalů •postižení dynamicky pracujících svalů •poruchy souhry a koordinace svalů u poruchy centrálního motoneuronu •poruchy funkce svalového aparátu a)neporušená funkce nervového systému a)Ztížení nebo znemožnění chůze mohou způsobit: a)paretické poruchy periferních motorických nervů • a)Postižení antigravitačních a stabilizačních svalů (zajišťují fázi opory, která je definována jako doba od dotyku paty na podložce do okamžiku, kdy se odlepí prsty a z hlediska balance ji můžeme popsat jako souhrn dějů mezi ztrátou a znovuzískáváním rovnováhy - tyto svaly tedy zajišťují práci s těžištěm těla, které se během chůze přesouvá dopředu) vede k poruše statiky těla. b)Postižení dynamicky pracujících svalů vede k poruše švihové fáze kroku, jež je definována jako doba od odrazu špičky nohy od podložky, pohyb vzduchem, do okamžiku došlápnutí na podložku. V této fázi se musí končetina zkrátit a opět prodloužit, což se děje pohybem v kloubech jako střídání flexe (trojflexe) a extenze. Tento pohyb znamená převod rotačního pohybu na přímočarý, místem převodu je kyčelní kloub. b)poruchy souhry a koordinace svalů u poruchy centrálního motoneuronu - spastické nebo hypo- tonické syndromy, ataktické syndromy a podobně, ale i vadné pohybové programy vedoucí k alteraci funkce pohybového systému. Do této oblasti se promítá celá problematika posturální ontogeneze, jak byla naznačena v předchozích kapitolách - nelze uvažovat lokomoční funkce bez vztahu k funkci páteře, hrudníku, synkinetické souhry horních končetin. Zásadní význam pro možnosti reedukace chůze u paraplegií na podkladě transversální léze míšní má výše postižení ze segmentálního neurologického hlediska. Zde jisté možnosti skýtá výcvik musculus latissimus dorsi (inervace z nervus thoracodorsalis - kořeny C6-8, kaudální připojení vláken jako fascia thoracodorsalis na trnech posledních šesti hrudních obratlů, trnech bederníchobratlů, na hřebenu pánve a 3-4 posledních žeber; tato anatomická situace umožňuje i při poměrně vysokých lézích jistou stabilizaci a pohyb pánve, ale i zprostředkovanou propriocepci podložky vstoje i vsedě). b)Faktorem, který může výrazným způsobem zasáhnout do pohybové souhry (motorického progra- mu) chůze, je bolest, obzvláště trvá-li déle. Jejím projevem v lokomoci je antalgické kulhání, tj. odlehčení postižení končetiny a zkrácení doby jejího zatížení (asymetrie krokového cyklu). Do této skupiny můžeme zařadit i neparetické (funkční) poruchy, jako reflexní oslabení extenzního aparátu kolene po úrazech kolenního kloubu, oslabení hýžďového svalstva při afekcích sakroiliakál- ního skloubení atd b) poruchy funkce svalového aparátu - úrazové, zánětlivé, degenerativní, metabolické a jiné poruchy svalů a jejich šlach a pochev šlachových, úponů a fascií, myopatie, myozitidy a podobně, eventuálně poruchy nervosvalového přenosu vzruchu (myasthenie, myotonie). Předpoklady pro zvládnutí stoje a chůze 3. DOBRÝ STAV PSYCHICKÝCH FUNKCÍ •nutné, aby pacient pochopil účel cvičení •k motivaci k reedukaci chůze •k odstranění psychických zábran Je nutný k tomu, aby pacient pochopil účel cvičení alterovaných funkcí, k motivaci k reedukaci chůze, k odstranění psychických zábran (strach z pádu, ostych při použití pomůcek). Důležité mezičlánky na cestě reedukace chůze jsou sed a stoj. Sed •zaujetí vertikální polohy horní poloviny těla s 90st flexí DKK v kyčlích a případně i v kolenních kloubech •hmotnost horní poloviny spočívá na sedacích hrbolech •hmotnost DKK na zadní ploše stehen na stoličce •Vertikalizace do sedu: •z lehu přes podpor sedmo/ležmo s oporou o HKK (lokty/dlaně) za tělem, postupně až plný sed s nataženými DKK až sed se svěšenými bérci z lůžka •nebo z lehu přes bok, následně přes nízký a vysoký šikmý sed do sedu •platí, že při postupné vertikalizaci musí být pacient stabilní v každé z daných poloh Metodické zásady při nácviku sedu •Posazování na lůžku s nataženými DKK •nemocný se posazuje sám, nebo s pomocí hrazdičky, žebříčku či s dopomocí fyzioterapeuta •poloha lze zabezpečit zvýšením zádové opěrky či vypodložením polohovacími pomůckami •Posazení na lůžku se spuštěnými bérci •před posazením často nutné: bandážování DKK, měření TK, TF •provádí se s dopomocí fyzioterapeuta (nebo i dvou) •plosky nohou na pevné podložce (na zemi, na schůdku), ne tlak v podkolení, pro zlepšení rovnováhy dovolit nemocnému držet se jednou rukou pevného čela lůžka •dobu sezení prodlužovat postupně (od několika sekund až po desítky minut) •v sedu můžeme dále cvičit HKK, DKK, hlavou i trupem, nácvik rovnováhy Obsah obrázku skica, kresba, Perokresba, kresba tužkou Popis byl vytvořen automaticky Nácvik a procvičování posturálních funkcí •nacvičování posturálních reakcí: •tlak do kloubu (aproximace) v dlouhé ose DK – stimulace kloubních mechanoreceptorů → vyvolání aktivity extenzorů – natažení DK •využití facilitace extenzorů DK exteroceptivní stimulací – tření, kartáčování → exteroceptivní a proprioceptivní podněty (dotyk, tlak) na plosky nohou vyvolají současný stah flexorů i extenzorů DKK – obě svalové skupiny fixují klouby DKK ve prospěch opory o DKK Přesto jisté jednodušší prvky nebo dokonce deliberované nižší posturální mechanismy můžeme v reedukaci stoje za jistých okolností využít: -využití tlaku do kloubu (aproximace) v dlouhé ose dolní končetiny Tato proprioceptivní stimulace kloubních mechanoreceptorů vyvolává aktivitu extenzorů končetiny, což vede k jejímu natažení. V případě použití u dolní končetiny je to jedna z možností vytvoření pevné opory v extenzi končetiny. -využití facilitace extenzorů dolní končetiny exteroceptivní stimulací Exteroceptivní kožní stimulace (třením, kartáčováním) nad extenzory končetin vede k jejich facili- taci, což u dolní končetiny může být použito k posílení opěrné funkce. využívání a ovládání pozitivní podpůrné reakce dolních končetin** Tato reakce je sumární odpovědí na exteroceptivní (kožní z plosky nohy a to hlavně z její přední části) a proprioceptivní (z receptorů kloubů, šlach dolní končetiny) nebolestivé podněty při dotyku nebo tlaku na plosku nohy. Pro tuto posturální reakci (polysynaptický reflex) je typické, že dojde současně ke stahu flexorů i extensorů dolní končetiny, takže jejich antagonismus je setřen a obě svalové skupiny fixují klouby tak, že mění dolní končetinu v opěrný sloup. Protože informace o kontaktu chodidla s podložkou patří do komplexního vzorce stoje, je účelné je podporovat i u pacientů, kde není patologie tak hluboká, aby byla vyvolána reflexní podpůrná reakce. Z uvedeného vyplývá prospěšnost stimulace exteroceptorů plosky nohy při dlouhé imobili- Nácvik a procvičování posturálních funkcí •ovlivnění neurovegetativních reakcí •s cílem předejít ortostatickým kolapsům při náhlé vertikalizaci (synkopa, mdloba) – metodou volby je tzv. postupná vertikalizace, stavění na sklopném stole, zařazení cévní gymnastiky, statické silové práce (izom. kontrakce svalů) •k synkopě může dojít z řady příčin: •výrazná kardiální insuficience (= hromadění krve před selhávajícím srdcem) •srdeční dysrytmie (= pch vzniku či přenosu srdečního vzruchu) •užívání hypotenziv (sympatikolytik) •onemocnění CNS, PNS (kupř. ateroskleróza cév CNS, diabetická neuropatie) •anémie, dehydratace, stavy po krvácení, hypovolemie... •vliv hypoglykemie (zejména ráno nalačno) •komprese karotických tepen (upnutý límec, sy dráždivého karotického sinu) •bázliví, nejistí, neurotičtí pacienti Nácvik a procvičování posturálních funkcí •ortostatická hypotenze - objektivní známky: •bledost kůže a sliznic, nejistota ve stoji, vrávorání, zhoršení reakcí na povely, pocení, zrychlení TF •první pomoc: horizontální poloha těla, elevace DKK, uvolnění límce, kontrola TF a TK Metodický postup při nácviku stoje •spontánní postavení •prosté/jednoduché postavení – u zdatných pacientů, není-li výrazně narušena statika DKK, fyzioterapeut pouze sleduje, popř. opravuje event. nedostatky •postavování pacienta na berle/do chodítka •zajistit správnou výšku pomůcky •postavování pacienta za pomoci fyzioterapeuta (2 fyzioterapeutů) •u těžších postižení, fyzioterapeut zajišťuje pacientovi oporu, fixuje HK uchopením za ruku a loket, snižuje námahu •postavování na sklopném stole s fixací popruhy •u velmi těžkých postižení (para/quadruparézy) - postupně se zvyšuje náklon stolu až do vertikály •při zvládnutí stabilního stoje lze dále nacvičovat přenášení váhy, podřep, úkroky vpřed, vzad, stranou, kročný mechanismus, balanční cviky, cviky HKK, se zavřením očí Při stoji sledovat: •celkový stav pacienta (únava, hypotenze) •osová stabilita trupu, osová a rotační stabilita DKK •balanční schopnost