Ošetřovatelský proces Jitka Krocová Ošetřovatelský proces Teoretické hledisko • systémová teorie • postupy zaměřené na řešení ošetřovatelských problémů • metodologie oboru ošetřovatelství Praxe • základní metoda práce sestry/záchranáře/… • péče je založená na uvážlivém a organizovaném uspokojování potřeb s řešením problémů • pacient je chápán jako aktivní účastník péče Ošetřovatelský proces • Základní metodický rámec pro práci v ošetřovatelství = způsob, jakým je péče vykonávána. → posouzení, stanovení oše dg, plánování, realizace, hodnocení poskytnuté péče. • Systematický specifický individualizovaný přístup ke K/P (všechna vývojová období) v nemocniční i terénní péči. • „Systematická, racionální a cyklicky se opakující metoda poskytování ošetřovatelské péče jedinci, rodině či komunitě..“(Tóthová a kol., 2014). • Cílem ošetřovatelství je vhodnými metodami systematicky a všestranně uspokojovat potřeby člověka a to hlavně ve vztahu k udržení zdraví nebo potřebám vzniklým či pozměněným onemocněním (Koncepce ošetřovatelství ČR, 2021). Ošetřovatelský proces - fáze • 1. Zhodnocení – Sběr info, hodnocení zdr. stavu K/P – patologické procesy, silné stránky K/P - oše. dokumentace. • 2. Diagnostika – Analýza dat K/P – stanovení existujících a potenciálních problémů K/P - oše. dokumentace. • 3. Plánování – Ve spolupráci s K/P určení priorit. – Stanovení cílů a očekávaných výsledků. – Určí činnosti. – Záznam individualizovaného plánu péče - oše. dokumentace. • 4. Realizace – Realizace plánu péče po opakovaném posouzení stavu K/P→ – Záznam do oše. dokumentace. • 5. Vyhodnocení – Dosažení vytyčených cílů ?? – Záznam do oše. dokumentace. Vztahy mezi jednotlivými fázemi OP Posuzování Diagnostika PlánováníRealizace Vyhodnocení Ošetřovatelský proces • realizace v kontextu medicínského procesu, v režimu „souběžném” Medicínský proces je zaměřen na: • vyšetření • stanovení diagnózy • plánování • léčba chorobného procesu • vyhodnocení účinnosti léčby zaměření • medicínský proces – chorobný proces pacienta • ošetřovatelský proces – odpověď či reakce pacienta na onemocnění Ošetřovatelský proces - historie • Evropa – z USA 60. léta 20. st. • Implementace do vzdělání sester v posledním desetiletí 20. st. • Termín poprvé použit Lydií Hallovou v roce 1955 • ČR před rokem 1989 – práce sestry „plnění ordinací“ lékaře Ošetřovatelský proces • soustředí se na reakce jedince • tzn. jak jedinec reagoval na lékařský problém, léčebný plán a změny, které nastaly v každodenním životě • např. pacient s xxxx onemocněním– nesleduje se pouze jeho onemocnění, ale sleduje se celkový dopad onemocnění na pacienta (=principy holismu) • umožnění reagování na aktuální a potencionální problémy pacienta • vedení přesné dokumentace Ošetřovatelský proces – přínos pro pacienta • péče je kvalitní a plánovaná • → komplexní uspokojování všech potřeb jednotlivce, rodiny, komunity či společnosti • → neustálé vyhodnocování a opětovné posuzování potřeb • návaznost a kontinuita péče • → zaznamenaný plán je všem dostupný – získání informací pro multidisciplinární • tým • aktivní účast pacienta na péči • → rozvoj sebepéče – zvýšení zodpovědnosti za dosažení jeho cíle Ošetřovatelský proces – přínos pro zdravotníka • důsledné a systematické ošetřovatelské vzdělání → nejen celoživotní vzdělávání, používání nejnovějších poznatků • spokojenost v zaměstnání → zkvalitnění péče o pacienty, pokud je plánovaná, systematická a koordinovaná → umožnění plnohodnotnější seberealizaci (uplatnění vědomostí a zkušeností) • odborný růst → zvýšení zručnosti a odbornosti sestry • legislativní dopad → splnění zákonných povinností vůči pacientovi, pokud bude dodržovat • všechny fáze ošetřovatelského procesu • plnění ošetřovatelských norem→ všeobecné sestry nesou zodpovědnost za posuzování, diagnostiku, plánování, výkon a vyhodnocení péče • plnění norem akreditovaných pracovišť → základní požadavky akreditace Zhodnocení stavu K/P • Sběr, ověřování, třídění a záznam údajů. • Základní posuzování – základní info. o zdravotním, psychosociálním, duchovním stavu. • Na problém zaměřené posuzování – podrobně o zjištěném problému. • Cíl – posuzování vytvořených dat - aktuálních x potenciálních zdravotních problémů. – Vstupní – Průběžné – Závěrečné Zhodnocení stavu K/P • Sběr dat (systematické a nepřetržité). • Kontrola platnosti údajů. • Uspořádání údajů. • Kontrola správnosti prvního dojmu. • Hlášení a zaznamenávání údajů. Zhodnocení stavu K/P • Získávání informací… - Zřetel na lidskou důstojnost - Diskrétní zacházení s informacemi - Info pacientovi, jak informace budou využity - Respekt kultury, náboženství, uspořádání v rodině... Pozor: biologické zvláštnosti, odpovídající komunikace, víra,… Zhodnocení stavu K/P • Data – Subjektivní – příklad – Objektivní – příklad – Stálé - konstantní – Proměnné – dynamické • Zdroje údajů – Primární – Sekundární Zhodnocení stavu K/P anamnéza! Obsahem ošetřovatelské anamnézy jsou informace a údaje: • o základních fyziologických, psychických, sociálních i duchovních potřebách klienta či jeho rodiny, komunity, • problémech klienta spojených se saturací potřeb, • neuspokojených potřebách, • změnách a problémech ve zdravotním stavu klienta, • zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu ošetřovatelské péče. Zhodnocení stavu K/P • Objektivní údaje, které zjistí nezávisle druhá osoba pozorováním, pohledem, poslechem, pohmatem, poklepem, čichem nebo srovnáním s normou. Jedná se např. o údaj hodnoty krevního tlaku, charakteru barvy kůže, přítomnosti třesu, zápachu, pocení, grimasování, údaje popisující zaujímanou polohu klienta atd. • Subjektivní údaje sděluje klient sám, představují jeho vnímání zdravotního stavu nebo vnímání jeho životní situace. Patří mezi ně sdělení klienta o bolesti, svědění, o parestéziích, o nevolnosti, o strachu, úzkosti, starostech, obavách atd. Zhodnocení stavu K/P • Metody sběru dat – Hlavní • Pozorování, • Rozhovor (oční kontakt, oslovení, velmi důvěrné chování, odborné výrazy,…) • Fyzikální vyšetření. – Doplňkové – měřící nástroje • Posuzovací nástroje, • Měřící, hodnotící škály, identifikace a kategorizace rizikových K/P • Dotazníky, testy. Ošetřovatelské posouzení stavu zdraví - P/K/R/K • V posledních několika desetiletích vznikla aktuální potřeba vymezení “jednotného – standardního” modelu pro ošetřovatelství, který by z hlediska holistické ošetřovatelské péče vyhovoval všem..... Hodnotící a měřící nástroje Modely ošetřovatelství v první fázy OP • Systematické hodnocení sestrou: např. M. Gordonová…Model MG např. V. Henderson….Model VH Význam vzniku modelu M. Gordonové • Požadavkem na standardní model pro ošetřovatelství bylo, aby obsahoval takovou strukturu, která bude sestavena na základě velmi důkladného promyšlenívšech souvislostí a důsledků, a která musí být průběžně testována a vyhodnocována všude, kde se používá... • VÝZNAM..... • Jasně vymezuje pole působnosti (kompetence a odpovědnost) sester • Schvaluje zaměření na standardně vymezenou strukturu klinického pozorování a posuzování sestrami • Pro učitele, studenty a sestry z praxe jasně vymezuje oblast rozvoje odborných schopností a dovedností při posuzování zdravotního stavu P/K a v ošetřovatelské diagnostice.... Základní charakteristika struktury... • Struktura 11 oblastí umožňuje systematický a standardizovaný přístup ke sběru dat a umožňuje sestrám determinovat následující aspekty zdraví a funkcí lidského organismu... 1 VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ – AKTIVITY K UDRŽENÍ ZDRAVÍ • Zaměřeno na klientovo vnímání stavu zdraví a pohody a postupy jakými své zdraví udržuje!! • Posouzení návyků – kouření, alkohol, drogy! • Preventivní screeningové programy • Dovednosti – samovyšetření prsou • Schopnost akceptovat změnu • Úprava domácího prostředí 2 VÝŽIVA – METABOLISMUS • Příjem potravy, tekutin • Kolik a co N jí • Kolik tekutin vypije • Chrup • Jak vypadá kůže 3 VYLUČOVÁNÍ • Charakter vylučování - moč, stolice, pocení • Pozor – inkontinence, obstipace, průjem, retence moči…. • Způsob vyprazdňování moče, stolice? • Pocení? 4. AKTIVITA – CVIČENÍ • Aktivity denního života, schopnost sebepéče, cvičení, aktivity ve volném čase. • Vnímání životní síly a energie • Typ a pravidelnost cvičení • Volný čas a aktivity ve volném čase • Vnímání schopnosti sebepéče 5. SPÁNEK – ODPOČINEK • Spánek, odpočinek a relaxační techniky • Spánek - energie 6. VNÍMÁNÍ – POZNÁVÁNÍ • Zaměření na smyslové funkce (vědomí, zrak, sluch) schopnost rozumět a chápat a využívat informace. • Vnímání bolesti. • Kvalita sluchu, zraku, kompenzační pomůcky • Mentální stav a úroveň vědomí – změna koncentrace, paměti… • Rozhodování, pocity nejistoty • Učení se… • Informace o zdravotním stavu, poučení… • Vnímání bolesti… 7. SEBEPOJETÍ – SEBEÚCTA • Vnímání sebe sama, včetně identity, tělesného vzhledu a pocitu vlastní hodnoty!!! • Věci, které rozčilují, nudí, straší, vyvolávají úzkost, depresi, neschopnost je kontrolovat • Pozorování…. 8. PLNĚNÍ ROLÍ – MEZILIDSKÉ VZTAHY • Zaměření na osobní role v životě, mezilidské vztahy. • Žije sám s rodinou, struktura rodiny… • Problémy • Závazky • Reakce rodiny na nemoc • Vztahy v zaměstnání, ve škole • Finance • Vztahy s okolím… 9. SEXUALITA – REPRODUKČNÍ SCHOPNOST • Spokojenost či nespokojenost klienta s vlastní sexualitou a funkcemi reprodukčních orgánů… • VHODNOST OTÁZEK, OKOLNOSTI SBĚRU DAT….!! 10. STRES – ZVLÁDÁNÍ, TOLERANCE • Zaměřeno na vnímání stresu, strategie zvládání stresu… • Důležité změny v životě za poslední 2 roky… • Osoby, které zajišťují oporu… • Zvládání stresu – alkohol  11. VÍRA – ŽIVOTNÍ HODNOTY • Zaměřeno na životní hodnoty a přesvědčení (včetně duchovních hodnot) nebo životní cíle… • Priority a plány do budoucna • Náboženství – vhodnost otázky…! 12 JINÉ…. • Něco o čem jsme nehovořili? Ošetřovatelský proces zhodnocení/ posuzování diagnostika plánovánírealizace vyhodnocení Ošetřovatelský proces diagnostika • Je charakterizována jako analyticko-syntetický proces vyúsťující do výběru a formulace ošetřovatelské diagnózy, která tvoří východisko pro plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces diagnostika • Používání ošetřovatelských diagnóz má pro povolání sestry následující benefit  Podporují profesionální zodpovědnost a samostatnost sestry  Poskytují standardizovanou terminologii pro kategorizaci ošetřovatelských problémů  Usměrňují výběr ošetřovatelských intervencí na dosažení stanovených výsledků  Jsou účinným prostředkem komunikace mezi sestrami, resp. jinými zdravotnickými pracovníky  Poskytují rámec pro ošetřovatelský výzkum Ošetřovatelský proces diagnostika • Ošetřovatelská diagnóza je klinickým posouzením lidské reakce na zdravotní problémy/životní procesy nebo náchylnost k takové reakci jedince, rodiny, skupiny nebo komunity. • Ošetřovatelská diagnóza je závěr, který lze stanovit jen po pečlivém a systematickém procesu sběru údajů ve fázi posouzení. • Formulace ošetřovatelské diagnózy je výsledkem diagnostického procesu. • Tvoří základ pro výběr ošetřovatelských intervencí na dosažení výsledků, za které je sestra zodpovědná. Ošetřovatelský proces diagnostika Mezi základní charakteristiky ošetřovatelské diagnózy patří: • Vychází z relevantních údajů získaných posouzením pacienta. • Je jasná, stručná a přesná. • Je specifická a vztahuje se na jeden problém pacienta. Ošetřovatelský proces diagnostika • V současnosti se za mezinárodní standard v oblasti ošetřovatelské diagnostiky pokládá klasifikační systém ošetřovatelských diagnóz taxonomie II NANDA International (severoamerické sdružení pro ošetřovatelské diagnózy – Nort American Nursing Diagnosis Association). • Struktura taxonomie II má tři úrovně Ošetřovatelský proces diagnostika Domény 13 Třídy ? Ošetřovatelské diagnózy ? Ošetřovatelský proces diagnostika Domény 13 Třídy ? Ošetřovatelské diagnózy ? Ošetřovatelský proces diagnostika • HERDMAN, T. Heather, ed. a KAMITSURU, Shigemi, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2018-2020. 11. vydání. Praha: Grada Publishing, 2020. 518 stran. ISBN 978-80- 271-0710-0. Domény NANDA • Vzorec vnímání zdraví: Klientem/pacientem vnímané zdraví a pohoda (awell-being) a jak se stará o své zdraví • Vzorec výživa: Typický příjem potravy, hydratace. Konzumace potravy a tekutin ve vztahu k metabolické potřebě; lokální zásobování potravinami. • Vzorec vylučování: Funkce močového systému (inkontinence, retence moče), funkce gastrointestinálního systému (průjem, obstipace), funkce kožního systému, funkce dýchacího systému. Zahrnuje klientovo/pacientovo vnímání „normální“ funkce. Domény NANDA • Vzorec aktivity/cvičení: Cvičení/pohyb, aktivity, volný čas, rekreace, sebepéče, soběstačnost. • Vzorec spánek/odpočinek: Spánek (kvalita, poruchy), odpočinek (únava), relaxační techniky. • Vzorec kognitivně-percepční: Senzorickopercepční a kognitivní vzorce. Získávání informací prostřednictvím smyslů, hmatu, chuti, čichu, zraku, sluchu a kinestezie (vědomé vnímání polohy a pohybů těla a jeho částí). Vnímání bolesti a její zvládání. Kognitivní funkce jako např. řeč, paměť, rozhodování. Domény NANDA • Vzorec sebepoznání/sebepojetí: Klientovo/pacientovo sebepojetí (celkové vnímání sebe sama). Sebeúcta (hodnocení vlastní ceny, schopností, důležitosti a úspěchu). Tělesný komfort. Obraz těla (mentální obraz vlastního těla). Objektivní údaje jako držení těla, oční kontakt, tón hlasu. • Vzorec role/vztah: Klientovo/pacientovo zapojení do rolí a vztahů. Rodinné vztahy (spojení osob, kteří jsou spřízněni biologicky a volbou). Plnění rolí (kvalita fungování ve vzorcích chování očekávaných společností). Role pečovatelů (společností očekávané vzorce chování osob poskytujících péči, které nejsou profesionálními zdravotníky). Domény NANDA • Vzorec sexualita/reprodukce: Spokojenost a nespokojenost se sexualitou, reprodukcí. Sexuální identita (vnímání sebe sama jako jedinečné osoby z pohledu sexuality a/nebo pohlaví). Reprodukce (jakýkoli proces, kterým lidé tvoří své potomky, proces přirozené nebo umělé reprodukce). Počet a historie těhotenství a narozených dětí. Potíže se sexuální funkcí, spokojenost se sexuálním vztahem. Pozor jde o intimní otázky! • Vzorec zvládání stresu (coping)/tolerance zátěže: Obecné zvládání stresu a jeho efektivita z hlediska odolnosti vůči stresu. Posttraumatické reakce (reakce po fyzickém nebo psychickém traumatu). Reakce na zvládání zátěže (proces zvládání zátěžových vlivů prostředí). Domény NANDA • Vzorec hodnoty/víra: Hodnoty, víra (přesvědčení včetně spirituálů), cíle, které vedou klienty/pacienty k volbě/výběru nebo rozhodnutí. • Jiné: Vše, co neobsahují předchozí vzorce. Ošetřovatelský proces diagnostika • Nová taxonomie je založena na struktuře 13 diagnostických domén. • Vychází z 11 funkčních vzorců zdraví Marjory Gordonové. Ošetřovatelský proces diagnostika DOMÉNA NÁZEV DOMÉNY 1 Podpora zdraví 2 Výživa 3 Vylučování a výměna 4 Aktivita/odpočinek 5 Percepce/kognice 6 Sebepercepce 7 Vztahy mezi rolemi 8 Sexualita 9 Zvládání zátěže/tolerance stresu 10 Životní principy 11 Bezpečnost/ochrana 12 Komfort 13 Růst/vývoj Ošetřovatelská diagnóza • Klinický úsudek o individuálních, rodinných, komunitních reakcí na skutečné nebo potenciální zdravotní problémy/životní procesy. Problém, silná stránka nebo riziko stanovené u pacienta, rodiny, skupiny či komunity. Poskytuje základ pro výběr ošetřovatelských intervencí k dosažení výsledků, za které sestra nese odpovědnost. Ošetřovatelský proces diagnostika Diagnostické indikátory: • Určující znaky: pozorovatelná vodítka/závěry, které se hromadí/shlukují v podobě projevů diagnózy, např. známky nebo symptomy (objektivní nebo subjektivní vodítka). • Související faktory: Součástí ošetřovatelských diagnóz zaměřených na problém; jsou etiologickými faktory, okolnostmi, fakty nebo vlivy, mají nějaký vztah k ošetřovatelské diagnóze, např. příčina, přispívající faktor; obvykle se nacházejí v přehledu anamnézy pacienta. • Rizikové faktory: Ovlivňují náchylnost jedince ke zhoršení zdraví, např. z hlediska prostředí, psychologického či genetického. Determinanty zvyšující riziko. Ošetřovatelský proces diagnostika Další kategorie (nesplňují záměr diagnostických indikátorů, pouze pomáhají při potvrzování správnosti stanovení ošetřovatelských diagnóz, tzn. mohou, ale i nemusí být vyhledány): • Populace v riziku: Skupiny osob sdílející nějakou vlastnost, která způsobuje, že každý člen má sklon ke konkrétní reakci. Charakteristiky, které nejsou všeobecnou sestrou modifikovatelné. Epidemiologický ukazatel, který vyjadřuje příspěvek sledovaného rizikového faktoru k výskytu dané choroby v populaci. • Související onemocnění/stavy: lékařské diagnózy, poranění, zákroky, lékařské přístroje nebo léčivé přípravky (např. infarkt myokardu, léčivé přípravky nebo chirurgický výkon). Diagnostika • Jak stanovit ošetřovatelskou diagnózu? • DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS • NANDA diagnostika • Diagnózy ZAMĚŘENÉ NA PROBLÉM • Diagnózy RIZIKA • Diagnózy K PODPOŘE ZDRAVÍ • SYNDROMOVÉ DIAGNOZY Diagnostika Diagnózy ZAMĚŘENÉ NA PROBLÉM - Posouzení ohledně nežádoucí lidské reakce na zdravotní stavy/životní procesy, která existuje u jedince, v rodině, komunitě. - Určující znaky (projevy/známky/symptomy)+ související faktory (etiologické faktory – připívají/předchází..) Diagnóza problému • Název: Akutní bolest (kód diagnózy: 00155) • Doména 12: Komfort • Třída 1: Tělesný komfort • Definice: nepříjemný smyslový zážitek vycházející z aktuálního nebo potencionálního poškození tkáně….. • Určující znaky:…………..pocení, verbalizace, nesoustředěnost, ochranné chování, výraz v obličeji, ….. • Související faktory: BIOLOGIČTÍ, CHEMIČTÍ, FYZIKÁLNÍ PRŮVODCI Diagnostika Diagnózy RIZIKA - Posouzení ohledně náchylnosti jedince, skupiny nebo komunity k vytváření nežádoucí lidské reakce na zdravotní stav/životní procesy. - Podpořeno rizikovými faktory, které přispívají ke zvýšené náchylnosti Diagnóza rizika • Název: Riziko pádů (kód diagnózy: 00155) • Doména 11: Komfort • Rizikové faktory: děti/prostředí/fyzické/ostatní • Populace v riziku: pády v anamnéze, věk nad 65 let… • Související onemocnění/stavy: akutní onemocnění, farmakoterapie, smyslová porucha, změna kognitivních funkcí, pooperační období…. Diagnostika Diagnózy K PODPOŘE ZDRAVÍ - Posouzení ohledně motivace a touhy zlepšovat pohodu/zdraví a naplňovat potenciál zdraví - U jedinců, kteří nejsou schopni vyjádřit připravenost na zlepšení zdraví možno stanovit, že existují předpoklady pro podporu zdraví Diagnóza k podpoře zdraví • Název: Připravenost na zlepšení sebepojetí (kód diagnózy: 00167) • Doména 6: Koncepce sebepojetí • Definice: Vzorec vnímání nebo představ o sobě samém, který lze posílit. • Určující znaky: akceptace limitací, akceptace silných stránek, spokojenost s obrazem těla, spokojenost s osobní identitou…. Diagnostika Model oše diagnozy zobrazuje 7 os + jejich vztahy: • Osa 1)Ohnisko diagnózy… reakce • Osa 2) Subjekt diagnózy…jedinec, pečovatel, rodina, skupina, komunita • Osa 3)Posouzení…deskriptor nebo modifikátor • Osa 4) Umístění…sluchový, srdeční, játra, ústní,… • Osa 5)Věk…plod-starší dospělý • Osa 6)Čas…akutní, chronický, přerušovaný, souvislý • Osa 7)Stav diagnózy…problém, riziko, podpora zdraví Příklad…2 Výživa • Diagnostická doména výživa se orientuje na ošetřovatelskou diagnostiku v oblasti: • Přijímání • Asimilaci látek • Využívání živin za účelem zachování a hojení tkání a za účelem tvorby energie člověka Nabízí ošetřovatelské diagnózy, které spadají pod lidské potřeby přijímat potravu, vhodně trávit, vhodně vstřebávat, mít vhodný metabolismus a dostatek tekutin Příklad…2 Výživa • Standardizované názvy ošetřovatelských diagnóz jsou v této doméně zařazeny do pěti tříd: • 1. třída: přijímání potravy • 2. třída: trávení • 3. třída: vstřebávání • 4. třída: metabolismus • 5. třída: hydratace Příklad…1. třída: přijímání potravy • Třída přijímání potravy je určena OD, které jsou standardním pojmenováním ošetřovatelských problémů v oblasti přijímání potravin nebo živin • OD P  Neefektivní krmení kojence – 00107  Porušené polykání – 0013  Nedostatečná výživa – 00002  Nadměrná výživa – 00001 • OD R  Riziko nadměrné výživy - 00003 Příklad…Porušené polykání – 0013 • Rozpoznáme URČUJÍCÍ ZNAKY ( FARYNGEÁLNÍ, JÍCNOVÉ A ÚSTNÍ) • Mezi určující znaky ústní fáze patří: • Nedostatečná činnost jazyka při zpracování sousta v ústech • Neúplné sevření rtů při polykání • Pomalé formování sousta ke spolknutí • Vypadávání potravy z úst • Nepřiměřeně dlouhá doba potřebná ke konzumaci malého množství potravy Příklad…Porušené polykání – 0013 • Při nálezu minimálně jednoho URČUJÍCÍHO ZNAKU posoudíme přítomnost SOUVISEJÍCÍCH FAKTORŮ. Jsou děleny na kongenitální deficity a neurologické problémy. • Mezi související faktory v oblasti kongenitálních deficitů patří: • Sondování v anamnéze, které souviselo s vrozeným poškozením • Mezi související faktory v oblasti neurologických problémů patří: • Achalázie Porušené polykání – 0013 • Pokud jsme nalezli kombinaci některého z určujících znaků a některého ze souvisejících faktorů, přistoupíme k ověření. • Zvážíme, zda je klient skutečně v situaci, jak stanovuje definice: • PORUŠENÉ POLYKÁNÍ je standardizovaný název ošetřovatelského problému člověka s abnormální funkcí polykacího mechanizmu a vadou struktury nebo funkce úst, hltanu či jícnu. Příklad…3 Vylučování a výměna • Diagnostická doména vylučování a výměna se orientuje na ošetřovatelskou diagnostiku v oblasti: • Sekrece a exkrece odpadních látek z těla Nabízí ošetřovatelské diagnózy, které spadají pod základní biologickou potřebu vyprazdňování s výrazným aspektem psychosociálním…. Příklad…3 Vylučování a výměna • Standardizované názvy ošetřovatelských diagnóz jsou v této doméně zařazeny do čtyř tříd: • 1. třída: funkce močového systému • 2. třída: funkce gastrointestinálního systému • 3. třída: funkce kožního systému • 4. třída: funkce dýchacího systému Příklad…2. třída: funkce gastrointestinálního systému • Třída funkce GIT je určena OD, které jsou standardním pojmenováním ošetřovatelských problémů v oblasti vstřebávání a exkrece konečných produktů trávení Příklad…Riziko zácpy – 00015 • Rozpoznáme RIZIKOVÉ FAKTORY • Funkční (nedávná změna prostředí...) • Mechanické (obezita....) • Farmakologické (abúzus laxativ....) • Fyziologické ( dehydratace....) • Psychogenní (deprese....) Příklad…Riziko zácpy – 00015 • Náchylnost ke snížení normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nekompletním odchodem stolice, což může vést k oslabení zdraví. Diagnostika • Nadměrná zátěž v roli pečovatele související s povinnostmi nepřetržitě pečovat, složitostí pečovatelských činností a nestabilním zdravotním stavem příjemce péče, projevující se obtížemi při výkonu požadovaných úkonů, starostí o uspořádání péče, únavou a změnou ve vzorci spánku. Plánování ošetřovatelské péče • Formulace cílů a výsledných kritérií (VK) – Z důvodu usměrnění výběru intervencí k dosažení konečného výsledku oše. péče. – Cíl – žádoucí a reálný výsledek, dosažitelná změna ve zdr. stavu K/P po realizaci oše. intervence, určuje časové hledisko • Krátkodobé • Dlouhodobé – VK – blíže specifikuje, konkretizuje cíl – usměrňuje výběr intervencí, časový limit plánovaných aktivit. – Charakterizace • Subjekt • Činnost vyjádřena specifickým slovesem • Podmínky, v jaké míře, časový rámec, • Měřitelná kritéria pro hodnocení Plánování ošetřovatelské péče Vytyčení priorit • první krok ve fázi plánování • stanovení preferenčního pořadí ošetřovatelských strategií určení pořadí, v jakém se problémy pacienta budou řešit • neznamená automatické seřazení ošetřovatelských diagnóz podle vážnosti • seřazení ošetřovatelských diagnóz spolu s pacientem respektovány přání, potřeby a bezpečnost pacienta • pozornost věnovat problémů, který vyžadují okamžitý zásah • uvědomění si a stanovení výsledků, kterých chceme dosáhnout do propuštění pacienta Plánování ošetřovatelské péče Zásady pro určování priorit a) výběr jedné z metod určování priorit (nejčastěji používaná Maslowova hierarchie potřeb) – první místo – život ohrožující problémy, které zabraňují uspokojování fyziologických potřeb→ dýchání, srdeční činnost, výživu, příjem tekutin, vyprazdňování, odpočinek a spánek – druhé místo – problémy ovlivňující bezpečí a jistotu→ strach, nebezpečí z prostředí – třetí místo – problémy související s láskou a sounáležitostí→ uzavřenost, ztráta milované osoby – čtvrté místo – problémy související se sebeúctou→ neschopnost vykonávání denních aktivit – páté místo – problémy související se seberealizací Plánování ošetřovatelské péče Zásady pro určování priorit b) problém, jehož původ ovlivnil vznik dalších problémů, má být řazen na začátek preferenčního pořadí c) na určení správného pořadí má vliv • jak pacient vnímá své priority - nebude-li souhlasit se stanovením priorit, které určila sestra, bude plán péče sotva úspěšně sestaven • jak sestra vnímá souhrn problémů • současný stav pacienta a očekávané výsledky do jeho propuštění • očekávaná doba hospitalizace Plánování ošetřovatelské péče • Formulace cílů při stanovení cíle vycházíme z ošetřovatelské diagnózy → stanovíme následující diagnózu: • Nedostatek vědomostí o aseptickém postupu při aplikaci inzulínu v domácím prostředí → soustředíme se na první část diagnózy: „nedostatek vědomostí“ → tento výrok přeformulujeme tak, abychom popsali zlepšení problému: „pacient má“ → cíl tedy bude následující: Pacient má dostatek vědomostí o aseptickém postupu při aplikaci inzulínu v domácím prostředí. Plánování ošetřovatelské péče Ošetřovatelský proces plánování • Prvním krokem ve fázi plánování je vytyčení priorit ve vztahu k cíli….. • Nedojde ke zhoršení stavu výživy • Nedojde k aspiraci potravy • Stav výživy bude při propuštění stabilizovaný • Pacient bude schopen při propuštění používat kompenzační pomůcky usnadňující polykání potravy Ošetřovatelský proces plánování • Určení priority ve vztahu k uspokojení potřeb • Vnímání nemocného • Vnímání sestrou • Současný stav pacienta a očekávané výsledky do jeho propuštění • Očekávaná doba hospitalizace • Vysoká priorita – střední priorita – nízká priorita Ošetřovatelský proces plánování • Stanovení cíle • Cíle mohou být krátkodobé a dlouhodobé • Výsledná kritéria specifikují obecné cíle • Souvisí s daným cílem • Jsou dosažitelná • Týkají se jediného specifického výsledku • Jsou konkrétní, aby umožnily měření výsledku • Jsou zhodnotitelná či měřitelná… Ošetřovatelský proces plánování VK • Podmět: Od koho očekáváme dosažení výsledného kritéria? • Sloveso: Co musí dosažení výsledků jedinec umět? • Podmínky: Za jakých podmínek je schopen jedinec danou činnost vykonat? • Realizační kritéria: V jaké míře je schopen jedinec danou činnost vykonat? • Plánovaný čas/termín: Do kdy, resp. za jaký čas je jedinec schopen danou činnost vykonat? Plánování ošetřovatelské péče • Plánování oše. intervencí – Písemný záznam do oše. dokumentace • Kontinuita a individualizace oše. péče • Dokumentace potřeb K/P • Přehled o intervencích, podklad pro pojišťovny, právní účely, k hodnocení kvality péče • Výzkum, vzdělávání. – Datum naplánování, sloveso vyjadřující činnost, specifikaci předmětu činnosti, časový prvek, podpis. – Systematické aktualizace plánů péče. – DATUM- zápis Př.: posuď integritu a stav kůže u P každé 2 hod/polohuj P každé 2 hod., /…demonstruj P techniku aplikace inzulíní 3 x denně/kontroluj P techniku aplikace inzulínu při každé aplikaci…-kompetence k intervenci Realizace ošetřovatelské péče • Ošetřovatelské intervence z hlediska kompetence – Nezávislé – Závislé – Součinné • Ošetřovatelské intervence – Přímé – Nepřímé • Provedení oše. intervencí v klinické praxi → zaměřené na dosažení stanovených výsledků. • Kritické myšlení! Aktivní a individualizovaná péče Realizace ošetřovatelské péče 4 základní typy intervencí: -podpora zdraví -ochrana zdraví -navrácení zdraví -péče o umírající Realizace ošetřovatelské péče • Proces realizace – Opětovné posouzení K/P – Ověření platnosti plánu oše. péče – Posouzení potřeby asistence při intervencích – Realizace oše. intervencí – Záznam a hlášení o oše. intervencích • Kategorie zručností – Kognitivní (řešení problému, přijímání rozhodnutí, kritické myšlení) – Interpersonální – Technické (dovednosti,…práce se ZPT) Vyhodnocení • Cílevědomá, organizovaná činnost – zjištění zda a do jaké míry bylo dosaženo K/P cílů. • Sestra zodpovědná za svou činnost – nepokračuje v neúčinných intervencích → ale realizuje jiné. • Význam pro hodnocení kvality oše péče. Vyhodnocení • Kriticky zhodnotím, zda jsem dosáhl cíle. • Pokud ano, je ošetřovatelská diagnóza zpracována, problém je odstraněn, minimalizován. • Pokud ne, musím vše znovu posoudit, případně naplánovat jinak formulovaný cíl a realizovat jiné činnosti, intervence. Vyhodnocení • Proces hodnocení – Získání údajů vzhledem k formulovaným výsledným kritériím. – Porovnat získané údaje s výslednými kritérii a posoudit, zda došlo k dosažení cílů. – Porovnat oše. intervence s výsledky K/P. – Popsat závěry o problému K/P. – Zdůvodnit nesplnění cílů – revidovat plán oše. péče. • Termínované • Průběžné • Závěrečné Vyhodnocení • Proces hodnocení – Př.: Cíl byl/nebyl splněn, pacient umí/neumí asepticky převazovat defekt…zvládne/nezvládne vyměnit stomický sáček, verbalizuje úlevu, popíše správný postup…. Zdroje • HERDMAN, T. Heather, ed. a KAMITSURU, Shigemi, ed. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2018-2020. 11. vydání. Praha: Grada Publishing, 2020. 518 stran. ISBN 978-80-271- 0710-0. • TÓTHOVÁ, V. et al., 2009. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. 159 s. ISBN 978-80-7387-286-1. • TRACHTOVÁ, Eva a kol. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu: učební texty pro vyšší zdravotnické školy, bakalářské a magisterské studium, specializační studium sester. Vydání: čtvrté rozšířené. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2018. 261 stran. ISBN 978-80-7013-590-7.