Péče o ženu v průběhu těhotenství, prenatální diagnostika Mgr. Štěpánka Vybíralová Diagnostika těhotenství -ejčastějším důvodem příchodu ženy do prenatální poradny je amenorea -je třeba potvrdit, že se skutečně jedná o těhotenství -existuje řada orientačních testů stanovující graviditu z moče těhotné již od 28. dne menstruačního cyklu -půkazné je stanovení β-podjednotky hCG v krvi těhotné, kterou je možné detekovat již 8.–11. den po koncepci -hodnoty do 10 IU/l znamenají negativní výsledek -v době vynechání menstruace bývá hCG kolem 100 IU/l, což je suspektní hodnota -pro jednoznačné potvrzení gravidity je nutno vyšetření opakovat -při prosperujícím intrauterinním těhotenství se hodnota β-podjednotky hCG obden zdvojnásobí -hodnota nad 200 IU/l je pozitivní a svědčí o počínajícím těhotenství Diagnostika těhotenství a výpočet termínu porodu -absolutní jistotu v diagnostice gravidity získáme ultrazvukovým vyšetřením, kdy je možné nalézt gestační váček) a následně průkaz pulzace v embryonálním pólu (akce srdeční), který je možný již na začátku 6. týdne gravidity -po potvrzení gravidity je nutno stanovit délku současného těhotenství a provést výpočet termínu porodu -dalším krokem je vystavení těhotenské průkazky, zajištění doporučených komplexních vyšetření těhotné ženy, včetně posouzení jejího způsobu života Gestační věk -gestační věk je stanoven od 1. dne poslední menstruace -při pravidelné délce cyklu 28 dní těhotenství zpravidla trvá 280 dnů -fetální věk je stanoven od koncepce -termín porodu bude u pravidelného cyklu za 265 dnů po oplodnění -ženy obvykle znají datum posledních měsíčků, zatímco termín koncepce nemusí být zcela zřejmý -termín porodu snadno stanovíme pomocí Naegeleho pravidla, kdy k 1. dni poslední menstruace přičteme 7 dní a odečteme 3 měsíce Gestační věk a termín porodu -těhotenství lze rozdělit na 10 lunárních měsíců, kdy jeden lunární měsíc trvá čtyři týdny, tedy 28 dní -nejčastěji gestační stáří udáváme právě v týdnech, kdy termín porodu je stanoven ukončeným 40. týdnem těhotenství -gravidometr je pomůcka, která pomáhá určit termín porodu, ale také orientovat se, jaký je gestační věk těhotenství v daný den -případně si gravidometrem pomáháme při výpočtu termínu podle sonografického vyšetření v I. trimestru -orientačně lze stanovit termín porodu podle data prvních pohybů, a to u prvorodičky přičteme 20 týdnů, u vícerodičky 22 týdnů Prenatální péče v ČR -v současnosti se ČR řadí mezi země s nejvyspělejší prenatální péčí na světě Třístupňový systém péče -základní péče - obvodní gynekolog a spádová nemocnice -intermediální péče - zajišťují některá gynekologicko-porodnická oddělení, hospitalizují lehké a střední patologie, vedení porodů od 33. týdne do ukončeného 36.týdne -perinatologická centra - zajišťují intenzivní péči, fakultní a regionální nemocnice, koncentrují výrazné těhotenské patologie, předčasné porody od ukončeného 23. týdne Dělení dle rizika Těhotné s malým rizikem = fyziologická gravidita, prohlídky v prenatální poradně -první polovina těhotenství - 1x za měsíc -druhá polovina těhotenství - 2x za měsíc -poslední měsíc - každý týden Těhotné se středním rizikem = v anamnéze rizikové faktory (do této skupiny může být žena zařazena i v průběhu těhotenství) -výsledky klinických a laboratorních vyš. nejeví patologii, vzhledem k rizikovým faktorům zvýšený počet prohlídek - dle stavu Těhotné s vysokým rizikem = výskyt patologických výsledků v klinických či laboratorních vyš. -v anamnéze nemusí být rizikové faktory -četnost vyšetření individuální, zdravotní stav těhotné a vývoj plodu Cíle prenatální péče -poskytování péče a zajištění optimálního průběhu gravidity -zjistit poruchy vývoje plodu a rizikové faktory matky -učit těhotnou, jak pečovat sama o sebe -prevence předčasného porodu -redukce rizikových faktorů (edukace matky) Role sestry/ PA v prenatální poradně -odebírání anamnézy -kontrola FF těhotné -spolupráce s lékařem -edukace -psychická podpora -plánování dalších kontrol -odběr biologického materiálu (krev, moč,...) Vstupní vyšetření v těhotenství -nejčastěji v 6. až 10. týdnu (vystavení těhotenské průkazky) -potvrzení těhotenství (nejspolehlivější metodou je ultrazvukové vyšetření, případně krevní test na stanovení přítomnosti HCG) -zjištění anamnézy (celkový zdravotní stav, užívání léků, předchozí těhotenství, porody apod.) -zvážení a změření -vyšetření moči -gynekologická prohlídka včetně kolposkopie a onkologické cytologie Pravidelná vyšetření v těhotenství Pravidelná vyšetření -opakující se při každé návštěvě v prenatální poradně -obsahují rozhovor a podrobné zjištění a aktualizaci anamnestických údajů těhotné ženy -zevní vyšetření pohledem -fyzikální vyšetření s určením hmotnosti a hmotnostního přírůstku ženy -změření hodnoty krevního tlaku -chemickou analýzu moči -od 20. – 24. týdne gravidity zevní vyšetření pohmatem včetně gravidometrie a detekci známek vitality plodu poslechem ozev -vnitřní (vaginální) vyšetření se stanovením cervix-skóre je doporučováno pouze v indikovaných případech (dle WHO se nedoporučuje provádět vaginální vyšetření rutinně) Anamnéza a její doplňovní -pro komplexní posouzení ženy je potřeba zjišťovat faktory demografické, rodinné, osobní i sociální -v průběhu péče o těhotnou by měl být zvláštní zřetel věnován detekci rizikových faktorů (sekundární prevence), které mohou z anamnézy vyplynout nebo se mohou v průběhu gravidity objevit -dobrá znalost anamnézy nám někdy umožní předejít patologickým stavům v průběhu těhotenství a porodu, případně nám pomůže se na ně připravit a zmírnit jejich dopad na matku i dítě -pátráme ve všech somatických systémech a snažíme se odhalit holistické souvislosti, včetně souvislostí v systému rodinném i sociálním Zevní vyšetření pohledem -již při prvním kontaktu si všímáme chování přicházející ženy, její nálady, celkového postoje, držení těla -to, jak je žena upravená, jaký je stav hygieny, hodně napoví i o jejím psychickém rozpoložení, naladění, chuti do života a také propojenosti s nenarozeným dítětem -všímáme si stavu kůže, jejího zabarvení (čím tmavší barva kůže, tím obvykle vyšší pružnost a menší náchylnost ke krvácení), hydratace, opálení -to vše vypovídá nejen o životním stylu (strava, pohyb na zdravém vzduchu, pitný režim), ale také o činnosti endokrinního systému (hormonální nerovnováha se projevuje zhoršeným stavem pleti, zvýšeným ochlupením) nebo funkcí jater (jaterní skvrny) -také sliznice vypovídají o zdravotním stavu, především si všímáme zabarvení sliznice spojivkového vaku, která může upozornit na anémii (je-li bledá) -jazyk pak vypovídá o funkci trávicího ústrojí, bělavé povlaky obvykle znamenají potíže Zevní vyšetření pohledem -abdominální vyšetření těhotné ženy také zahajujeme pohledem -posuzujeme oblast břicha nejprve ve stoje (z předního i bočního pohledu) -všímáme si hyperlordózy, stavu oblých vazů, tvaru břicha -sledujeme, kde se nachází plod -zevní vyšetření břicha pohledem pokračuje v poloze vleže (ve zvýšené poloze a s uvolněnými dolními končetinami), kdy sledujeme velikost dělohy, která upozorňuje na velikost plodu a množství vody plodové -tvar dělohy může napovědět polohu a postavení plodu -stav kůže souvisí zejména s hydratací organismu ženy -dále pozorujeme pružnost, přítomnost strií, jizev po předchozích operacích -chlupení, zvláště hirsutismus, stejně jako pigmentace, má souvislost s funkcí endokrinního systému -můžeme si všimnout pohybů plodu a možné děložní aktivity Fyzikální vyšetření -jedná se mimo jiné o přírůstek hmotnosti, (ne)přítomnost otoků, chemické vyšetření moči, zejména se zaměřením se na přítomnost bílkoviny (proteinurie) a cukru (glykosurie), event. pH moči a hodnotu krevního tlaku a pulzu Zevní abdominální vyšetření pohmatem -zjišťujeme tvar, výšku a obsah děložního fundu, polohu, postavení, naléhající část plodu a její vztah k rovině pánevního vchodu, držení plodu, případně odhadujeme množství vody plodové -pohmatem určujeme pravděpodobný gestační věk plodu, jeho velikost, polohu a postavení, které souvisí s následným mechanismem a průběhem porodu -zahrnuje palpaci fundu, laterální palpaci a palpaci dolního děložního segmentu Palpitace děložního fundu -obecně nám toto vyšetření pomůže orientačně stanovit gestační věk plodu Zevní vyšetření poslechem – auskultace -sledování srdeční aktivity plodu v děloze poslechem neboli auskultace ozev plodu je standardní součástí prenatálního vyšetření pravidelně cca od poloviny těhotenství -ozvy lze poslouchat stetoskopem nebo ultrazvukovým Dopplerem ozev plodu, který má i číselný displej s frekvencí ozev Nepravidelná vyšetření v těhotentví Vstupní vyšetření doporučená provádět do 14. týdne těhotenství -krevní skupina a Rh faktor, protilátky -krevní obraz -HBsAg, HIV, syfilis (serologicky) -glykemie na lačno -výběrově TORCH – toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovirus a herpes virus. -výběrově štítná žláza -onkologická cytologie, kolposkopie čípku, pokud nebyla provedena v nedávné době, při suspektním nebo patologickém nálezu expertní kolposkopie, event. biopsie -vyšetření prsů, pokud nebylo provedeno v nedávné době, popř. ultrazvuk prsů I. ultrazvukový screening (11.-13+6. týden těhotenství) a kombinovaný screening chromozomálních aberací -ultrazvukové vyšetření specialistou na přítomnost šíjové projasnění (NT), nosní kosti (NB) a odběr krve na f-beta hCG a PAPP-A -sledované parametry I. ultrazvukového vyšetření: vitalita, četnost gravidity, u vícečetného těhotenství amnionicita, chorionicita, hodnocení přímých a nepřímých známek vývojových vad, určení rizik nejčastějších chromozomálních odchylek, především Downova syndromu, rizika růstové retardace plodu a preeklampsie -test má vysokou detekční účinnost, která je nad 90 % a nízkou falešnou pozitivitu pod 3 % 16.–18. týden těhotenství -tripple-test (hCG, AFP, E3) je doporučeno provádět pouze u žen, které neabsolvovaly prvotrimestrální kombinovaný screening v 11.–14. týdnu nebo v případě nutnosti integrace prvotrimestrálního kombinovaného a druhotrimestrálního triple testu -test slouží k odhadu rizik nejčastějších chromozomálních aberací (Downův syndrom) a rizik rozštěpových vad -druhotrimestrální screening je méně přesný než prvotrimestrální a má vyšší falešnou pozitivitu 20.–22. týden těhotenství II. ultrazvukový screening popř. superkonziliární ultrazvukové vyšetření plodu -ultrazvukové vyšetření specialistou zaměřené na detailní zhodnocení morfologie celého plodu k vyloučení vrozených vývojových vad, vrozených vad srdce a ultrazvukových známek chromozomálních aberací (změn v genetické výbavě plodu) -sedujeme také růst plodu, množství plodové vody, uložení placenty a případné placentární patologie -v indikovaných případech doplňujeme měření délky děložního hrdla či vyšetření průtoku krve tepnami zásobujícími dělohu 24.–28. týden těhotenství -orální glukózový toleranční test (oGTT) -u rizikových žen lze vyšetřit již v prvním trimestru 28. týden těhotenství -uRh negativních žen profylaxe podáním anti D IgG -krevní obraz se stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů a hladiny hemoglobinu -sérologické vyšetření protilátek proti syfilis (spíše výběrově) -sérologické vyšetření HBsAg a HIV opět pouze výběrově 30.–32. týden těhotenství III. ultrazvukový screening -slouží k diagnostice některých později vzniklých detekovatelných vývojových vad -kontrolujeme růst plodu, jeho polohu, množství plodové vody a uložení placenty 35.–38. týden těhotenství -kultivace z pochvy na streptokoky skupiny B 38.–40. týden těhotenství -vhodný ultrazvuk v termínu se zaměřením na biometrii, polohu, placentu, plodovou vodu, na případný nepoměr Po 40. týdnu těhotenství -CTG á 3 dny -vaginální kontrola -popř. ultrazvuková biometrie k upřesnění termínu porodu Kardiotokograf -monitorovací zařízení, kdy jako výstup máme k dispozici kardiotokografický záznam srdeční a pohybové aktivity plodu a záznam aktivity děložního svalu -současně poskytuje sluchový vjem vitality plodu a pro některé těhotné, tak může být zdrojem pocitu jistoty -v rámci kardiotokografického záznamu na křivce srdeční aktivity vyhodnocujeme bazální frekvenci ozev, vlnivost křivky (oscilační pásmo), reaktivitu (přítomnost akcelerací v závislosti na pohybové aktivitě plodu), (ne)přítomnost decelerací a jejich charakteru -tuto křivku porovnáme současně se záznamem srdeční frekvence matky -na spodní křivce posoudíme aktivitu děložního svalu Další vyšetření v těhotenství Flowmetrie = měření rychlosti průtoku krve v cévách plodu, placenty, těhotné ženy Cervikometrie = metoda hodnotící nález hrdla děložního (dg. předčasného porodu) Intrapartální fetální pulzní oymetrie = hodnotí saturaci v periferní krvi plodu, sonda na tváři nebo zadečku plodu, podmínka - odteklá PV ST analyzátor = snímání EKG z hlavičky plodu, monitoring za porodu Další vyšetření v těhotenství Amnioskopie -endoskopická metoda -posuzující kvalitu PV -podmínky - zachovalý VB, prostupné děložní hrdlo -hodnocení - normální nález - čírá PV, mázek - žlutá barva - hemolýza při Rh inkompatibilitě - zelená barva - mekonium při hypoxii - masová, nahnědlá barva - úmrtí plodu Speciální vyšetření v těhotenství Amniocentéza -punkce amniální dutiny přes břišní stěnu -pod UTZ kontrolou se získá 15-20 ml plodové vody -provádí se po ukončení 15. gestačního týdne -buňky se kultivují a stanovuje se karyotyp plodu Speciální vyšetření v těhotenství Kordocentéza -invazivní metoda přímého odběru pupečníkové krve pod UTZ kontrolou -umožňuje aplikaci intraumbilikální transfuze a podání léčiv -provádí se po 18. gestačním týdnu Speciální vyšetření v těhotenství Biopsie choria -odběr choriových klků (tkáň z placenty) -mezi 10.-13. týdnem -pod UTZ kontrolou -transabdominálně nebo transcervikálně (dle uložení placenty) -odebrané vzorky se buď zpracovávají nebo se kultivují jako u amniocentézy