Císařský řez Mgr. Štěpánka Vybíralová Definice = porodnická operace, při níž je plod vybaven z dělohy cestou břišní -nejčastější operace v porodnictví a jeho indikace stále stoupá -v ČR se okolo 20 % těhotenství ukončuje císařských řezem Historie -patří k nejstarším operacím, které lidstvo ve svých historických pramenech pamatuje -již v 7. století před naším letopočtem, vydal panovník antického Říma Numa Pompillius nařízení, že mrtvá těhotná se nesmí pohřbít, aniž by se z jejího těla vyjmul plod -operace byla vykonávána i u živých žen, již ve starověku -jako první dokumentovaný případ provedeného císařského řezu na živé ženě pochází z roku 1610 -úmrtnost se blížila 100 %, nejčastěji z důvodu zánětu pobřišnice -úmrtnost u žen později výrazně klesla díky třem zásadním objevům medicíny: zásadám antiseptické práce, objevu krevních skupin, což později umožnilo bezpečnější podmínky pro podávání krevních transfuzí, a objevu penicilinu ve 20. letech 20. století Moderní podmínky -přísná asepse -zlepšení operační techniky -nové šicí materiály -farmakologické pokroky -zdokonalení anestezie -možnost transfuze -pokroky v dalších směrech medicíny (hematologie, biochemie,...) Podmínky -dnes je již jediná zásadní podmínka – velká část nemá být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi (horní okraj zadní spony stydké by měl být dosažitelný) -dříve bylo podmínek více, dnes se operuje i při infekčních projevech matky, z vitálních indikací i při neprůkazné životaschopnosti plodu či mrtvém plodu -ve zcela výjimečných případech lze řez provést i při vstouplé hlavičce za její elevace pomocí dalšího porodníka Indikace Podle povahy indikací můžeme císařský řez rozdělit na: -primární (plánovaný) – indikace je předem známa, a již během těhotenství je rozhodnuto o jeho provedení -sekundární (neplánovaný) – indikace akutní, matka a/nebo plod ohrožen/a/i Některé skupiny indikací -fetopelvický a kefalopelvický nepoměr – je důležité zhodnotit všechny pánevní roviny, velikost hlavičky plodu a případné malformace a rozhodnout o bezpečnosti porodu vaginální cestou -vcestné překážky – tumory, vcestné myomy, tumory rekta, ren migrans atp. -stavy po operacích dělohy -placenta praevia -předčasné odlučování lůžka -horečka za porodu -nepravidelné uložení plodu -poloha koncem pánevním -naléhání a výhřez pupečníku -vícečetné těhotenství -opakovaný císařský řez -herpes genitalis -umírající žena/mrtvá žena atd. Předoperační příprava -základní laboratorní vyšetření krve a moči -EKG -kompenzace diabetu, hypertenze, léčba infekce, preeklampsie -prevence trombózy a embólie -anesteziologická příprava a výběr anestezie (kombinovaná celková, nebo regionální svodná) Provedení Nejčastěji volenou metodou je supracervikální transperitoneální císařský řez, ke kterému se dají použít dva přístupy -dolní střední laparotomie − řez v sagitální rovině mezi pupkem a symfýzou, dnes se používá jen výjimečně (např. původní jizva po předešlých operacích) -příčná suprapubická laparotomie neboli Pfannenstielův řez − poloobloukovitý řez cca 2 cm nad symfýzou směřující k pupku Provedení -řezem příčně protneme kůži, podkoží a fascii, otevřeme peritoneum -sesuneme močový měchýř a krátkým příčným řezem pronikneme myometriem -prsty rozšíříme řez směrem k děložním hranám, které ale nesmíme porušit -protrhneme vak blan a šetrně vybavíme naléhající část plodu, poté pomalu celý plod -podvážeme a přerušíme pupečník a novorozence svěříme do péče neonatologům -následně aplikujeme uterotonika, manuálně vybavíme placentu, zrevidujeme děložní dutinu a ránu -sešijeme myometrium ve dvou vrstvách a plicu vesicouterinu -pak zrevidujeme adnexa a sešijeme vrstvy břišní stěny -https://www.youtube.com/watch?v=7BWxPSoo9EA Komplikace Výskyt komplikací po ukončení těhotenství a porodu císařským řezem je až šestkrát vyšší než při porodu vaginálním -krvácení -embolie -poškození orgánů – močový měchýř, klička tenkého střeva, … -pooperační hematom – subfasciální hematom, krvácení pod plica vesicouterina -infekce – od lokálních projevů až po sepsi -anesteziologické komplikace Příčiny rostoucího podílu císařských řezů -stoupající počet rodiček starších 30 let, tedy žen s vyšším rizikem nemoci nesouvisející s těhotenstvím a porodem (nejčastěji diabetes a jeho komplikace a vysoký krevní tlak) -s vyšším rizikem abnormálně probíhajícího těhotenství, či opakovaných neúspěchů předchozích těhotenství, kdy se rodička obává o osud budoucího dítěte a naléhá na operační ukončení stávajícího těhotenství -nárůst počtu žen preferujících císařský řez při poloze plodu koncem pánevním, poloha plodu koncem pánevním se v době kolem termínu porodu vyskytuje asi u 3–4 % těhotných (kolem 4000 těhotných ročně), z toho 80–90 % miminek je porozeno cestou císařského řezu -v rámci úspěšnosti metod asistované reprodukce u neplodných párů stoupá také počet vícečetných těhotenství, která jsou v mnoha případech indikována k ukončení císařským řezem "Císařský řez na přání" -fenomén, o kterém se moc nemluví a který není v odborných kruzích porodníků v Čechách uznávaným termínem (na rozdíl od některých zemí EU) -všeobecně je u nás známý spíše z bulváru v souvislosti s porody tzv. VIP osobností, ale týká se i "obyčejných" rodiček -důvodem je nejčastěji strach z přirozeného porodu a možných následků pro rodičku (porodní bolesti a poranění) a její dítě, špatná zkušenost s předchozím přirozeným porodem či načasování porodu na konkrétní den -porodník v takovém případě používá raději termín "psychologická či psychosociální indikace k císařskému řezu”