Gynekologická sexuologie Mgr. Štěpánka Vybíralová Gynekologická sexuologie -součástí oboru ženského lékařství -ženy řeší svoje sexuální problémy nejčastěji právě u gynekologa -lékaře, který se zabývá jejich pohlavními orgány a reprodukcí, logicky považují za odborníka, který se orientuje v problematice sexuálního života -adekvátní anatomické poměry, fyziologické funkce ženského genitálu a saturace estrogeny jsou základní předpoklady ke spokojenému sexuálnímu životu -téměř všechna gynekologická onemocnění (záněty, tumory, inkontinence, stavy po operacích, poruchy plodnosti a ostatní) se dotýkají sexuální oblasti -užívání hormonálních přípravků (antikoncepce, substituční terapie, antiandrogeny a jiné) zásadně ovlivňují pohlavní život žen -reprodukce, těhotenství a laktace se úzce dotýkají jejich sexuality -součástí gynekologického vyšetření by měla být, alespoň v základním rozsahu, sexuální anamnéza Gynekologická sexuologie -nejdůležitější oblast gynekologické sexuologie představují ženské sexuální dysfunkce -jejich prevalence se pohybuje mezi 20 a 50 % a je závislá na věku a řadě psychosomatických a sociálních aspektů -téměř každá žena se v životě setká s nějakým sexuálním problémem nebo ho řeší u svého partnera -nejčastější potíže : snížené sexuální touhy nebo averze, nedostatečné, ale i permanentní pohlavní vzrušení, lubrikace, dysfunkčního orgasmu,vaginismu či bolesti nebo krvácení při koitu -pacientky konzultují také partnerský nesoulad, přístup k mužským sexuálním dysfunkcím (poruchám erekce, předčasné ejakulaci) a další potíže, které se dotýkají jejich intimního života -někdy přemýšlí o své sexuální orientaci a identifikaci, jsou oběťmi sexuálního násilí či zneužívání Lékařská sexuologie v ČR -v ČR vychází ze tří zdrojů - psychiatrie, gynekologie a urologie -zabývá se sexualitou v obecném širokém (hlavně psychiatricko-psychologickém) pojetí, počítá s tím, že základní sexuální problémy se řeší ve výchozích oborech, ze kterých tito specialisté vzešli -pojetí lékařské sexuologie nepředpokládá, že by měl sexuolog –⁠ primárně psychiatr nebo urolog – řešit problematiku ženských sexuálních dysfunkcí, zvláště v jejich gynekologických konsekvencích -tyto potíže by měl v základní rovině řešit gynekolog a pouze komplikované nebo časově náročné případy by měl předat gynekologovi se sexuologickou erudicí -analogické postupy existují i v jiných subspecializacích, například v gynekologické sonografii, endokrinologii, urogynekologii, onkogynekologii a ostatních Ženské sexuální dysfunkce -skupina potíží charakterizovaná porušenou schopností přijímat nebo prožívat sexuální uspokojení -jedná se o multikauzální a multidimenzionální problémy, jejichž etiologie je kombinací organických, psychogenních a interpersonálních příčin -světová zdravotnická organizace (WHO) definuje sexuální dysfunkce jako stavy, při nichž se jedinec nemůže podílet na svém sexuálním životě podle vlastních představ -pro klinickou praxi je vhodné dělit sexuální potíže podle jejich symptomatologie Nedostatečná sexuální touha -charakterizována absencí nebo trvalým poklesem pocitů sexuálního zájmu, myšlenek a fantazie a/nebo se jedná o snížení či ztrátu chuti přijímat sexuální aktivitu -pozvolné snížení pohlavní touhy při delším soužití se stálým partnerem nepovažujeme za poruchu -pokles sexuálního zájmu je obvykle selektivní (na jednoho partnera) nebo období (laktace, postmenopauza) -častou příčinou nízké apetence bývají partnerské neshody -po vyloučení této příčiny hledáme původ problému v rovině somatické nebo psychogenní -potíže dělíme na primární či sekundární, selektivní, generalizované a kombinované Nedostatečná sexuální touha Primární příčiny nízkého zájmu o sex a) narušení přirozeného sexuálního vývoje dětství a dospívání (puritánská výchova, předčasná erotizace, pohlavní zneužívání, znásilnění, nevhodné náboženské a ideologické vlivy) b) neujasněná sexuální orientace (homosexualita) či identifikace (transsexualita) c) poruchy osobnosti, negativní vztah k vlastnímu tělu, autismus, Aspergerův syndrom, duševní onemocnění v dětství d) poruchy somatosexuální diferenciace a vývojové vady (Turnerův syndrom, ženský pseudohermafroditismus, dysgeneze gonád, syndrom testikulární feminizace, Mayerův–Rokitanského–Küsterův–Hauserův syndrom) e) endokrinopatie (primární hypogonadismus, adrenogenitální syndrom, dystrophia adiposogenitalis, tyreopatie) Sekundární příčiny a) psychogenní problémy (deprese, psychózy, mentální anorexie, poruchy intelektu, narušení tělesného schématu a pocitu vlastní atraktivity) b) somatické onemocnění (chronická interní onemocnění, posttraumatické stavy, pooperační komplikace, snížená mobilita) c) endokrinopatie (hypoestrogenní stavy, hyperprolaktinémie, tyreopatie, diabetes mellitus), d) vliv farmakoterapie (hormonální antikoncepce, antiestrogenní nebo antiandrogenní léčba, antidepresiva a ostatní) e) vliv gynekologických onemocnění (onkologické choroby, endometrióza, močová inkontinence, recidivující kolpitis, pelipatie a ostatní) f) stavy po gynekologických operacích a výkonech na mléčné žláze (striktury, píštěle, jizvy, po urogynekologických operacích, chemoterapie,) Selektivní poruchy -vázány obvykle na partnera (konflikty, averze, mužské sexuální poruchy –⁠ erektilní dysfunkce, předčasná ejakulace) -nebo období (premenstruační syndrom, léčba sterility a jiných chronických problémů, peri -⁠ a postmenopauza) Generalizované poruchy - týkají se všech situací, stavů, období i partnerů Nízká sexuální touha -vyskytuje se samostatně nebo se sdružuje s problémy vzrušení a orgasmu -kombinaci sexuálního nezájmu a vzrušení nazýváme frigidita Nadměrná sexuální touha -je uváděna pouze v klasifikaci MKN-10 -v novějších kategorizacích se nepopisuje, neboť je považována za variantu sexuálního chování -nezdrženlivou potřebu sexu řadíme mezi kompulzivně-impulzivní poruchy chování a osobnosti Sexuální averze -je zařazena mezi nesexuální úzkostné poruchy -klasifikace ICSM a MKN-10 ji definují jako nepřekonatelný odpor k sexu -většinou je způsobena interpersonálními aspekty či negativní sexuální zkušeností v anamnéze Poruchy sexuálního vzrušení Poruchy sexuálního vzrušení -neadekvátní prožívání sexuální slasti, zejména o selhání genitální odpovědi (lubrikace) Problémy pohlavního vzrušení dělíme do čtyř kategorií: -subjektivní (psychogenní) porucha sexuálního vzrušení -genitální porucha sexuálního vzrušení (neadekvátní lubrikace) -kombinovaná porucha sexuálního vzrušení -permanentní sexuální vzrušení Nedostatečná lubrikace -gynekologové řeší nejčastěji nedostatečnou lubrikaci, prevalence se udává mezi 3 a 43 % -lubrikační tekutina je ultrafiltrát krevní plazmy -do pochvy proniká transudací z perivaginálních cévních pletení a difuzně zvlhčuje pochvu po celé její délce -u fertilních žen nastupuje obvykle za 10–30 sekund od počátku účinné sexuální stimulace -závisí na saturaci organismu estrogeny a stavu vaginálního prostředí Poruchy lubrikace a) psychosexuální příčiny: snížená sexuální touha, úzkostné stavy, sexuální averze, deprese, psychotické a ostatními psychiatrické choroby, porušená body image, posttraumatická stresová reakce, následkem zneužívání či znásilnění b) nedostatečná saturace estrogeny: primární hypogonadismus, hormonální stav v peri -⁠ a postmenopauze i době laktace c) hormonální a ostatní medikace: antikoncepce (gestagenní, kombinovaná hormonální antikoncepcí s velmi nízkou dávkou estrogenů), antiestrogenní terapie, psychofarmaka d) vulvovaginální infekce: herpetická infekce, vulvovaginitidy různé etiologie Poruchy lubrikace e) vulvální vestibulární syndromem f) neurologické poruchy: roztroušená skleróza, parézy a plegie končetin, onemocněním CNS, míchy a periferních nervů g) endokrinologicko-metabolické příčiny: aplikace vysokých dávek androgenů nebo jejich zvýšenou endogenní produkcí, onemocnění diabetes mellitus h) iatrogenní příčiny: pooperačními změny (jizvy, keloidy), postradiační komplikacemi, stavy po urogynekologických operacích i) párový nesoulad: intra -⁠ a interpersonálními problémy, sexuální averzí Permanentní porucha sexuálního vzrušení -poprvé popsána v roce 2001 -charakterizována pěti kritérii: -mimovolní genitální vzrušení, které přetrvává hodiny, dny i měsíce -vzrušení neustoupí ani po jednom, ani více orgasmech -nesouvisí s pocity sexuální touhy -permanentní pocity vzrušení jsou pro ženu rušivé a nežádoucí -pocity jsou zdrojem nepohody Etiologie perm. por. sex. vzrušení Předpokládaná etiologie zahrnuje -řadu endokrinních (hormonálně aktivní tumor ovarií) -psychogenních (depresivní a úzkostné stavy, obsesivně-kompulzivní syndrom) -farmakologických (léčba antidepresivy) -čistě sexuálních (excesivní masturbace, sexuální abúzus) -neurologických (tumor mozku, epilepsie, neuralgie pudendálních nervů) -iatrogenních (stavy po elektorkardioverzi při terapii poruch srdečního rytmu) -vaskulárních (pánevní kongesce, varikozita, arteriovenózní malformace) -i dietologických příčin (nadměrná konzumace přírodních estrogenních sójových produktů) Poruchy dosahování orgasmu, dysfunkční orgasmus Poruchy dosahování orgasmu, dysfunkční orgasmus -orgasmus je variabilní, přechodný pocit intenzivní rozkoše provázený změněným stavem vědomí -obvykle je doprovázen mimovolnými rytmickými kontrakcemi pánevních a perivaginálních svalů či děložními, případně análními kontrakcemi, zvýšeným svalovým napětím a vazokongescí pohlavních orgánů, jež navozuje pocit pohody a spokojenosti -naprostá většina žen dosahuje vyvrcholení zevní stimulací klitorisu -moderní klasifikace nepovažují prostou anorgasmii za poruchu -za sexuální poruchu považujeme pouze dysfunkční orgasmus, při němž, navzdory vysokému stupni sexuálního vzrušení, nedojde k orgastické katarzi nebo je její intenzita výrazně slabší či je k tomu zapotřebí neadekvátně dlouhá stimulace Dysfunkční orgasmus -podmínkou k definici je existence maximálního stupně vzrušení, po němž nedojde k vyvrcholení -díky postupné ženské erotizaci se může objevit až v době kulminace pohlavní zralosti kolem 30. roku -ženy bývají zbytečně traumatizovány favorizováním vaginálního orgasmu před klitoridálním nebo mylně považují klitoridální orgasmus za „neplnohodnotný“ -anorgasmii dělíme na primární (generalizovanou), při níž žena nikdy neprožila orgasmus, a to ani při masturbaci -sekundární anorgasmie zahrnuje ženy, které ho kdysi měly, ale nyní ho dosahují jenom zřídka (získaná anorgasmie), a/nebo ženy, které ho zažívají pouze v určitých souvislostech (např. při určitém druhu stimulace) nebo mají orgasmus pouze sporadicky s některými partnery (situační anorgasmie) Etiologie ženské anorgasmie - organicko somatické -anatomické faktory (rigidní hráz u nullipar, VVV zevního genitálu) -cévní a nervové onemocnění (ICHS, diabetes mellitus) -neurologické choroby (sclerosis multiplex, Parkinsonova choroba, polyneuropatie) -endokrinní choroby (estrogenní, androgenní karence) -urogynekologické problémy (inkontinence, urgence, retence, hyperaktivní močový měchýř) -onkologická onemocnění a stavy po jejich léčbě (aktinoterapie, chemoterapie) -stavy po gynekologických operacích (zkrácení pochvy, jizvy, adheze) -posttraumatické, pozánětlivé a poporodní stavy (fisury, ragády, synechie vulvae) -patologie pánevního dna (hypotonie, descensus dělohy, prolaps poševních stěn) -chronická medikace (antidepresiva) -infekční onemocnění (herpes genitalis) -abúzus návykových látek (kanabioidy, opioidy) Etiologie ženské anorgasmie - psychogenní faktory -úzkostné stavy, deprese a ostatní psychiatrická onemocnění -odmítání vlastního těla, strach z nechtěné gravidity nebo pohlavních chorob -kulturní, náboženské a ideologické předsudky, pocity viny ze sexuálního uspokojení -stavy chronického vyčerpání, únavový syndrom, trvalá psychosociální nepohoda -posttraumatický syndrom, stavy po sexuálním zneužití, týrání a domácím násilí Etiologie ženské anorgasmie - další příčiny Faktory věku a stárnutí -postmenopauze se snižuje intenzita vyvrcholení a frekvence orgastických kontrakcí, což pokládáme za variantu sexuálního prožitku ve stáří, nikoliv za poruchu Psychogenní a psychosociální faktory -intelektové schopnosti, náboženství, výchova, osobnostní rysy, prostředí, emocionalita, úzkostné a depresivní stavy, sexuální násilí a zneužívání Interpersonální faktory: -otevřená komunikace o vlastních potřebách či zábranách snižují výskyt a zlepšují kvalitu sexu Sociálně-kulturní faktory: -v kulturách se stejným sociálně-ekonomickým statusem u obou pohlaví je méně sexuálně frustrovaných žen oproti společnostem, kde jsou ženy pokládány za nástroj pro uspokojení mužů, v zemích s vysokou religiozitou je popisován vyšší výskyt anorgastických žen Bolest při souloži Bolest při souloži Bolest = nepříjemný smyslový nebo emoční zážitek spojený s přímým nebo hrozícím poškozením tkání -bolest v oblasti genitálu komplikuje pohlavní život, znemožňuje reprodukci, působí párové problémy a emoční napětí -dyspareunie je opakovaná nebo trvalá, superficiální nebo hluboká bolest při nezdařené nebo nedokončené souloži -většina žen pociťuje na začátku soulože, alespoň někdy, pocity dyskomfortu až bolesti, zakrátko odezní a neovlivňují sexuální prožitek -rozlišujeme bolesti před koitem, během koitu (dyspareunie, vaginismus) a postkoitální bolest Diagnóza je založena na stálém nebo opakovaném výskytu (jednoho nebo více) problémů při těchto aktivitách: -vaginální penetrace, -vulvovaginální nebo pánevní bolest během soulože nebo při pokusu o poševní penetraci -strach nebo úzkost z vulvovaginální nebo pánevní bolesti při očekávání soulože, během ní nebo jako její následek, -zvýšená kontraktilita svalů pánevního dna při pokusu o vaginální penetraci. Bolest v průběhu pohlavního styku může být různé etiologie Příčiny -vyskytuje se bez zjevné příčiny -nebo jako důsledek anatomické poruchy (vaginální septum, rigidní hymen) -patologického procesu (záněty, endometrióza, tumory) -je důsledkem iatrogenního poškození (resekce pochvy, stenóza introitu, koloidní jizvy) -řada bolestí při sexu je čistě psychogenního původu (asexuální výchova, zneužívání, znásilnění a následná posttraumatická stresová reakce) Bolest při souloži -rozlišujeme podle doby vzniku, trvání, dynamiky, frekvence výskytu, intenzity a lokalizace -bolest hodnotíme v somatopsychických souvislostech -může mít akutní charakter, trvat hodiny, dny, být intermitentní nebo chronická -ženy lokalizují koitální bolest do dolního, středního nebo vnitřního genitálního segmentu -mnohdy ji popisují velmi neurčitě, jako tlak v podbřišku nebo křížové bolesti Krvácení během a po pohlavním styku Krvácení po pohlavním styku -prevalence postkoitálního krvácení bez spojitosti s menstruací pohybuje u žen ve fertilním věku od 1 do 9 % -cervikální karcinom se u těchto žen vyskytuje od 3,0 do 5,5 % -prekanceróza (CIN) se v této souvislosti objevuje v 8 až 18 % případů -projevuje se sangvinolentním fluorem až silným krvácením jasnou krví Příčiny postkoitálního krvácení -benigní útvary na hrdle děložním (cervikální polyp) -gynekologické záněty různé etiologie (cervicitis, endometritis, kolpitis) -genitální léze (herpes genitalis, syfilis, condyloma accuminatum) -benigní útvary v pochvě a jejím okolí (fisury, eroze, atrofická kolpitida, endometrióza) -poruchy menstruačního cyklu (spotting při HAK nebo IUD) -maligní onemocnění (karcinomy hrdla děložního, endometria, pochvy a vulvy) -traumatické příčiny (deflorace, poranění, postkoitální dehiscence jizvy po vaginální hysterektomii) Příčiny postkoitálního krvácení -poruchy uložení gynekologických orgánů (dekubity poševních stěn při descensu pochvy či prolapsu dělohy) -iatrogenní etiologie (postradiační změny) -krvácení v souvislosti s graviditou (deciduální polyp, abortus imminens, placenta praevia, předčasná děložní aktivita) -krvácení při dislokovaném nitroděložním tělísku -nevhodné sexuální praktiky nebo autoerotické předměty, piercing na genitálu partnerů, krvácení po análním styku (fisury, lacerace, hemoroidy)