Endometrioza
Mgr. Štěpánka Vybíralová


Definice
-chronické a zánětlivé onemocnění
-patologické uložení endometria (děložní sliznice)
-estrogen dependentní onemocnění - postihuje ženy ve fertilním věku
-etiopatogeneze neznámá
-postihuje asi 10-20% ve fertilním věku
-možnost výskytu těsně po menarche, možnost progrese v těhotenství a u 5-7% přetrvává
postmenopauzálně

Rizikové faktory
-asijský původ
-vyšší socioekonomický status
-nullipary
-familiární výskyt (až 7x pravděpodobnější výskyt)

Protektivní faktory
-kouření
-nižší socioekonomický status
-nižší BMI (nižší endogenní produkce estrogenu z tuku)
-užívá HAK
-vyšší fyzická aktivita

Klasifikace
1.dle lokalizace ložisek (peritoneální, ovariální, retroperitoneální, vnitřní (uvnitř svaloviny),
extragenitální (mimo pohlavní orgány)
2.dle míry postižení - zjištění při laparoskopii (minimální, mírná, střední, těžká)

Lokalizace endometriózy
-nejčastější lokalizace - pánevní, konkrétně na sakrouterinních vazech, poté vaječníky
-může se vyskytovat kdekoliv na těle (popsány případy výskytu i na mozku)
-endometriosis genitalis
- interna uteri et tubae = postihuje myometrium nebo vejcovody
- externa = postižení sakrouterinních vazů nebo vaječníků
    -    endometriosis extragenitalis - všechny ostatní ložiska

Peritoneální endometrioza
-nejčastější forma
-nejsme schopni ji diagnostikovat pomocí zobrazovacích metod
-většinou zjištěna při laparoskopii (nejčastěji při dg. laparoskopii pro sterilitu)
- pokud jsou zničena ložiska, je zvýšena možnost otěhotnět (pregnancy rate) a snížena bolest

Ovariální endometrióza
-nejsnazší diagnostika
-v 60-70% oboustranný nález
-v 65% spojena s hlubokou infiltrující endometriozou - operace nemusí pac. pomoc, pac. může mít
dále stejné obtíže
-jakýkoliv zásah může snížit ovariální rezervu - rozdíl u žen s reprodukčními plány (šetrnější
metody - popálení pouze povrchu ložisek s vědomím, že je možná recidiva)

Endometrioza rektosigmatu
-typicky průjmy nebo zácpy při menstruaci, mohou mít enterorhagie (kolonoskopie)
-často u žen s ovariální endometriózou
-střevo bávý přitažené k SU a ovariu
-chirurgická léčba spočívá v odstranění ložisek - dle rozsahu

Endometrioza močového měchýře
-typicky dysurické obtíže při menstruaci
-chir. řešení spočívá v resekci MM

Endometrióza v jizvě
-charakterizována periodickými bolestmi v místě uzlu někdy i periodickým krvácením při menstruaci
-může se objevit i roky po operaci (i po SC)
-primární léčbou je excize ložiska

Typy endometriozy
-tři základní typy ložisek
1.červená - časná aktivní ložiska s hemoragickým obsahem, ložisko má vzhled plamene
2.černá - ložiska modré až černé barvy
3.bílá - bílé zjizvení jen fibrotizací

Symptomatologie
-liší se dle lokalizace
-sterilita (postižení vaječníků)
-bolest - může být vázána na menstruaci, bolest při pohlavní styku (hluboká bolest), bolest při
vyprazdňování - postižení sakrouterinních vazů, rektovaginálního septa nebo myometria
-abnormální děložní krvácení, atypické krvácení z jizev, hematurie
-asymptomatický průběh až ⅓ případů
-symptomy neodpovídají rozsahu postižení

Diagnostika
-anamnéza - dotaz na typické příznaky, reprodukční plány pacientky (jiná léčba u pac. která plánuje
těhotenství)
-gynekologické vyšetření - zevní vyšetření, vyšetření v zrcadlech, vaginální palpační vyšetření vč.
sakrouterinních vazů - všímáme si bolestivosti
-při podezření na rozsah do konečníku i vyš. per rectum
-sonografické vyšetření
-MR - drahé vyš., musí být přesně definovaná otázka (co očekávám od vyšetření?)
-diagnostická laparoskopie - v případě, že je pac. symptomatologická, ale bez známek endometriózy v
zobrazovacích metodách, možný odběr materiálu na cytologii a histologii

Změna náhledu na diagnostiku
anamnéza typická pro endometriozu + nález endometriozy (fyzikální vyš., USG, MR)
= opravňuje k diagnóze endometriozy a zahájení léčby
-operační výkon není vždy nutný - snížení zátěže pro pac.

Léčba
-postup dle lokalizace ložisek, velikosti ložisek a obtíží pacientky
-léčba vedena dle hlavního problému pacientky (bolest, sterilita)
-kombinace konzervativní a chirurgické léčby
-chirurgická léčba : destrukce a odstranění ložisek, většinou laparoskopicky
-konzervativní léčba: zablokování vlivu přirozených hormonů na ložiska, využívá se k předoperačnímu
zmenšení ložisek, u rozsáhlých nálezů nebo k potlačení subjektivních obtíží
-alternativní metody: Bachovy kapky, bylinky, pánevní RHB, změna pohybového režimu, jóga,
psychoterapie

Chirurgická léčba
-preferujeme miniinvazivní přístupy - laparoskopie, roboticky asistované výkony
-rozsah je vždy individuální, zvažujeme přiměřenou radikalitu výkonu
-vysoká recidiva
-multidisciplinární výkony - chirurgie
-žena před každou operací dokonale diagnostikována, eliminuje to “překvapení” během operace

Hormonální terapie
-nevede k léčbě onemocnění
-většinou jen dočasný efekt (v průběhu podávání a krátkodobě po vysazení)
-vysoký výskyt nežádoucích účinků - přibírání na váze, padání vlasů, problémy se spánkem, návaly
apod. - vyskytuje se asi u 40% žen

Strategie léčby endometriózy - cíle
-dlouhodobý cíl - remise onemocnění
-krátkodobé cíle -  léčba sterility, potlačení bolesti, …
-prevence není známá
-radikální léčba je zatížena vysokým procentem komplikací
-vždy probíráme postup s pacientkou, vždy by měla dostat na výběr - benefity jednotlivých přístupů
- o léčbě rozhoduje pacientka
-v případě léčby sterility vždy řešíme s CAR