ÚČINKY FYZIKÁLNÍ TERAPIE Martin Brach ÚČINKY FYZIKÁLNÍ TERAPIE  Analgetický  Myorelaxační  Myostimulační  Antiedematozní  Dispersní  Trofotropní  Odkladný ANALGETICKÝ ÚČINEK BOLEST  Bolest je subjektivní nepříjemný vjem informující o možném, nebo právě probíhajícím poškození tkáně  Důležité vědět, že bolest má primárně protektivní charakter!!!  Bolest je registrována volnými nervovými zakončeními - nociceptory – vysokoprahové receptory  Slouží ji však i mechano-, chemo-. termo-receptory, pokud dosáhnou určité intenzity  Polymodální receptory – nesou více kvalit nocicepce  Bolest může být aktivována a modulována řadou procesů, např. mediátory zánětu – chemické dráždění,…  Aδ vlákny – slabě myelinizovaná, vedou ostrou, relativně dobře ohraničenou bolest  C vlákny – nemyelinizovaná, vedou pálivou, palčivou, nepřesně ohraničenou bolest  Bolest je vedena dráhami: tr.spinotalamicus, tr.spinoreticularis, (zadní provazce míšní – tr.spino-bulbo-talamo-corticalis)  Funkčním analogem zadních rohů míšních je nucleus tractus spinalis nervi trigemini (součást tzv.trigeminovaskulárního kompexu) BOLEST  Aδ a C vlákny je vedena z periferie do zadního kořene míšního (zde 1.neuron - pseudounipolární buňka spinálního ganglia, dále vede do zadního rohu míšního (v Rexedových zónách uložen 2.neuron) dále vedení cestou tr. spinoreticularis a tr.spinothalamicus do ventrobazálního komplexu a dorsálních jader talamu (3.neuron), z talamu pak do gyrus postcentralis v mozkové kůře, kde je nocicepce vyhodnocována jako bolest, dále účast i limbického systému,… BOLEST  Tr.spinothalamicus - hrubá kožní citlivost, vede „rychlou bolest“, rychle vedoucí myelinizovaná Aδ vlákna (1.n. ggl.spinale, 2.n. ncl. proprius columnae posterioris Rexedovy zóny IV + V, křížení v míšním segmentu, 3.n. ncl. ventralis posterolateralis thalami – odtud dále do kůry)  Tr.spinoreticularis - vede „pomalou bolest“ převaha nemylinizovaných C vláken, dráha končí v mediálních jádrech retikulární formace (1.n. ggl spinale, 2. neuron v zadním rohu míšním (část se kříží) – odtud do mediálních jader retikulární formace (zde na ni nasedá ARAS ascendenční aktivační systém retikulární formace)) BOLEST BOLEST BOLEST  Tlumení např. vzruchy Aα, Aβ, která vedou dotek, tlak, propriocepci,…  Descendentní inhibiční systém  anatomické struktury sestupující k zadním vrátkům, která přivírají, zapojeny do tlumení bolesti.  Dále systém reaguje na exogenně dodané opioidy – zvyšují pak hladinu serotoninu a noradrenalinu  Možná i endogenní aktivace – příznivé psychické ladění, vhodná pohybová aktivita, duševní pohoda – vede ke zvýšení endogenních opioidů – endorfiny, enkefaliny,… ROZDĚLENÍ BOLESTI  Dle doby trvání  Akutní - do 2 - 3 týdnů  Subakutní - 3 týdny - 3měsíce  Chronická - 3 měsíce a déle  Patofyziologická klasifikace dle Lindbloma  Nociceptorová  Periferní neurogenní  Centrální neurogenní  Dysautonomní  Psychogenní  Nespecifikovaná BOLEST – KONCEPTUÁLNÍ SCHÉMA TEORIE BOLESTI  Vrátková teorie bolesti  Teorie kódů  Endorfinová teorie TEORIE 1  Vrátková teorie tlumení bolesti – využívá se aplikace proudu do dermatomu, resp. do místa bolesti, optimální frekvencí kolem 100Hz (frekvence kolísá), nezbytnost frekvenční modulace proudu jako prevence adaptace nervových vláken, (DD-LP, TENS random., SF proudy s AMF 100Hz a nastaveným spectrem) TEORIE 1 TEORIE 1 TEORIE 2  Teorie kódů – bolest je z periferie do centra přenášena formou určitého kódu, v CNS pak dekódována  Empiricky zjištěna optimální frekvence kolem 143Hz vhodná pro interferenci s přicházející algickou informací  Optimální proudy tedy dle Träberta, uložení i intenzita (IPM) – ovlivnění spinálního ganglia v zadním rohu (resp. zadním kořenu) míšním TEORIE 3  Endorfinová teorie tlumení bolesti – zvýšení sekrece endogenních opiátů elektrickou stimulací C vláken  Nezbytnost neurální aplikace  IPPA  f 0,5-10Hz, TENS BURST, APL-TENS  Důležité – funguje pokud nejsou opiáty dodávány exogenně!!! TEORIE 3 OTÁZKA TLUMENÍ BOLESTI  Délka aplikace, alespoň 30min, ideál.déle při vrátkové teorii bolesti  Teorie kódů – 15min  Endorfinová teorie – 40min, nejdéle přetrvávající efekt  Nezbytná pozitivní zkušenost s analgezií, zamezit „zneužívání“….  Důležité rozklíčovat příčinu bolesti, zjistit přidružené symptomy a možnosti jejich ovlivnění, posloupnost tlumení v rámci terapie,...  Ne vždy se skrývá tlumení bolesti jen v analgetických procedurách, nutno příčinu bolesti rozklíčovat – vlídný přístup, komunikace!!!, otázkou „kdo“ může a smí s pacientem o všech aspektech bolesti hovořit  Bolest je bio-psycho-sociální problematika MYORELAXAČNÍ ÚČINEK SVALOVÝ TONUS  proměnlivé napětí ve svalu závislé na stavu CNS, související palpačně s konzistencí svalu a turgorem okolních tkání (Véle, Kineziologie, 2006)  vyšetření svalového tonu nelze objektivizovat, resp. nelze je kvantitativně měřit, vše je subjektivně hodnoceno  PALPAČNĚ vyšetřujeme symetrii svalového tonu. Lehké rozdílnosti se připouští (právě proto je svalový tonus objektivně nehodnotitelný – poruchy nemohou být pokládány za klinickou jednotku) a za fyziologické se považují jen lehké rozdíly, ty mohou být dány např. jednostrannou zátěží, chybnou kompenzací při sportu,…..  důležité si uvědomit, že celkové svalové napětí je ,,řečí“ nebo ,,zrcadlem“ CNS a promítají se do něj vlivy vnitřní (téměř všechny patologické situace, které se dějí v organismu), ale i vnější (dlouhodobá stresová zátěž). Proto je svalový tonus projevem nejen statické funkce, ale vždy i motorické.  porucha tonu = porucha postury  svalový tonus je výsledkem složitého regulačního mechanismu HYPERTONUS  strukturální etiologie - jedná se o onemocnění způsobující – spasticitu (CMP), rigiditu (m.Parkinson), myotonie  funkční etiologie - svalový tonus je řízen (a může být modulován) na 4 úrovních:  1. etáž kortiko-subkortikální – dysfunkce limbického systému, svaly nejsou spontánně bolestivé, ale citlivé na pohmat, tento typ svalového hypertonu postihuje svalové skupiny (ne jednotlivé svaly) – terapii poskytují celkové relaxace, terapie cílené na přeladění limbického systému  2. etáž spinální – sval je spontánně bolestivý, citlivý na pohmat a protažení, postižen je anatomicky definovaný sval nebo jeho část, zpravidla jeho antagonista je v inhibici  3. etáž svalově - fasciová – dysfunkce z inkoordinace svalových vláken, vznikají zde TrPs v jednotlivých svalových vláknech  4. etáž vazivově - kloubní – následně dysfunkce z inkoordinace svalových vláken SVALOVÝ HYPERTONUS STRUKTURÁLNÍ  myorelaxační účinek někdy popisován jako antispastický  princip ve střídání kontrakce agonisty (spastický sval) a antagonisty (nespastický sval) pomocí elektrického dráždění SVALOVÝ HYPERTONUS STRUKTURÁLNÍ  Spřažené impulzy dle Hufschmidta  Spřažené impulzy dle Jantscheho  Nutnost využití 2 okruhů (4 elektrod), kde jeden okruh na agonistu, druhý na antagonistu  Výsledek inhibice α-motoneuronu kontrahovaného (spastického) svalu, facilitace α-motoneuronu antagonisty  Okruh s kratším impulzem (200-500µs) na spastický sval, okruh s delším impulzem (100-300ms) na sval nespastický  INPM SVALOVÝ HYPERTONUS FUNKČNÍ  Kortiko - subkortikální  Spinální  Svalově - fasciová  Vazivově - kloubní KORTIKO-SUBKORTIKÁLNÍ ETÁŽ  Rozlada limbického systému  Sval není spont.bolestivý, ale citlivý na pohmat  Spíše globální hypertonus, postihuje typické svalové skupiny (mimické, trapéz, vzpřimovače L páteře,…)  Výrazný vliv γ-systému (více ve stoje, nejméně vleže)  Nutné přeladit limbický systém – příjemné procedury, relaxace, audiovizuální vana, masáž, procedury vodoléčby – perličková koupel,…. SPINÁLNÍ ETÁŽ  Spont. bolestivý sval a enormně citlivý na protažení, pohmat  Postihuje přesně definovaný sval, u velkých svalových skupin jeho část, velmi často je antagonista v útlumu  Lokální aplikace chladu v příslušném dermatomu  NF magnet  Facilitační techniky antagonisty – reciproční inhibice  UZ – kontinuální??? SVALOVĚ-FASCIOVÁ, VAZIVOVĚ-KLOUBNÍ ETÁŽ  Ve svalu nacházíme vlákna s vnitřní inkoordinací, vlákna jsou vyřazena z mechanismu volní relaxace  Circulus vitiosus – trvalá kontrakce - porucha trofiky - uvolnění biogenních aminů – bolest – změna aferentace – kontrakce dalších vláken,…  Typický nález tzv. TrPs, před aplikací FT vždy pečlivá palpace!!!  UES (ultraelektrostimulace) optimálně proud s frekvencí 182Hz konstantně (impuls 100µs), v IPM na počátku – energetické vyčerpání, 2-3x opakovat  DD – LP, či jiný proud s frekvenčním rozpětím 50Hz, kde IPM/INPM pro dráždivou složku, IPS/IPNS pro 100Hz složku, relaxace cca 3x delší než kontrakce  Kombinovaná terapie – simultánní aplikace UZ + elektro  UZ – mikromasáž, nutnost DC 50% a méně, dynamická aplikace, !!!na vysoký vzestup teploty!!! KOMBINOVANÁ TERAPIE  UZ+NF proudy – využíváme pro ošetření povrchových RZ (TrPs) ve svalech, nutnost nastavení správné intenzity, tedy v místě TrPs IPM, mimo TrPs INPS/IPS  UZ (ERA 1cm2) 3MHz – povrchové TrPs (využíváme i účinku UZ DC kolem 50%, nikdy DC 100% - hypertonus by nezvládl odvod tepla, zhoršíme)  NF proud – TENS – např. 100µs, konst. f100Hz (nezbytně bez FM, využíváme právě adaptace)  !!!Semistatická – dynamická aplikace, režim CV!!! KOMBINOVANÁ TERAPIE  UZ+SF proudy – využíváme pro ošetření hlubokých RZ (TrPs) ve svalech, nutnost nastavení správné intenzity, tedy v místě TrPs IPM, mimo TrPs INPS/IPS  UZ (ERA 1cm2) 1MHz – hluboké TrPs (využíváme i účinku UZ DC kolem 50%, nikdy DC 100% - hypertonus by nezvládl odvod tepla, zhoršíme)  SF proud bipolární. AMF100Hz, !!!sp.0Hz!!! (nezbytně bez FM, využíváme právě adaptace)  !!!Semistatická – dynamická aplikace, režim CV!!! ANTIEDEMATOZNÍ ÚČINEK  Pro snížení otoku je třeba precizní znalosti příčiny otoku, v případě traumatu zvážení rizik a komplikací (trombóza), dále znalost fáze hojení případného traumatu  Léčba otoku měkkých tkání - UZ, DET, pulzní NFmag.  DD - CP – aktivace mikrosvalové pumpy  (Vakuum - kompresní terapie s akcentací hodnot přetlaku v případě končetin – může, ale není za tímto účelem primárně určena) TROFOTROPNÍ ÚČINEK  Cílem je zlepšit prokrvení v dané oblasti  Nutno si uvědomit, zda se jedná o poruchu vlivem nedostatku přítoku arteriální krve, nebo nedostatečný odtok krve venózní  Možnost i zvýšení lokální teploty, ale je třeba uvědomění jistých rizik a vždy situaci řešit individuálně  Terapie – DD-CP – aktivace mikrosvalové pumpy, klidová galvanizace, vakuum-kompresní terapie, dodání energie - laser DISPERSNÍ ÚČINEK  Mechanismus účinku se opírá o změnu rheologických vlastností tkání, které v klidu nabývají polotuhé konzistence, pohybem a vibracemi však opět ztekucují  U člověka vázáno na koncentraci kyseliny hyaluronové  Mikromasáž – UZ pulzní  Mikromasáž a lokální zvýšení teploty – UZ kontinuální  Lokální zvýšení teploty – diatermie  Sympatikolytické procedury v gangliotropní aplikaci (UZ, NF, SF)  Disperzní účinek se podílí na myorelaxaci, trofotropním a antiedematózním účinku ZÁVĚR ÚČINKŮ PROUDŮ  Klíčem k úspěšné aplikaci kontaktní elektroterapie jsou: frekvence a typ proudu, subj.intenzita, uložení elektrod  Frekvence – vypočítám délku periody, perioda obsahuje impulz + pauzu, nebo je celá vyplněna pouze impulzem bez pauzy (viz. DD – DF, MF)  Analgezie – dle teorií bolesti – vrátková teorie – f kolem 100Hz, nejlépe nějak modulovaná (prevence adaptace), IPS/INPS, elektrody do místa bolesti  Analgezie – dle teorií bolesti – teorie kódů, f dle Träberta 143Hz, IPM, elektrody dle uložení EL1 - EL4  Analgezie – dle teorií bolesti – endorfinová teorie, f 1-10Hz, IPPA, nezbytnost neurální aplikace hrotovou elektrodou  Motorické dráždění – f 30-60Hz, INPM, elektrody longitudinálně na sval. (při f nad 100Hz, plný tetanus – energeticky výrazně náročný, proto f 182Hz – myorelax.)  Antiedematozní účinek – aktivace svalové mikropumpy, pravidelné střídání f 50 a 100Hz v krátkých a rychlých intervalech, pro f 50Hz IPM, pro f 100Hz IPS/INPS, elektrody zpravidla transregionálně na otok  Myorelaxační účinek – f 182Hz konstantně, IPM, elektrody longitudinálně na sval, případně využití FM 50-100Hz, DD-LP, IPM pro 50Hz, IPS pro 100Hz, pauza 3x delší než kontrakce  Klidová galvanizace vždy s ochrannými roztoky, u ostatních proudů znát limity intenzit a maximální doby použití, houbičky pro deskové a vakuové elektrody vždy řádně namáčené ve vodě (!!!nikoli destilovaná voda!!!), pro elektrodu – zpravidla kuličkovou/hrotovou bez návleku možné použít gel ZDROJE - Intenzivní kurz fyzikální terapie pro fyzioterapeuty - A, Mgr. Josef Urban, Olomouc - Navrátil, L. et al. Fyzikální léčebné metody pro praxi, Grada, Praha 2019, ISBN 978- 80- 271-0478-9 - Opavský, J, Bolest v ambulantní praxi: od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů, Maxdorf, Praha, 2011, ISBN 978-80-7345-247-6. - Poděbradský, J., Poděbradská, R. Fyzikální terapie - manuál a algoritmy, Grada, Praha, 2009, ISBN 978-80-247-2899-5 - Véle, F, Kineziologie: Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy, TRITON, Praha, 2006, ISBN 80-7254-837-9. - Zeman, M. Základy fyzikální terapie, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, 2013, ISBN 978-80-7394-403-2. - Další internetové odkazy: - https://www.wikiskripta.eu/w/Medulla_spinalis - https://www.wikiskripta.eu/w/Sensitivn%C3%AD_dr%C3%A1hy_CNS - https://cs.wikipedia.org/wiki/Spin%C3%A1ln%C3%AD_ganglion DĚKUJI ZA POZORNOST