1 Léčiva v terapii GIT PharmDr. Alice Sychrová, Ph.D. Phyto Consulting: www.phytoconsulting.cz 2 Léčiva v terapii GIT Gastrointestinální trakt (GIT) = trávicí trubice + přidružené orgány (játra, žlučník, pankreas) Léčiva ovlivňují především: • dutinu ústní • sekreci trávicích šťáv • motilitu GIT • nauzeu a zvracení • stolici – zácpu a průjem • zánětlivá onemocnění GIT • funkci jater, žlučových cest a pankreatu 3 Léčiva v terapii GIT ovlivňující: 1. dutinu ústní • antiseptika a lokální léčiva • léčiva aftů, stomatitid, kandidózy • lokální anestetika 2. žaludek a duodenum • antacida • léčiva snižující sekreci HCl • gastroprotektiva 3. motilitu GIT • prokinetika • spasmolytika 4. zvracení • antiemetika 5. stolici • laxativa • antidiaroika 6. zánětlivá a další onemocnění střeva • léčiva idiopatických střevních zánětů 7. játra, žlučové cesty a pankreas • hepatobiliární léčiva • pankreatické enzymy 4 LÉČIVA DUTINY ÚSTNÍ Cíl léčby: lokálně ovlivnit bolest, zánět, infekci nebo tvorbu slin Skupina Příklady Hlavní použití Lokální antiseptika chlorhexidin, benzydamin zánět dutiny ústní, gingivitida Lokální anestetika lidokain bolestivé léze, krátkodobé znecitlivění Antimykotika nystatin, mikonazol kandidóza dutiny ústní Léčiva aftů a stomatitid ochranné gely, lokální protizánětlivé látky afty, stomatitidy Léčiva ovlivňující tvorbu slin umělé sliny, pilokarpin xerostomie 5 Lečiva snižující sekreci HCl H₂-antihistaminika → blokují H₂ receptory pro histamin na parietálních buňkách → ↓ sekrece HCl • famotidin, ranitidin – již se nepoužívá Inhibitory protonové pumpy (PPI) → blokují H⁺/K⁺-ATPázu → blokují poslední krok sekrece H⁺ • omeprazol , pantoprazol ,esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol Indikace: • gastroezofageální refluxní nemoc • vředová choroba gastroduodena • eradikační léčba Helicobacter pylori jako součást kombinace • prevence gastroduodenálních vředů u rizikových pacientů Pozor na interakce PPI: → zvýšení pH může ovlivnit vstřebávání některých léčiv 6 Antacida = léčiva, která neutralizují již vytvořenou HCl → nesnižují její tvorbu MÚ: HCl + antacidum → sůl + voda ± CO₂ → ↓ koncentrace H⁺ → ↑ pH žaludku • rychlá, ale většinou krátkodobá úleva • možné lékové interakce → změna pH a vazba některých léčiv • kombinace Mg + Al může vyvažovat účinky na stolici Účinná látka Typický účinek hydrogenuhličitan sodný (NaHCO₃) rychlý účinek, vzniká CO₂ uhličitan vápenatý (CaCO₃) může způsobit zácpu hydroxid hořečnatý [Mg(OH)₂] může způsobit průjem hydroxid hlinitý [Al(OH)₃] může způsobit zácpu 7 Prokinetika X Spasmolytika PROKINETIKA SPASMOLYTIKA ↑ motilita GIT ↓ křečovitá kontrakce GIT podporují posun obsahu uvolňují hladkou svalovinu Metoklopramid (Degan) Butylskopolamin (Buscopan) Domperidon (Motilium) Drotaverin (No-Spa), mebeverin (Duspatalin Retard), pitofenon poruchy motility, gastroparéza, nauzea a zvracení křečovité bolesti, koliky Pozor: • metoklopramid → extrapyramidové reakce (blokáda D₂ receptorů v CNS) • butylskopolamin → anticholinergní účinky → sucho v ústech, tachykardie, retence moči (blokáda muskarinových receptorů) 8 Spasmoanalgetika Přípravek Účinné látky Co přináší kombinace Algifen Neo metamizol + pitofenon analgetický + spasmolytický účinek Analgin i.v. Algifen tbl. metamizol + pitofenon + fenpiverin analgetický + myotropní + antimuskarinový spasmolytický účinek • metamizol → analgetický účinek • pitofenon → přímé uvolnění hladké svaloviny • fenpiverin → antimuskarinový spasmolytický účinek 9 Antiemetika = léčiva k prevenci a léčbě nauzey a zvracení Různé podněty → různé mechanismy → různé skupiny antiemetik Zdroj podnětu Receptory / mechanismus Léčiva Chemická stimulace D₂ haloperidol 5-HT₃ ondansetron, granisetron NK₁ aprepitant Vestibulární systém – kinetóza H₁, M₁ moxastin (Kinedryl), dimenhydrinát (Travel-Gum) GIT porucha motility / podráždění metoklopramid (Degan) CNS – anticipační nauzea, úzkost komplexní alprazolam (Neurol), bromazepam (Lexaurin) Více mechanismů – např. chemoterapie kombinace mechanismů dexamethason 10 „Ondansetron používáme hodně v pediatrii i při střevních virózách, když dítě bleje v autě, při úžehu a zvracení z příčin, kdy víme, proč dítě zvrací.“ Ondasetron při kinetóze Ondansetron → serotonin 5-HT3 → zvracení z různých chemických/GIT podnětů Kinetóza → vestibulární systém → H1 + M1 → antihistaminika 11 Laxativa = léčiva k symptomatické léčbě zácpy → podporují vyprazdňování střev 1. OBJEMOVÁ A ZMĚKČUJÍCÍ MÚ: zvyšují objem stolice → stimulují peristaltiku, změkčují stolici a usnadňují její průchod • Vláknina, psyllium → nutný dostatečný příjem tekutin! 2. OSMOTICKÁ MÚ: zadržují vodu ve střevě → ředí a zvětšují objem střevního obsahu Nevstřebatelné ionty • MgSO₄, minerální vody s vyšším obsahem MgSO₄ – Šaratica, Zaječická hořká Nevstřebatelné cukry • Laktulóza, sorbitol (Yal) Makrogol • např. Fortrans – především k vyprázdnění střeva před vyšetřením/výkonem Glycerol – čípky → lokálně podporuje vyprazdňování, účinek rychlý 12 Kontaktní (stimulační) laxativa MÚ: stimulují střevní stěnu a nervová zakončení → ↑ peristaltika + ↓ zpětné vstřebávání vody Rostlinné • senna – např. čaj Syntetické • bisakodyl (Dulcolax), pikosulfát sodný (Guttalax) Nástup účinku: • p.r. → cca 15–60 min, p.o. → cca 6–12 h (závisí na léčivu a lékové formě) OPIOIDY → ZÁCPA Opioidy ↓ motilitu GIT + ↑ absorpci vody → zácpa → možnosti: laktulóza, kontaktní laxativa • u opioidní zácpy také periferní antagonisté μ-receptorů, např. naloxegol 13 Antidiarhoika = léčiva používaná k léčbě průjmu Skupina Příklady Princip / poznámka Adsorbencia aktivní uhlí – Carbo medicinalis adsorbuje některé toxiny a látky ve střevě diosmektit – Smecta adsorpce + ochranný účinek na střevní sliznici Antisekreční racekadotril – Reasec ↓ sekrece vody a elektrolytů do střeva „Střevní dezinficiens“ kloroxin – Endiaron skutečný klinický přínos u běžných průjmů je sporný nifuroxazid – Ercefuryl lokální střevní antibakteriální účinek; ne systémové ATB Antimotilika loperamid – Imodium periferní μ-opioidní účinek → ↓ motilita + ↓ sekrece tinktura opia, kodein opioidní účinek; dnes omezené použití Antibiotika vankomycin p.o., fidaxomicin specifická léčba vybraných infekcí, např. C. difficile 14 Antidiarhoika ZÁKLAD LÉČBY: → rehydratace + elektrolyty POZOR: • krev ve stolici / vysoká horečka / podezření na invazivní infekci → loperamid NE • ANTIDIAROIKUM = tlumí průjem, ale nemusí řešit jeho příčinu Transplantace fekální mikrobioty Těžká nebo recidivující infekce C. difficile → antibiotická léčba → při opakovaných recidivách FMT FMT – podání fekální mikrobioty: kolonoskopicky • horní GIT (sonda/endoskopie) • rektálně • perorálně ve formě kapslí 15 Protizánětlivá léčiva GIT Crohnova choroba Ulcerózní kolitida může postihnout celý GIT pouze tlusté střevo + konečník zánět ložiskový zánět souvislý postihuje celou stěnu střeva hlavně sliznici bolesti břicha, průjem, hubnutí krvavý průjem, nucení na stolici stenózy, píštěle ulcerace, krvácení Cíl léčby: potlačit zánět → navodit a udržet remisi 16 Protizánětlivá léčiva GIT Cíl léčby: potlačit zánět → navodit a udržet remisi Skupina Příklady Úloha v léčbě Kortikoidy prednison, budesonid rychlé potlačení aktivního zánětu → indukce remise Aminosalicyláty mesalazin – Salofalk, Pentasa, Asacol (p.o. X p.r.) protizánětlivý účinek ve střevní sliznici Imunosupresiva azathioprin, 6-merkaptopurin, methotrexát ovlivnění imunitní odpovědi → udržovací léčba / steroid- sparing Biologická a cílená léčba např. infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab, JAK inhibitory cílené potlačení specifických mechanismů zánětu 17 Antihemoroidalia = léčiva k symptomatické konzervativní léčbě hemoroidů (masti, krémy, čípky) Účinek Účinná látka Obchodní název Co řeší Lokální anestetikum lidokain Faktu bolest, pálení, svědění cinchokain Procto-Glyvenol bolest, svědění Lokálně působící / hemostyptický polikresulen Faktu krvácení, změny sliznice Ovlivnění cévní stěny dobesilát vápenatý Dobexil H ↑ odolnost kapilár, ↓ jejich permeabilita Kombinace tribenosid + lidokain Procto-Glyvenol hemoroidy + bolest/svědění 18 Pankreatické enzymy = substituce při exokrinní insuficienci pankreatu Obsahují: • lipázy → trávení tuků • amylázy → trávení sacharidů • proteázy → trávení bílkovin Indikace: • chronická pankreatitida • cystická fibróza • karcinom nebo obstrukce pankreatu • po pankreatektomii Z PRAXE: → užívat během jídla, aby se enzymy dostaly do kontaktu s potravou → při nedostatečné dávce přetrvává mastná stolice, průjem, hubnutí 19 Pankreatické enzymy Orlistat → inhibuje žaludeční a pankreatické lipázy → tuky se méně štěpí a méně vstřebávají → část tuku odchází stolicí Použití: léčba nadváhy/obezity v kombinaci s dietou. Typický NÚ: → mastná, objemná stolice, urgence, únik stolice → čím více tuku pacient sní, tím horší mohou být obtíže. 20 Cholagoga = léčiva podporující tvorbu nebo odtok žluči Skupina / účinek Příklady Poznámka Rostlinná choleretika fenykl, boldovník, máta tradičně podporují tvorbu/sekreci žluči Choleretika fenipentol – Febichol podporuje tvorbu žluči Cholagoga / spasmolytický účinek na žlučové cesty hymekromon – Isochol podporuje odtok žluči POZOR: cholagoga nejsou léčba žlučníkového kamene. Při obstrukci žlučových cest může být stimulace toku žluči naopak nevhodná. 21 Hepatobiliární léčiva = léčiva ovlivňující játra, žlučník a žlučové cesty Žlučové kyseliny • kyselina ursodeoxycholová – Ursosan • zlepšuje tok žluči a mění složení žlučových kyselin • využití především u některých cholestatických onemocnění jater • může se využít také u vybraných cholesterolových žlučových kamenů Hepatoprotektivní / podpůrná léčiva • silymarin – ostropestřec • různé přípravky s fosfolipidy, esenciálními fosfolipidy apod. • důkazy o klinickém významu jednotlivých přípravků se výrazně liší • silymarin ≠ jaterní detox po alkoholu.