1 Léčiva používaná k terapii nemocí respiračního traktu PharmDr. Alice Sychrová, Ph.D. Phyto Consulting: www.phytoconsulting.cz 2 Dýchací cesty (DC) a kašel • Dýchací cesty jsou pokryty hlenem → zachytává nečistoty a mikroorganismy. • Řasinkové buňky posouvají hlen směrem k hltanu, kde může být odstraněn. • Kašel je ochranný reflex → odstraňuje hlen a cizorodé částice z DC. Vlhký kašel (produktivní) • dochází k tvorbě a vykašlávání hlenu • cílem léčby je usnadnit odchod hlenu • používáme expektorancia Suchý kašel (neproduktivní) • bez vykašlávání hlenu • dráždí DC a může být vyčerpávající • používáme antitusika, která kašel tlumí Expektorancia a antitusika se běžně nepodávají současně – jedno podporuje odstraňování hlenu, druhé tlumí kašlací reflex. 3 Antitusika Léčiva tlumící kašlací reflex → používáme především u suchého, dráždivého a vyčerpávajícího kašle → nejsou vhodná pro běžný vlhký kašel s vykašláváním hlenu Centrální antitusika – kodeinového typu • působí v centrálním nervovém systému, tlumí centrum kašle • kodein (Codein®, Korylan®) - agonista μ-opioidních receptorů • dextrometorfan (Stopex®, Robitussin®…) Rizika: ospalost • zácpa • při vyšších dávkách útlum dýchání • u kodeinu riziko vzniku závislosti kombinace s alkoholem a dalšími léčivy tlumícími centrální nervový systém může zesílit útlum 4 Antitusika Nekodeinová antitusika • účinkují především periferně v DC, některá mají i centrální účinek • netlumí dýchání stejným způsobem jako opioidní antitusika • butamirát (Sinecod®, Tussin®), dropropizin (Ditustat®), levodropropizin (Levopront®) NÚ: většinou dobře snášena, může se objevit ospalost Další možnosti zmírnění dráždivého kašle • pastilky a sirupy – zvlhčení podrážděné sliznice • u některých pacientů antihistaminika – využití především při alergické složce na kašel při léčbě ACE inhibitory (-pril): → typicky suchý, dráždivý a přetrvávající kašel → po vyloučení jiné příčiny je vhodné léčbu změnit 5 Expektorancia Léčiva usnadňující vykašlávání Indikace: • vlhký (produktivní) kašel • cystická fibróza? • bronchiektázie Mechanismus účinku: • ↑ bronchiální sekrece a ředění hlenu • ↓ viskozity hlenu → snazší vykašlávání • podpora odstraňování hlenu z dýchacích cest • některá léčiva také stimulují pohyb řasinek • některá mají bronchodilatační nebo antioxidační účinek U cystické fibrózy jsou klasická volně prodejná expektorancia neúčinná (používají se lékařem předepsaná inhalační mukolytika- např. dornáza alfa nebo hypertonická solanka). 6 Expektorancia Mukolytika Mechanismus účinku: Snižují viskozitu hlenu → hlen je řidší a snadněji se vykašlává • acetylcystein (ACC®, Fluimucil®, Mucobene®, Solmucol®) → rozrušuje disulfidické můstky v hlenu, zároveň antioxidační účinek → také antidotum při předávkování paracetamolem (ve vysokých dávkách). • ambroxol (Mucosolvan®, Ambrosan®, Ambroxol®) → mukolytický a sekretomotorický účinek, stimuluje pohyb řasinek • bromhexin (Bromhexin®) • erdostein (Erdomed®) • karbocystein (Pectodrill®) 7 Expektorancia Sekretomotorika / sekretolytika • sekretomotorika → ↑ aktivita řasinek → lepší posun hlenu • sekretolytika → ↑ sekrece řidšího bronchiálního hlenu Zástupci: • některé látky mohou mít oba účinky • přírodní látky: břečťan (saponiny), jitrocel Podání: p.o., inhalace/nebulizace, u některých léčiv i i.v. NÚ: především gastrointestinální obtíže Dostatečný příjem tekutin podporuje účinek léčby. 8 MUKOLYTIKA U MALÝCH DĚTÍ: POZOR NA VĚK DO 2 LET MUKOLYTIKA / MUKOAKTIVNÍ LÁTKY NEPODÁVAT RUTINNĚ → riziko paradoxní hypersekrece hlenu → zkapalnění hlenu může zvýšit jeho objem → malé dítě nemusí být schopné sekret účinně vykašlat → riziko bronchiální obstrukce Česká pediatrická společnost: u dětí < 2 roky převažují rizika mukoaktivní léčby nad možným přínosem. OD 2 LET → Použití není automatické – záleží na konkrétní účinné látce, přípravku, věku a klinické situaci. PAMATUJ: U malého dítěte nestačí hlen „naředit“. Dítě ho musí také umět odstranit. 9 ESENCIÁLNÍ OLEJE PRO DĚTI V TERAPII KAŠLE „Přírodní“ ≠ automaticky bezpečné Riziko u dětí Příklady silic / terpenických derivátů Neurologická toxicita, křeče kafr, cineol/eukalyptol, mentol a další terpenické deriváty Laryngospasmus zejména eukalyptus/cineol, další silice Bronchokonstrikce / podráždění dýchacích cest např. mentol a další silice Toxicita při požití koncentrované esenciální oleje obecně 10 Antihistaminika Léčiva blokující účinky histaminu H1 antihistaminika MÚ: blokují H1-histaminové receptory → tlumí účinky histaminu při alergických reakcích Indikace: • alergická rýma a další alergické reakce, alergické projevy v dýchacích cestách • kopřivka, vyrážka, svědění • nevolnost a zvracení, zejména kinetózy H1 antihistaminika 1. generace • bisulepin (Dithiaden®) • moxastin (Kinedryl®) • dimetinden (Fenistil®) → snadno pronikají do centrálního nervového systému → výraznější sedace a ospalost Pozor na řízení vozidel a práci vyžadující pozornost! → mohou také způsobovat suchost v ústech a další anticholinergní účinky 11 Antihistaminika H1 antihistaminika 2. generace • cetirizin (Zyrtec®) • levocetirizin (Cezera®) • loratadin (Claritine®) • desloratadin (Aerius®) • bilastin (Xados®) → menší průnik do centrálního nervového systému → sedace je méně výrazná, ale u některých pacientů se může objevit H2 antihistaminika → blokují H2-histaminové receptory → snižují sekreci kyseliny chlorovodíkové v žaludku 12 FENISTIL + KALCIUM „NA KAŠEL“ Fenistil – dimetinden • Antihistamin. 1. generace → blokáda H₁ r. • Virový kašel vzniká drážděním receptorů dýchacích cest zánětem, sekretem a hlenem, histamin není hlavním mechanismem. • blokáda H₁ r. neřeší mechanismus kašle • sedativní účinek může dítě utlumit, nikoli léčit kašel → racionální pouze při odpovídající alergické ind. Kalcium • nemá přímý antitusický, mukolytický ani protizánětlivý účinek na běžný infekční kašel • neodstraňuje příčinu infekce • neblokuje kašlací reflex • neředí hlen • nedokáže „zastavit“ zánět dýchacích cest → bez hypokalcemie nebo jiné specifické indikace není důvodem k léčbě akutního kašle. 13 Léky používané u astma a CHOPN 14 Terapie Astma bronchiale Chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest → zánět a otok sliznice • hyperreaktivita průdušek • reverzibilní bronchokonstrikce Bronchodilatancia – rozšiřují průdušky, → k odstranění bronchokonstrikce a dušnosti • β₂-sympatomimetika • parasympatolytika Kortikosteroidy – základ protizánětlivé léčby • především inhalační kortikosteroidy → dlouhodobá kontrola zánětu • systémové kortikosteroidy → krátkodobě při těžké exacerbaci Další léčiva: • antileukotrieny – např. montelukast → blokují účinek leukotrienů, které podporují zánět, otok sliznice a bronchokonstrikci • antihistaminika → pouze při současném alergickém onemocnění, nejsou základní léčbou astmatu 15 Terapie CHOPN Chronická obstrukční plicní nemoc → dlouhodobé omezení průtoku vzduchu, které není plně reverzibilní Základ léčby: • bronchodilatancia – β₂-sympatomimetika a parasympatolytika → zejména dlouhodobě působící přípravky Další léčiva podle stavu pacienta: • inhalační kortikosteroidy – u vybraných pacientů • teofylin – dnes spíše omezené využití • roflumilast – inhibitor fosfodiesterázy IV, protizánětlivý účinek u vybraných pacientů • při exacerbaci mohou být použity systémové kortikosteroidy 16 Bronchodilatancia Léčiva vyvolávající rozšíření průdušek → relaxace hladké svaloviny bronchů → usnadnění průchodu vzduchu β₂-sympatomimetika MÚ: agonisté β₂-adrenergních receptorů → relaxace hladké svaloviny průdušek Krátkodobě působící – SABA (short acting beta2 agonists) • salbutamol, fenoterol → rychlý nástup, krátký účinek → používají se zejména k rychlé úlevě při bronchospasmu Dlouhodobě působící – LABA (long acting beta2 agonists) • formoterol, salmeterol → dlouhodobý účinek, především udržovací léčba NÚ: tachykardie, palpitace, třes, při vyšších dávkách hypokalémie 17 Bronchodilatancia Parasympatolytika MÚ: antagonisté muskarinových receptorů → blokáda účinku parasympatiku → rozšíření průdušek Krátkodobě působící – SAMA: ipratropium Dlouhodobě působící – LAMA: tiotropium NÚ: především suchost v ústech Methylxantiny MÚ: → bronchodilatační účinek především inhibicí fosfodiesteráz • teofylin – p.o. (Euphyllin CRN®), aminofylin – i.v. (Syntophyllin®) NÚ: tachykardie, nevolnost, zvracení, třes, neklid, při vyšších koncentracích riziko závažných toxických účinků 18 Glukokortikoidy Silně protizánětlivá léčiva → potlačují zánět a imunitní reakci Inhalační kortikosteroidy (ICS) • Budesonid • Beklometazon • flutikason → působí především lokálně v dýchacích cestách → dlouhodobá kontrola zánětu a prevence exacerbací při astmatu → nejsou určeny k rychlému odstranění akutního bronchospasmu NÚ: • orální kandidóza, chrapot, podráždění sliznice Po inhalaci vypláchnout ústa vodou. 19 Glukokortikoidy Systémové kortikosteroidy p.o. / i.v. • Prednison • methylprednisolon → krátkodobě při těžké exacerbaci astmatu nebo CHOPN Při dlouhodobém podávání / vysokých dávkách: • Cushingův syndrom – měsíčkovitý obličej, centrální ukládání tuku, „býčí šíje“, tenké končetiny • hyperglykémie, osteoporóza, svalová slabost, zvýšené riziko infekcí, zpomalené hojení, ztenčení kůže, strie, změny nálady, útlum vlastní tvorby kortizolu → Při dlouhodobé léčbě nelze kortikosteroidy náhle vysadit! 20 Antiseptika dutiny ústní 21 Antiseptika dutiny ústní Lokální léčiva používaná při bolestech a zánětech v dutině ústní a hltanu → antiseptický účinek • dezinfekce sliznice • zmírnění množství mikroorganismů → některá mají současně analgetický nebo protizánětlivý účinek Antiseptika: • jodovaný povidon – Jox® • benzalkonium – Septolete® • chlorhexidin – Septofort®, Hexoraletten N®, Drill® • aminotridekan – Septisan® • dichlorbenzylalkohol + amylmetakresol – Neo-Angin®, Strepsils® • hexetidin – Stopangin® Protizánětlivý a analgetický účinek: benzydamin – Tantum Verde® Podání: pastilky, kloktadla, spreje, roztoky • účinek je především lokální na sliznici dutiny ústní a hltanu