Choroby mléčné žlázy Mgr. Štěpánka Žejdlíková Fyziologie mléčné žlázy = glandula mammaria -párová laločnatá žláza, uložená v tukovém polštáři na přední ploše hrudní stěny -základ mléčné žlázy se vytváří u obou pohlaví -mléčná žláza se skládá z 15 - 20 laloků, které jsou rozděleny do řady drobných lalůčků tvořených žlázovými buňkami Fyziologie mléčné žlázy -vývody několika lalůčků se spojují do společných mlékovodů -probíhají v ose prsu a ústí na prsní bradavce 15 - 20 drobnými otvory -prsní dvorec tvořený jemnou, obvykle tmavěji pigmetovanou kůží ve které jsou hrbolky drobných mazových žláz -ve středu prsního dvorce vyčnívá prsní bradavka, základ tvoří spirálně upravená svalovina, která svým stahem napřimuje bradavku a napomáhá vypuzování mléka z mlékovodů Vrozené vývojové vady mléčné žlázy Nadpočetná mléčná žláza = polymastie -vrozená vývojová anomálie -kromě běžného páru prsů se vytvoří jedna nebo více dalších mléčných žláz -výskyt asi 1 - 5 % -objevuje se u žen i u mužů Nadpočetná mléčná žláza -výskyt nejčastěji podél tzv. mléčné lišty -nejčastějším místem výskytu je podpaží -přidatná (akcesorní) - lokalizace vázána na průběh mléčné lišty -zbloudilá (aberantní) - mimo průběh mléčné lišty Nadpočetná mléčná žláza -reaguje na hormonální změny úplně stejně jako normální prsní tkáň (např. v těhotenství, při laktaci nebo v menstručním cyklu) -mohou zde vznikat stejné patologické procesy jako na běžném prsu (záněty, fibroadenomy nebo vzácně i nádorové bujení) -léčba není nutná, pokud žláza nezpůsobuje žádné obtíže -v případě bolesti, estetických potíží nebo podezření na patologický nález lze tkáň chirurgicky odstranit Nadpočetná bradavka = polythelie -vrozená anatomická odchylka, kdy má člověk více než dvě bradavky -poměrně běžný jev (výskyt 1 až 5 %) -postihuje muže i ženy -často bývá velmi malá (zaměňována za mateřské znaménko) -může mít podobu drobného výstupku, pigmentované skvrny, v některých případech může mít i vlastní prsní dvorec či tkáň -chirurgické odstranění při obtížích či z kosmetického důvodu Hypoplazie prsu = stav, kdy dochází k neúplnému nebo nedostatečnému vyvinutí prsní žlázy a tkáně -v podobě mírné velikostní stranové asymetrie poměrně častá -jako kosmetickou závadu ji řeší plastický chirurg, když je rozdíl ve velikosti prsů velký a ženě vadí -velmi vzácně se může vyskytnout ageneze mléčné žlázy která může být provázena i deformitou hrudníku Polandův syndrom -charakterizován nevyvinutím velkého a malého prsního svalu, žeber, chyběním bradavky a prsní žlázy -přesná příčina není jasná -nedědičná vada -přibližně i ½ případů se objevují abnormality na ruce stejné strany - srůsty prstů menší ruka. -stav vyžaduje rekonstrukci hrudní stěny a hypoplastické prsní žlázy Záněty prsní žlázy Puerperální mastitida -vznik většinou krátce po porodu v souvislosti s kojením a vznikem drobných ragád bradavky -bolest, napětí, otok a zarudnutí postižené části prsu (často horkého na dotek). -horečka (nad 38 °C), zimnice, třes, únava a bolesti svalů či hlavy -bolestivé zvětšení mízních uzlin v podpaží (v axile) na straně zánětu Puerperální mastitida - příčiny Stáza (nahromadění) mléka -zniká při nedostatečném nebo nepravidelném vyprazdňování prsu či při ucpaném mlékovodu Infekce -bakterie (nejčastěji Staphylococcus aureus) pronikají do tkáně přes drobné trhlinky (ragády) na bradavkách Puerperální mastitida - léčba -v kojení je nutné pokračovat, aby se prs řádně vyprazdňoval -na snížení horečky a bolesti se používají léky jako paracetamol nebo ibuprofen -při bakteriální infekci antibiotika -šetrné masáže a chladivé či teplé obklady (chladivé na úlevu od bolesti, teplé před kojením pro uvolnění mléka) Nonpuerperální mastitida -vzácný zánět prsní tkáně, který nevzniká v souvislosti s těhotenstvím, šestinedělím ani kojením -nejčastěji mezi 20.−40. rokem -bolest, citlivost a otok prsu -zčervenání kůže, teplá kůže na dotek v místě zánětu -výtok z bradavky (může být hnisavý, nazelenalý nebo krvavý) -hmatný uzlík či zatvrdlina pod kůží -celkové příznaky - horečka, zimnice, únava a bolesti svalů (podobné chřipce) Nonpuerperální mastitida - příčiny -ektázie mlékovodů - rozšíření a ucpání mlékovodů pod prsním dvorcem, kde stagnující sekret vyvolá zánětlivou reakci -kouření - výrazně zvyšuje riziko, protože toxiny poškozují výstelku mlékovodů -infekce - bakterie pronikající do prsu trhlinkou v bradavce nebo přes piercing -přidružená onemocnění - diabetes mellitus nebo oslabený imunitní systém -anatomické abnormality - vpáčené bradavky (zadržují nečistoty) Nonpuerperální mastitida - léčba -postup závisí na závažnosti a příčině zánětu -cílená antibiotická léčba na bakteriální infekce -analgetika, antiflogistika na zmírnění bolesti a otoku -teplé a studené obklady -pokud se vytvoří absces - chirurgický zákrok (punkce nebo incize a vypuštění hnisu) Benigní nálezy Fibrocystická mastopatie -typické zduření obou prsů a bolestivost před začátkem menstruace -žláza je hrbolatá a lehce posuvná proti kůži -hrbolky jsou velké jako pecka třešně či lískový oříšek, při tlaku na prs může z bradavky vytékat sekret -další příznaky - pocit napětí a bolesti prsů, které přichází s menstruací a odezní spolu s ní -postihuje více než polovinu žen v reprodukčním věku, po období menopauzy je riziko onemocnění zanedbatelné -riziková skupina – ženy 30 – 50 let Duktektázie -rozšíření a zhrubnutí mléčných vývodů (duktů) pod bradavkou a hromadění tekutiny uvnitř nich -nejčastěji postihuje ženy ve věku 30 až 60 let -rizikové faktory - kouření, předchozí záněty prsu či hormonální změny -výtok z bradavky (hustý, lepkavý, zelený, hnědý, někdy i krvavý). -bolest a napětí, citlivost -změny na dvorci - zarudnutí, otok, citlivost nebo vtažení bradavky dovnitř Mastodynie -bolest v oblasti prsů a prsní žlázy, nebo přecitlivělost až bolestivé napětí v prsou -může být projevem závažného onemocnění, ale může se jednat "jen" o poruchy v rovnováze ženských hormonů -trpí jí až dvě třetiny žen, jen 5 až 10 % žen se s tímto svěří lékaři Mastodynie -cyklická (hormonální) mastodynie - asi 70 % případů, objevuje se pravidelně v před menstruací a s jejím příchodem obvykle odeznívá, souvisí s přirozenými hormonálními výkyvy -necyklická mastodynie - není vázaná na menstruační cyklus, může souviset s přetížením prsního svalstva, blokádou žeber či hrudní páteře, nevhodnou podprsenkou nebo s věkem a obdobím přechodu Galaktorea -tvorba a vylučování mléka mléčnou žlázou mimo období kojení laktace -bývá spojena s vymizením menstruace -příčina - nádor hypofýzy s nadměrnou produkcí hormonu prolaktinu, vzácněji vedlejší účinek léků potlačujících účinky dopaminu (antipsychotika) -různé stupně - sekrece pouze při zatlačení na prsní žlázy až samovolná sekrece Intraduktální papilom -epiteliální nádor -roste solitárně uvnitř dilatovaného mlékovodu -většinou menší než 2 mm -příznaky - patologická, často krvavá sekrece z prsní bradavky, vzácně vtažení bradavky -maligní zvrat s rizikem do 10 % -diagnostika - RTG – duktografie, cytologické vyšetření sekretu -léčba - odstranění problematického mlékovodu, u starších žen exstirpace duktů Firboadenom -nejčastější benigní nádor, obvykle u mladých žen (20–30 let) -tuhý, dobře ohraničený, opouzdřený, volně pohyblivý, dosahuje různé velikosti -nezhoubná nádorová změnu postihující koncové části vývodů v některém z lalůčku prsní žlázy -nejeví-li fibroadenom známky rychlejšího růstu, není zapotřebí žádná léčba, nález se pouze pravidelně kontroluje -v případě potřeby lze fibroadenom odstranit neširokým chirurgickým zákrokem -diagnostika - fyzikální vyšetření, RTG mamografie, UZ, biopsie Karcinom prsu Rizikové faktory - genetika -přibližně 5–10 % karcinomů prsu je podmíněno geneticky -nejčastěji pozorované mutace jsou v oblasti genu BRCA1 a BRCA2 -gen BRCA1 je lokalizován na 17. chromozomu a je spojen až s 85% celoživotním rizikem karcinomu prsu -gen BRCA2 je lokalizován na 13. chromozomu a je spojen až s 84% celoživotním rizikem karcinomu prsu -gen je přenášen oběma pohlavími, ale někteří členové rodiny přes přítomnost genu neonemocní Rizikové faktory - familiární výskyt bez průkazu genu BRCA -výskyt karcinomu prsu v osobní či rodinné anamnéze (matka, sestra, babička) -zejména v případě výskytu nádoru u žen mladších 40 let, a to bez průkazu genů BRCA Rizikové faktory - další faktory -delší expozice estrogenů (časná menarche, pozdní menopauza, první gravidita po 30. roce života, krátká laktace, nuliparita) -dietní faktory - alkohol, zvýšený příjem tuků v dětství a dospívání, váhový nárůst spojený s nedostatkem fyzické aktivity -vliv zevního prostředí - ionizující záření zvláště před 40. rokem života Protektivní faktory -těhotenství před 20. rokem věku - jedná se o těhotenství končící porodem -fyzická aktivita -kojení -příznivé působení vitaminů C, D, E Příznaky -primárně nebolestivá bulka, rezistence nebo nepravidelnost v prsu -hmatný útvar na prsu může být provázen vtažením kůže v místě nádoru -kůže prsu může mít charakter pomerančové kůry -změny tvaru a velikosti prsu, deformace bradavky, výtok z bradavky, změny barvy kůže a ulcerace v místě nádoru -průvodní příznaky karcinomu prsu jsou výrazem již pokročilého nádoru nebo jeho generalizace (rozšíření do více orgánů) -pokud se projeví některý z uvedených příznaků, měla by žena co nejdříve vyhledat praktického lékaře, ošetřujícího gynekologa nebo specialistu chirurga-mamologa Diagnostika - samovyšetření, screening -samovyšetření prsů ženou je nutné jednou za měsíc, a to po ukončení menstruace https://www.youtube.com/watch?v=cTT_5RwvJF8 -vyšetření prsů ošetřujícím lékařem nebo gynekologem při preventivní prohlídce -mamografický screening v ČR (hrazen z prostředků zdravotního pojištění), u žen ve věku od 45 let ve dvouletých intervalech, žádanka od gynekologa nebo praktického lékaře Mamografické a ultrazvukové vyšetření prsu (youtube.com) -na screeningovou mamografii má možnost odeslat ženu i chirurg z mamologické ambulance Diagnostika - anamnéza a fyz.vyš. -pečlivě odebraná osobní a rodinná anamnéza -při fyzikálním vyšetření klademe důraz na popis vlastního nálezu - velikost v cm, umístění podle kvadrantů v prsu, posuzujeme vztah a ohraničení rezistence vůči okolí a její charakter při palpaci a pohyblivost -hodnotíme kůži nad tumorem, změny barvy, palpační bolestivost, stav bradavek a sekreci z bradavky -vyšetřujeme a hodnotíme nález v obou axilárních jamkách a nadklíčkových prostorech Diagnostické metody neinvazivní -mamografie – základní radiodiagnostická vyšetřovací metoda u žen s klinickými příznaky onemocnění prsu i u asymptomatických žen, jako jediná metoda je schopna detekovat mikrokalcifikace -ultrasonografie – jde o metodu vhodně doplňující mamografii, u mladých, těhotných a kojících žen je zobrazovací metodou první volby, spolehlivá především pro diagnostiku cystického onemocnění prsu -duktografie – doplňující metoda v případě patologické sekrece z bradavky, jedná se o aplikaci kontrastní látky do dilatovaného mlékovodu a následnou mamografii Diagnostické metody neinvazivní -magnetická rezonance prsu (MR), mamoscintigrafie – provádí se pouze výběrově, jedná se o vyšetřovací metody se speciálními indikacemi – např. kontrola nálezu po neoadjuvantní chemoterapii, odlišení jizvy po operaci prsu od nádorové recidivy, dispenzarizace vysoce rizikových žen -CT - indikovaná k posouzení vztahu nádoru k okolním tkáním, především při eventuálním prorůstání do stěny hrudní -RTG plic, tomografie jater, scintigrafie kostí – vyšetřovací metody používané k vyloučení postižení vzdálených orgánů metastatickým procesem Diagnostické metody invazivní -tenkojehlová aspirační cytologie - získaný buněčný nátěr je odeslán na cytologické vyšetření, vyšetření vyžaduje zkušeného cytologa -core cut biopsie - odběr tkáně prsu speciální silnou jehlou pro histologické vyšetření, odebírá se větší množství vzorků – obvykle 12–15, výhodou biopsie je, že po celou dobu zůstává jehla na místě a při biopsii jsou za asistence vakua odsávány po jehle i tkáňové tekutiny, takže po biopsii zůstává většinou jen malý hematom, pod UTZ kontrolou, místní znecitlivění Neinvazivní karcinomy - duktální karcinom in situ, lobulární karcinom in situ -šíří místně ve tkáni prsu a nemetastázují Duktální karcinom in situ -několik histopatologických podtypů, existuje minimálně 6 klasifikací které vyhodnocují další ukazatele prognózy (rozsah nekróz a jizvení) Lobulární karcinom in situ -klinicky se neprojevuje, je zpravidla vedlejším nálezem při operacích nebo biopsiích prsu Invazivní karcinomy - duktální karcinom -nejčastějším typem zhoubného nádoru prsu -tvoří zhruba 80 % všech případů -vzniká v buňkách mlékovodů (duktů) -často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza, je tvrdý jako kámen, metastazuje do kostí, jater a plic Invazivní karcinomy - lobulární karcinom -vychází z maligní proliferace epitelu lobulů -popsáno více typů -asi 10% výskyt, nejvíce v horním zevním kvadrantu -často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria a retroperitoneálně Invazivní karcinomy - Pagetova choroba bradavky -příznaky - svědění a pálení bradavky, povrchní eroze či ulcerace -představuje přibližně asi 1 % všech karcinomů prsu -mikroskopicky přítomností tzv. Pagetových buněk - velké světlé buňky s hojnou cytoplazmou a velkým jádrem, které infiltrují epitel bradavky - buňky jsou nádorové a pocházejí z dobře diferencovaného duktálního karcinomu -nádor často léčen jako ekzém nebo infekce a diagnóza bývá opožděna -u všech nálezů Pagetovy choroby bradavky je nutno prokázat/vyloučit přítomnost a rozsah průvodního karcinomu -může se ale také jednat jen o onemocnění bradavky -pacientky je nutné pečlivě došetřit Invazivní karcinom - inflamatorní (zánětlivý) karcinom -nejmalignější typ nádoru -příznaky - zvětšení a erytémem prsu, lymfedém kůže prsu a teplejší kůží -často mylná diagnóza - infekcem, ani na mamografii nemusí být nález ložiska -mikroskopicky se jedná o variantu duktálního karcinomu nediferencovaného, který se šíří lymfatickými cévami - v čase diagnózy bývají již přítomné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách -diagnóza stanovena biopsií žlázy a kůže prsu -chirurgická léčba u tohoto typu nádoru není primárně indikovaná a následuje až po neoadjuvantní terapii (cílem je zmenšení nádoru) -prognóza nepříznivá, pětileté přežití je pouze asi u 30 % pacientek Operační výkony na prsu Radikální mastektomie -odstranění celého prsu (prsní žlázy, dvorce a bradavky) -odstranění velkého i malého prsního svalu na hrudní stěně -kompletní vyjmutí podpažních uzlin -v současnosti prováděna zřídka Modifikovaná mastektomie -chirurgický zákrok -odstraňuje celý prs včetně kůže, dvorce a bradavky, spolu s příslušnými axilárními (podpažními) lymfatickými uzlinami -ponechání velkého prsního svalu Prostá mastektomie -chirurgický zákrok -odstraňuje se celá prsní žláza včetně dvorce a bradavky a malé části kůže -neodstraňují se prsní svaly ani kompletní mízní uzliny v podpaží Operace menšího rozsahu -prs zachovávající, prs šetřící, konzervativní operace -vhodnost takové operace se zvažuje individuálně podle řady kritérií -kvadrantektomie – odstranění čtvrtiny prsu -lumpektomie – odstranění nádorového ložiska s dostatečným lemem zdravé tkáně Onkologická léčba Chemoterapie = léčba cytostatiky, které vstupují do krevního oběhu a likvidují rakovinné buňky v těle -cílem doplňkové (adjuvantní) chemoterapie po operaci je zabránit vzniku druhotných nádorů (metastáz) -systémová léčba - zasahuje všechny buňky v těle, i ty zdravé - zejména rychle rostoucí buňky kostní dřeně, trávicího systému a kořínků vlasů -nežádoucí účinky chemoterapie - zvracení, nevolnost, slabost, únava, alopecie Radioterapie -lokální léčba - přesně vypočtená a cílená dávka vysoce-energetických paprsků zasahuje rakovinné buňky přímo v místě, kde se vyskytují -často jako zajišťovací (pomocná) léčba a slouží k odstranění zbytků nádoru, které nemohly být odstraněny chirurgicky -některé ženy podstupují radioterapii před operačním zákrokem s cílem zmenšit příliš velký, nebo těžko odstranitelný nádor -zasahuje i zdravé buňky v okolí (které se však většinou dokážou zotavit), během ozařování se mohou (ale nemusí) objevit nepříjemné vedlejší účinky, rozsah a stupeň potíží je individuální -nejčastější problémy - celková slabost a únava, bolestivost v místě ozařování,porucha krvetvorby, drobné puchýře, problémy s kůží (svědění, zarudnutí, popraskání)