Císařský řez
Mgr. Štěpánka Žejdlíková


Definice
= porodnická operace, při níž je plod vybaven z dělohy cestou břišní
-nejčastější operace v porodnictví a jeho indikace stále stoupá
-v ČR se okolo 20 % těhotenství ukončuje císařských řezem

Historie
-patří k nejstarším operacím, které lidstvo ve svých historických pramenech pamatuje
-již v 7. století před naším letopočtem, vydal panovník antického Říma Numa Pompillius nařízení, že
mrtvá těhotná se nesmí pohřbít, aniž by se z jejího těla vyjmul plod
-operace byla vykonávána i u živých žen, již ve starověku
-jako první dokumentovaný případ provedeného císařského řezu na živé ženě pochází z roku 1610
-úmrtnost se blížila 100 %, nejčastěji z důvodu zánětu pobřišnice
-úmrtnost u žen později výrazně klesla díky třem zásadním objevům medicíny: zásadám antiseptické
práce, objevu krevních skupin, což později umožnilo bezpečnější podmínky pro podávání krevních
transfuzí, a objevu penicilinu ve 20. letech 20. století

Moderní podmínky
-přísná asepse
-zlepšení operační techniky
-nové šicí materiály
-farmakologické pokroky
-zdokonalení anestezie
-možnost transfuze
-pokroky v dalších směrech medicíny (hematologie, biochemie,...)

Podmínky
-dnes je již jediná zásadní podmínka – velká část nemá být vstouplá a fixovaná hluboko v pánvi
(horní okraj zadní spony stydké by měl být dosažitelný)
-dříve bylo podmínek více, dnes se operuje i při infekčních projevech matky, z vitálních indikací i
při neprůkazné životaschopnosti plodu či mrtvém plodu
-ve zcela výjimečných případech lze řez provést i při vstouplé hlavičce za její elevace pomocí
dalšího porodníka

Indikace
Podle povahy indikací můžeme císařský řez rozdělit na:
-primární (plánovaný) – indikace je předem známa, a již během těhotenství je rozhodnuto o jeho
provedení
-sekundární (neplánovaný) – indikace akutní, matka a/nebo plod ohrožen/a/i

Některé skupiny indikací
-fetopelvický a kefalopelvický nepoměr – je důležité zhodnotit všechny pánevní roviny, velikost
hlavičky plodu a případné malformace a rozhodnout o bezpečnosti porodu vaginální cestou
-vcestné překážky – tumory, vcestné myomy, tumory rekta, ren migrans atp.
-stavy po operacích dělohy
-placenta praevia
-předčasné odlučování lůžka
-horečka za porodu
-nepravidelné uložení plodu
-poloha koncem pánevním
-naléhání a výhřez pupečníku
-vícečetné těhotenství
-opakovaný císařský řez
-herpes genitalis
-umírající žena/mrtvá žena atd.

Předoperační příprava
-základní laboratorní vyšetření krve a moči
-EKG
-kompenzace diabetu, hypertenze, léčba infekce, preeklampsie
-prevence trombózy a embólie
-anesteziologická příprava a výběr anestezie (kombinovaná celková, nebo regionální svodná)

Provedení
Nejčastěji volenou metodou je supracervikální transperitoneální císařský řez, ke kterému se dají
použít dva přístupy
-dolní střední laparotomie − řez v sagitální rovině mezi pupkem a symfýzou, dnes se používá jen
výjimečně (např. původní jizva po předešlých operacích)
-příčná suprapubická laparotomie neboli Pfannenstielův řez − poloobloukovitý řez cca 2 cm nad
symfýzou směřující k pupku

Provedení
-řezem se příčně protneme kůže, podkoží a fascie, otevře se peritoneum
-sesune se močový měchýř a krátkým příčným řezem se pronikne myometriem
-prsty se rozšíří řez směrem k děložním hranám, které se ale nesmí porušit
-protrhne se vak blan a šetrně se vybavíme naléhající část plodu, poté pomalu celý plod
-podváže se a přeruší pupečník a novorozenec je svěřen do péče neonatologům
-následně se aplikují uterotonika, manuálně se vybaví placenta, zreviduje se děložní dutina a rána
-sešije se myometrium ve dvou vrstvách a plicu vesicouterinu
-pak zrevidujeme adnexa a sešijeme vrstvy břišní stěny
-https://www.youtube.com/watch?v=7BWxPSoo9EA

Komplikace
Výskyt komplikací po ukončení těhotenství a porodu císařským řezem je až šestkrát vyšší než při
porodu vaginálním
-krvácení
-embolie
-poškození orgánů – močový měchýř, klička tenkého střeva, …
-pooperační hematom – subfasciální hematom, krvácení pod plica vesicouterina
-infekce – od lokálních projevů až po sepsi
-anesteziologické komplikace - postpunkční cefalea po spinální nebo epidurální anestezii
(konzervativní léčba - poloha vleže, hydratace, podání analgetik, při přetrvávání obtíží epidurální
krevní zátka)

Příčiny rostoucího podílu císařských řezů
-stoupající počet rodiček starších 30 let, tedy žen s vyšším rizikem nemoci nesouvisející s
těhotenstvím a porodem (nejčastěji diabetes a jeho komplikace a vysoký krevní tlak)
-s vyšším rizikem abnormálně probíhajícího těhotenství, či opakovaných neúspěchů předchozích
těhotenství, kdy se rodička obává o osud budoucího dítěte a naléhá na operační ukončení stávajícího
těhotenství
-nárůst počtu žen preferujících císařský řez při poloze plodu koncem pánevním, poloha plodu koncem
pánevním se v době kolem termínu porodu vyskytuje asi u 3–4 % těhotných (kolem 4000 těhotných
ročně), z toho 80–90 % miminek je porozeno cestou císařského řezu
-v rámci úspěšnosti metod asistované reprodukce u neplodných párů stoupá také počet vícečetných
těhotenství, která jsou v mnoha případech indikována k ukončení císařským řezem

"Císařský řez na přání"
-fenomén, o kterém se moc nemluví a který není v odborných kruzích porodníků v Čechách uznávaným
termínem (na rozdíl od některých zemí EU)
-všeobecně je u nás známý spíše z bulváru v souvislosti s porody tzv. VIP osobností, ale týká se i
"obyčejných" rodiček
-důvodem je nejčastěji strach z přirozeného porodu a možných následků pro rodičku (porodní bolesti
a poranění) a její dítě, špatná zkušenost s předchozím přirozeným porodem či načasování porodu na
konkrétní den
-porodník v takovém případě používá raději termín "psychologická či psychosociální indikace k
císařskému řezu”

Ošetřovatelská péče o ženu po císařském řezu



Bezprostřední pooperační období
-monitoring fyziologických funkcí
-kontrola krvácení a dělohy (zavinování dělohy - hmatání fundu přes břišní stěnu a intenzity
vaginálního krvácení)
-kontrola rány a krytí
-podávání léků proti bolesti podle ordinace lékaře
-zajištění hydratace infuzemi
-péče o močový katétr (obvykle se ponechává 12–24 hodin po operaci)
-první vertikalizace co nejdříve (12 hodin po operaci), aby se předešlo tromboembolickým
komplikacím

Péče o operační ránu
-rána se udržuje v čistotě a suchu
-sprchování je možné po odstranění původního krytí
-po zahojení a odhojení strupů se začíná s jemnou péčí (promazávání, tlakové masáže, protahování
jizvy)

Podpora laktace a kojení
-první přiložení probíhá co nejdříve dle stavu matky a novorozence
-podpora častého kontaktu kůže na kůži (skin-to-skin)
-časté přikládání nebo odsávání mléka
-důležitý je dostatečný příjem tekutin (2–3 litry denně) a klidový režim matky

Mobilizace a pohyb
-při kašli, smíchu nebo vstávání z lůžka si žena bříško jemně přidržuje dlaní či používá podpůrný
pás
-postupné zapojování hlubokého stabilizačního systému a pánevního dna, vynechání přímých břišních
svalů v prvních týdnech

Hojení a klidový režim
-celková rekonvalescence jizvy a tkání trvá zhruba 6 týdnů, přičemž cílená péče o jizvu by měla
pokračovat dalších 12 až 18 měsíců pro dosažení optimální pružnosti a vzhledu
-dodržování vaginálního klidu a sexuální abstinence po dobu 6 týdnů