Vyšetřovací metody v gynekologii Mgr. Štěpánka Žejdlíková Základní gynekologické vyšetření -komunikace s pacientkou - odebrání anamnézy -gynekologické vyšetření aspekcí (zevní rodidla v zrcadlech a bimanuálně) -kolposkopické vyšetření -odběr cytologického materiálu -vyšetření prsů -specifická vyšetření dle povahy obtíží pacientky Anamnéza Rodinná anamnéza -infekční onemoc. (závažné infekce, pohl. přenosné onemoc., HIV poz.) -onkologická onemoc. (zaměřeno na reprodukční orgány, vč. mléčné žlázy) -endokrinologická onemoc. (DM, onemoc. ŠŽ) -genetická on. a výskyt VVV -alergie, psychiatrická onemoc. Osobní anamnéza -podstatné události v životě ženy -infekční onemocnění -onemoc. srdce, jater, cév, ledvin,... -operace, úrazy, TRF,... -kouření, alkohol, drogy, léky,... -podmínky bydlení a práce Gynekologická, porodnická anamnéza -menstruace - věk menarche, PM, délka MC, intenzita, problémy během MS -průběh těhotenství - uvedeno chronologicky, hmotnost a pohlaví novoroz., komplikace v těhotenství, porod (způsob vedení) a šestinedělí -spont. aborty a UPT - počet a kdy byly provedeny, vč. mimoděložních těhotenství -gyn. onemoc. (záněty aj.) -gyn. operace -antikoncepce -sexuální život (bolesti při styku,...) Nynější onemocnění = údaje o současných onemoc. ženy -proč přichází? Gynekologické vyšetření Gynekologické vyšetření -před každým vyšetřovacím krokem by měla být pacientka informována -vhodná přítomnost druhé osoby (lékař a sestra) Zahrnuje: -aspekce zevního genitálu -vyš. pochvy a děložního hrdla v zrcadlech a bimanuálně -u virgo dívek rektální vyš. Vyšetření zevních rodidel -prázdný MM a střevo, hygiena genitálu -gynekologická poloha -hodnotí se : výška hráze, jizva po epiziotomii, pigmentace, změny na kůži, otoky, hemoroidy, známky infekce, vzhled ústí močové trubice, uložení rodidel, výtok Vyšetření vnitřních rodidel -vyšetření v gynekologických zrcadlech -hodnotí se: charakter cervikálního hlenu, děložní hrdlo (popisujeme tvar, velikost a symetrii), zevní branka (uzavřená, otevřená), krvácení, zánětlivé změny Bimanuální vyšetření -vyšetřující uloží prsty levé ruky na podbříšek a podle prostornosti pochvy zavede 1 až 2 prsty pravé ruky do pochvy -po zavedení prstů do zadní klenby poševní zatlačí zevně uložená ruka na stěnu břišní, tak aby se vyš. orgány dostaly mezi prsty -první se vyšetřuje děloha (velikost, tvar, uložení,..) -dále děložní hrdlo (uložení, velikost, konzistence - špička nosu,pohyblivost..) -následně adnexa (normální vejcovod ani vaječník není možno palpačně vyšetřit) -nakonec Douglasův prostor (vyklenutí, bolestivost, tekutý obsah,..) Kolposkopické vyšetření -základní prebioptická metoda -umožňuje vizuální zhodnocení cervixu a anogenitální krajiny -až 40x zvětšení -u preventivních prohlídek, slouží k časnému záchytu přednádorových a nádorových změn -základní kolposkopii provádíme po zavedení zrcadel a odstranění hlenu -zahrnuje pozorování základních změn (záněty, zdroj krvácení) a identifikaci suspektních míst -popisuje se transformační zóna - přechodová zóna mezi sliznicí uvnitř děložního hrdla a povrchem čípku (nejčastější místo vzniku přednádorových změn) Kolposkopické vyšetření Nálezy kolposkopie normální nález ulcerace, nekróza tumor Rozšířená kolposkopie -detailní gynekologické vyšetření děložního čípku, pochvy a vulvy -na sliznici aplikují speciální roztoky pro zvýraznění případných patologických změn -lékař nejprve setře hlen či nečistoty -používá se 3% kyselina octová nebo Lugolův roztok (jod) - zdravá tkáň se zbarví hnědě, abnormální místa zůstávají světlá (tzv. jod-negativní zóna) -provádí se např. při abnormálním výsledku preventivního stěru na onkologickou cytologii (např. ASC-US, HSIL) Cytologické vyšetření = mikroskopické vyšetření buněk, setřených z povrchu děložního čípku, pochvy či zevních rodidel Onkologická cytologie -slouží k časné detekaci a následné léčbě lézí předcházejících karcinom děložního hrdla -pozitivita onkocytologického stěru je indikací k cervikální biopsii, konizaci, .. -odběrový nástroj - cervikální kartáček nebo kombinace špátle a kartáčku -nátěr nanášíme na podložní sklo a neprodleně fixujeme Hodnocení cytologie dle PAP -tradniční systémem je hodnocení dle Papanicolaoua -jedná se o starší systém -PAP I - negativní nález -PAP II - negativní atypický nález (při zánětu), vyžaduje opakující stěr -PAP III - suspektní nález - obvykle vyžaduje biopsii -PAP IV - výrazně abnormální buňky, suspektně maligní, vyžaduje biopsii -PAP V - maligní buňky (pozitivní buňky) Hodnocení cytologie Bethesda -novější, dnes více využívaný systém -NILM = normální cytologický nález, bez přednádorových či nádorových změn -ASC-US = atypické dlaždicové buňky nejasného významu -LSIL = lehké změny dlaždicových buněk, často v souvislosti s HPV -ASC-H = atypické dlaždicové buňky, nelze vyloučit závažnější změny -HSIL = závažnější přednádorové změny dlaždicových buněk -AGC = atypické žlázové buňky -AIS = adenokarcinom in situ, přednádorová změna žlázových buněk -Karcinom – cytologický nález svědčící pro zhoubný nádor Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření -diagnostika těhotenství - hCG (krev, moč) -neplodnost a hormonální vyšetření (hodnoty LH, FSH, prolaktin, estradiol,...) -pohlavně přenosné choroby -předoperační a pooperační vyš. (KO, CRP, jaterní testy, funkce ledvin) -DM (glykémie, glykosurie) -nádorové markery Mikrobiologické a imunologické vyšetření -slouží k průkazu původců MOP = mikrobiální obraz poševní, jednoduché a rychlé vyšetření, vzorek přímo ze stěny vaginy následně vyhodnocen pod mikroskopem, podle toho jakými bakteriemi je vagína osídlena se klasifikuje do šesti kategorií -MOP I - normální, fyziologicky čirý -MOP II - bakteriální nehnisavý, mlečně zkalený výtok -MOP III - bakteriální hnisavý, hustý žlutě zbarvený výtok -MOP IV - kapavčitý, hustý žlutozelený výtok -MOP V - trichomonádový, pěnivý, řídký žlutobílý výtok -MOP VI - mykotický, bělavý výtok Ultrazvukové vyšetření Ultrazvukové vyšetření = základní vyšetřovací metoda v gynekologii -transvaginální -transabdominální Transvaginální ultrazvuk -příprava pac. - před vyšetřením se dojde pac. vymočit -používá se vaginální sonda chráněna prezervativem -výhodou je detailnější zobrazení orgánů pánve, protože jsou k sondě blíže než při abdominálním utz, orgány nejsou překryty střevními kličkami Transabdominální ultrazvuk -vyžaduje naplněný MM (vysune nahoru střeva) -zobrazit lze dělohu, pochvu a vaječníky -uplatňuje se při sledování onko pac., u těhotných žen Dopplerovské vyš. - využití v gynekologii i porodnictví (průtok cévami zásobující tumor, průtok placentou,..) RTG vyšetření RTG vyšetřovací metody -příprava - od půlnoci nejíst, nepít, nekouřit RTG bez kontrastní látky -nativní snímek břicha - diagnostika kalcifikovaných myomů, pooperační komplikace -mamografie - vyšetření mléčné žlázy RTG s kontrastní látkou -hysterosalpingografie (HSG) - vyšetření děložní dutiny a průchodnosti vejcovodů -vylučovací urografie - znázornění odvodných cest močových - při gyn nádorech k vyloučení útlaku Výpočetní tomografie CT -v gynekologii slouží k odhalování malignit -ke zhodnocení uzlinového postižení a metastatickému rozsevu -častým vedlejším nálezem u CT vyšetření břicha a pánve bývají myomy dělohy a cysty vaječníku MR Magnetická rezonance -v současnosti se používá k odhalení nádorů děložního hrdla -zhodnocení hloubky invaze a šíření do okolních tkání -využívá se při průkazu píštělí a jejich komunikace s okolními orgány Endoskopické vyšetřovací metody Endoskopické vyšetřovací metody -vaginoskopie -hysteroskopie -laparoskopie -rektoskopie -amnioskopie Vaginoskopie -využíváno zejména v dětské gynekologii k prohlédnutí pochvy a děložního čípku -vaginoskop napojen na zdroj světla, je zaváděn hymenálním otvorem do pochvy -můžeme odhalit poranění, infekci, nádor -lokalizovat zdroj krvácení -diagnostikovat VVV pochvy, děložního hrdla apod. Hysteroskopie -diagnostické i terapeutické využití -pomocí hysteroskopu lze prohlédnout kanál děložního hrdla a děložní dutiny přes pochvu a děložní čípek -možnost odběru vzorku tkáně (biopsie), odstranění polypu -kontraindikace : těhotenství, karcinom děložního čípku, silné děložní krvácení Laparoskopie -metoda minimální invazivní chirurgie -přístup do DB zajištěn pomocí zavedeného trokaru, do kterého se zavádí optika a operační nástroje -indikace - příčina sterility, podezření na mimoděložní těhotenství, vyšetření bolesti v pánvi z neznámé příčiny, podezření na endometriozu aj. Rektoskopie -endoskopické vyšetření konečníku -v gynekologii indikováno u nádorových onemoc. vnitřních pohlavních orgánů (zde je postižen i konečník) Invazivní vyšetřovací metody Amniocentéza = punkce amniální dutiny přes břišní stěnu za UTZ kontroly -odběr 15 - 20 ml plodové vody -výkon se provádí po ukončeném 15. týdnu gravidity (do 18.tt) -buňky se kultivují a stanovuje se karyotyp plodu Kordocentéza = přímý odběr pupečníkové krve pod UTZ kontrolou -výkon se provádí po 18. tt -od 24. tt nutná krátkodobá hospitaliazce -hlavní indikací je vyšetření karyotypu Biopsie choria = odběr choriových klků pod UTZ kontrolou -provádí se v 10.-13. tt -odhalení chromozomálních vad