Gynekologická sexuologie Mgr. Štěpánka Žejdlíková Gynekologická sexuologie -součástí oboru ženského lékařství -ženy řeší svoje sexuální problémy nejčastěji právě u gynekologa -základní předpoklady ke spokojenému sexuálnímu životu - adekvátní anatomické poměry, fyziologické funkce ženského genitálu a saturace estrogeny Gynekologické sexuologie -téměř všechna gynekologická onemocnění (záněty, tumory, inkontinence, stavy po operacích, poruchy plodnosti a ostatní) se dotýkají sexuální oblasti -užívání hormonálních přípravků (antikoncepce, substituční terapie, antiandrogeny a jiné) zásadně ovlivňují pohlavní život žen -reprodukce, těhotenství a laktace se úzce dotýkají jejich sexuality -součástí gynekologického vyšetření by měla být, alespoň v základním rozsahu, sexuální anamnéza Gynekologická sexuologie -nejdůležitější oblast gynekologické sexuologie představují ženské sexuální dysfunkce -jejich prevalence se pohybuje mezi 20 a 50 % a je závislá na věku a řadě psychosomatických a sociálních aspektů -téměř každá žena se v životě setká s nějakým sexuálním problémem nebo ho řeší u svého partnera Nejčastější obtíže -snížené sexuální touhy nebo averze -nedostatečné, ale i permanentní pohlavní vzrušení -lubrikace -dysfunkčního orgasmu -vaginismu či bolesti nebo krvácení při koitu Další obtíže -partnerský nesoulad -přístup k mužským sexuálním dysfunkcím (poruchám erekce, předčasné ejakulaci) a další potíže, které se dotýkají jejich intimního života -někdy přemýšlí o své sexuální orientaci a identifikaci -oběti sexuálního násilí či zneužívání Lékařská sexuologie v ČR -v ČR vychází ze tří zdrojů - psychiatrie, gynekologie a urologie -zabývá se sexualitou v obecném širokém pojetí -počítá s tím, že základní sexuální problémy se řeší ve výchozích oborech, ze kterých tito specialisté vzešli -pojetí lékařské sexuologie nepředpokládá, že by měl sexuolog –⁠ primárně psychiatr nebo urolog – řešit problematiku ženských sexuálních dysfunkcí Lékařská sexuologie v ČR -tyto potíže by měl v základní rovině řešit gynekolog -pouze komplikované nebo časově náročné případy by měl předat gynekologovi se sexuologickou specializací Ženské sexuální dysfunkce = skupina potíží charakterizovaná porušenou schopností přijímat nebo prožívat sexuální uspokojení -jedná se o multikauzální a multidimenzionální problémy, jejichž etiologie je kombinací organických, psychogenních a interpersonálních příčin -světová zdravotnická organizace (WHO) definuje sexuální dysfunkce jako stavy, při nichž se jedinec nemůže podílet na svém sexuálním životě podle vlastních představ -pro klinickou praxi je vhodné dělit sexuální potíže podle jejich symptomatologie Nedostatečná sexuální touha Nedostatečná sexuální touha -charakterizována absencí nebo trvalým poklesem pocitů sexuálního zájmu, myšlenek a fantazie a/nebo se jedná o snížení či ztrátu chuti přijímat sexuální aktivitu -pozvolné snížení pohlavní touhy při delším soužití se stálým partnerem nepovažujeme za poruchu -pokles sexuálního zájmu je obvykle selektivní (na jednoho partnera) nebo období (laktace, postmenopauza) -častou příčinou nízké apetence bývají partnerské neshody -po vyloučení této příčiny hledáme původ problému v rovině somatické nebo psychogenní -potíže dělíme na primární či sekundární, selektivní, generalizované a kombinované Primární příčiny nízkého zájmu o sex -narušení přirozeného sexuálního vývoje dětství a dospívání (puritánská výchova, předčasná erotizace, pohlavní zneužívání, znásilnění, nevhodné náboženské a ideologické vlivy) -neujasněná sexuální orientace (homosexualita) či identifikace (transsexualita) -poruchy osobnosti, negativní vztah k vlastnímu tělu, autismus, duševní onemocnění v dětství -poruchy somatosexuální diferenciace a vývojové vady (Turnerův syndrom, ženský pseudohermafroditismus, …) -endokrinopatie (primární hypogonadismus, adrenogenitální syndrom, dystrophia adiposogenitalis, tyreopatie) Sekundární příčiny -psychogenní problémy (deprese, psychózy, mentální anorexie, poruchy intelektu, …) -somatické onemocnění (chronická interní onemocnění, posttraumatické stavy, pooperační komplikace, snížená mobilita) -endokrinopatie (hypoestrogenní stavy, diabetes mellitus,...) -vliv farmakoterapie (hormonální antikoncepce, antidepresiva,...) -vliv gynekologických onemocnění (onkologické choroby, endometrióza, močová inkontinence, …) -stavy po gynekologických operacích a výkonech na mléčné žláze (striktury, píštěle, jizvy, po urogynekologických operacích, chemoterapie) Selektivní poruchy -vázány obvykle na partnera (konflikty, averze, mužské sexuální poruchy –⁠ erektilní dysfunkce, předčasná ejakulace) -nebo období (premenstruační syndrom, léčba sterility a jiných chronických problémů, peri -⁠ a postmenopauza) Generalizované poruchy - týkají se všech situací, stavů, období i partnerů Nízká sexuální touha -vyskytuje se samostatně nebo se sdružuje s problémy vzrušení a orgasmu -kombinaci sexuálního nezájmu a vzrušení nazýváme frigidita Nadměrná sexuální touha -je uváděna pouze v klasifikaci MKN-10 -v novějších kategorizacích se nepopisuje, neboť je považována za variantu sexuálního chování -nezdrženlivou potřebu sexu řadíme mezi kompulzivně-impulzivní poruchy chování a osobnosti Sexuální averze -je zařazena mezi nesexuální úzkostné poruchy -klasifikace ICSM a MKN-10 ji definují jako nepřekonatelný odpor k sexu -většinou je způsobena interpersonálními aspekty či negativní sexuální zkušeností v anamnéze Poruchy sexuálního vzrušení Poruchy sexuálního vzrušení -neadekvátní prožívání sexuální slasti, zejména selhání genitální odpovědi (lubrikace) Problémy pohlavního vzrušení dělíme do čtyř kategorií: -subjektivní (psychogenní) porucha sexuálního vzrušení -genitální porucha sexuálního vzrušení (neadekvátní lubrikace) -kombinovaná porucha sexuálního vzrušení -permanentní sexuální vzrušení Permanentní porucha sexuálního vzrušení -poprvé popsána v roce 2001 -charakterizována pěti kritérii: -mimovolní genitální vzrušení, které přetrvává hodiny, dny i měsíce -vzrušení neustoupí ani po jednom, ani více orgasmech -nesouvisí s pocity sexuální touhy -permanentní pocity vzrušení jsou pro ženu rušivé a nežádoucí -pocity jsou zdrojem nepohody Etiologie perm. por. sex. vzrušení Předpokládaná etiologie zahrnuje -endokrinní příčiny (hormonálně aktivní tumor ovarií) -psychogenních p. (depresivní a úzkostné stavy, obsesivně-kompulzivní syndrom) -farmakologické p. (léčba antidepresivy) -čistě sexuální p. ( sexuální abúzus) -neurologické p. (tumor mozku, epilepsie) -iatrogenní p. (stavy po elektrokardioverzi při terapii poruch srdečního rytmu) -dietologické p. (nadměrná konzumace přírodních estrogenních sójových produktů) Nedostatečná lubrikace Nedostatečná lubrikace -gynekologové řeší nejčastěji nedostatečnou lubrikaci, prevalence se udává mezi 3 a 43 % -lubrikační tekutina je ultrafiltrát krevní plazmy -do pochvy proniká transudací z perivaginálních cévních pletení a difuzně zvlhčuje pochvu po celé její délce -u fertilních žen nastupuje obvykle za 10–30 sekund od počátku účinné sexuální stimulace -závisí na saturaci organismu estrogeny a stavu vaginálního prostředí Psychosociální příčiny -snížená sexuální touha -úzkostné stavy -sexuální averze -deprese -psychotické a ostatními psychiatrické choroby -porušená body image -posttraumatická stresová reakce, následkem zneužívání či znásilnění Nedostatečná saturace estrogeny -primární hypogonadismus -hormonální stav v peri -⁠ a postmenopauze i době laktace Hormonální a ostatní medikace -antikoncepce -antiestrogenní terapie (např. u rakovinu prsu) -psychofarmaka Vulvovaginální infekce -herpetická infekce -vulvovaginitidy různé etiologie Neurologické poruchy -roztroušená skleróza -parézy a plegie končetin -onemocněním CNS, míchy a periferních nervů Endokrinologicko - metabolické poruchy -aplikace vysokých dávek androgenů -onemocnění diabetes mellitus Iatrogenní příčiny -pooperačními změny (jizvy, keloidy) -postradiační komplikacemi -stavy po urogynekologických operacích Párový nesoulad -intra -⁠ a interpersonálními problémy -sexuální averze Poruchy dosahování orgasmu, dysfunkční orgasmus Orgasmus = variabilní, přechodný pocit intenzivní rozkoše provázený změněným stavem vědomí Obvykle je doprovázen -mimovolnými rytmickými kontrakcemi pánevních a perivaginálních svalů -děložními, případně análními kontrakcemi -zvýšeným svalovým napětím a překrvením pohlavních orgánů, jež navozuje pocit pohody a spokojenosti Dysfunkční orgasmus, anorgasmie -podmínkou k definici je existence maximálního stupně vzrušení, po němž nedojde k vyvrcholení -díky postupné ženské erotizaci se může objevit až v době kulminace pohlavní zralosti kolem 30. roku -ženy bývají zbytečně traumatizovány favorizováním vaginálního orgasmu před klitoridálním nebo mylně považují klitoridální orgasmus za „neplnohodnotný“ Primární anorgasmie -generalizovaná -žena nikdy neprožila orgasmus, a to ani při masturbaci Sekundární anorgasmie -zahrnuje ženy, které ho kdysi měly, ale nyní ho dosahují jenom zřídka (získaná anorgasmie) -ženy, které ho zažívají pouze v určitých souvislostech (např. při určitém druhu stimulace) -orgasmus pouze sporadicky s některými partnery (situační anorgasmie) Etiologie ženské anorgasmie - organicko somatické -anatomické faktory (rigidní hráz u nullipar, VVV zevního genitálu) -cévní a nervové onemocnění (ICHS, diabetes mellitus) -neurologické choroby (Parkinsonova choroba, polyneuropatie) -endokrinní choroby (estrogenní, androgenní nedostatčnost) -urogynekologické problémy (inkontinence, urgence, retence, hyperaktivní močový měchýř) -onkologická onemocnění a stavy po jejich léčbě (radioterapie, chemoterapie) Etiologie ženské anorgasmie - organicko somatické -stavy po gynekologických operacích (zkrácení pochvy, jizvy, adheze) -posttraumatické, pozánětlivé a poporodní stavy -patologie pánevního dna (descensus dělohy, prolaps poševních stěn) -chronická medikace (antidepresiva) -infekční onemocnění (herpes genitalis) -abúzus návykových látek (kanabioidy, opioidy) Etiologie ženské anorgasmie - psychogenní faktory -úzkostné stavy, deprese a ostatní psychiatrická onemocnění -odmítání vlastního těla, strach z nechtěné gravidity nebo pohlavních chorob -kulturní, náboženské a ideologické předsudky, pocity viny ze sexuálního uspokojení -stavy chronického vyčerpání, únavový syndrom, trvalá psychosociální nepohoda -posttraumatický syndrom, stavy po sexuálním zneužití, týrání a domácím násilí Etiologie ženské anorgasmie - sociálně kulturní faktory -v kulturách se stejným sociálně-ekonomickým statusem u obou pohlaví je méně sexuálně frustrovaných žen oproti společnostem, kde jsou ženy pokládány za nástroj pro uspokojení mužů -v zemích s vysokou religiozitou je popisován vyšší výskyt anorgastických žen Bolest při souloži Bolest při souloži Bolest = nepříjemný smyslový nebo emoční zážitek spojený s přímým nebo hrozícím poškozením tkání -bolest v oblasti genitálu komplikuje pohlavní život, znemožňuje reprodukci, působí párové problémy a emoční napětí -opakovaná nebo trvalá, superficiální nebo hluboká bolest při nezdařené nebo nedokončené souloži -většina žen pociťuje na začátku soulože, alespoň někdy, pocity dyskomfortu až bolesti, zakrátko odezní a neovlivňují sexuální prožitek -rozlišujeme bolesti před koitem, během koitu a postkoitální bolest Bolest při souloži Diagnóza je založena na stálém nebo opakovaném výskytu (jednoho nebo více) problémů při těchto aktivitách: -vaginální penetrace -vulvovaginální nebo pánevní bolest během soulože nebo při pokusu o poševní penetraci -strach nebo úzkost z vulvovaginální nebo pánevní bolesti při očekávání soulože, během ní nebo jako její následek -zvýšená kontraktilita svalů pánevního dna při pokusu o vaginální penetraci Bolest v průběhu pohlavního styku může být různé etiologie Příčiny -vyskytuje se bez zjevné příčiny -nebo jako důsledek anatomické poruchy (vaginální septum, rigidní hymen) -patologického procesu (záněty, endometrióza, tumory) -je důsledkem iatrogenního poškození (resekce pochvy, stenóza introitu, koloidní jizvy) -řada bolestí při sexu je čistě psychogenního původu (asexuální výchova, zneužívání, znásilnění a následná posttraumatická stresová reakce) Bolest při souloži -rozlišujeme podle doby vzniku, trvání, dynamiky, frekvence výskytu, intenzity a lokalizace -bolest hodnotíme v somatopsychických souvislostech -může mít akutní charakter, trvat hodiny, dny, být přerušovaná nebo chronická -ženy lokalizují koitální bolest do dolního, středního nebo vnitřního genitálního segmentu -mnohdy ji popisují velmi neurčitě, jako tlak v podbřišku nebo křížové bolesti Krvácení během a po pohlavním styku Krvácení po pohlavním styku -prevalence postkoitálního krvácení bez spojitosti s menstruací pohybuje u žen ve fertilním věku od 1 do 9 % -cervikální karcinom se u těchto žen vyskytuje od 3,0 do 5,5 % -prekanceróza (CIN) se v této souvislosti objevuje v 8 až 18 % případů -projevuje se sangvinolentním fluorem až silným krvácením jasnou krví Příčiny postkoitálního krvácení -benigní útvary na hrdle děložním (cervikální polyp) -gynekologické záněty různé etiologie (cervicitis, endometritis, kolpitis) -genitální léze (herpes genitalis, syfilis, condyloma accuminatum) -benigní útvary v pochvě a jejím okolí (fisury, eroze, endometrióza) -poruchy menstruačního cyklu (spotting při HAK nebo IUD) -maligní onemocnění (karcinomy hrdla děložního, endometria, pochvy a vulvy) -traumatické příčiny (deflorace, poranění, postkoitální dehiscence jizvy po vaginální hysterektomii) Příčiny postkoitálního krvácení -poruchy uložení gynekologických orgánů (dekubity poševních stěn při descensu pochvy či prolapsu dělohy) -iatrogenní etiologie (postradiační změny) -krvácení v souvislosti s graviditou (deciduální polyp, abortus imminens, placenta praevia, předčasná děložní aktivita) -krvácení při dislokovaném nitroděložním tělísku -nevhodné sexuální praktiky nebo autoerotické předměty, piercing na genitálu partnerů, krvácení po análním styku (fisury, lacerace, hemoroidy)