Onemocnění pohybového aparátu Mgr. Štěpánka Žejdlíková Vyšetřovací metody Anamnéza -je přítomna bolest? -jakou má bolest intenzitu a charakter? -vyzařuje bolest a kam? -existují úlevové polohy či vyvolávající faktory? -kdy je bolest největší (ráno, večer, noc) -je přítomna ztuhlost? -je přítomna dysfunkce končetiny? -jsou změny na končetinách? (kůže) -jak dítě zvládá aktivity odpovídající jeho věku? Vyšetření hybnosti = proces, při kterém se hodnotí pohybové schopnosti a koordinace dítěte -cílem je zjistit, jak dobře dítě ovládá základní pohyby, zda se vyvíjí podle věkových standardů -vyšetření často u dětí v rámci preventivních prohlídek nebo při podezření na motorické nebo neurologické problémy Vyšetření hybnosti může zahrnovat -pozorování a testování základních motorických dovedností (chůze, běh, skákání) -šplhání a manipulace s předměty (například kreslení, skládání stavebnice) -testování rovnováhy a koordinace (například stát na jedné noze, chodit po čáře) -hodnocení svalového tonusu (jak dobře dítě udržuje napětí ve svalech) -reflexní reakce, které mohou ukázat, jak rychle a správně dítě reaguje na podněty RTG -nejčastěji používaná metoda pro zobrazení kostí a kloubů -využívá se při diagnostice zlomenin, deformit kostí, vrozených vad, zánětů kostí a kloubů -využití při sledování vývoje kostí u dětí Ultrazvukové vyšetření -často se používá u novorozenců a malých dětí k vyšetření kyčelních kloubů (například pro diagnostiku dysplazie kyčelního kloubu) -dále k hodnocení měkkých tkání, jako jsou svaly, vazy, šlachy nebo tekutiny v kloubech (například při zánětu nebo výpotcích) MR -u dětí se používá například při diagnostice poranění měkkých tkání, zánětlivých onemocnění, nádorů, nebo vývojových vad pohybového aparátu CT -u dětí se používá spíše výjimečně kvůli vyšší dávce ionizujícího záření v porovnání s běžným rentgenovým vyšetření Vrozené vývojové vady Vrozené vady páteře -Torticollis congenita -Kongenitální skolióza Torticollis congenita = úklon hlavy k jedné straně -provázený zduřením m. sternocleidomastoideus postižené strany -projeví se za 2 týdny po porodu, do 4 měsíců narůstá otok -vrozená i získaná -léčba v prvním roce života je konzervativní, dále chirurgická (totální exstirpace fibrotického svalu, horní/ dolní tenotomie (= ostré pronění šlachy), Ferkelova operace (Z-plastika svalu s jeho prodloužením) -příčina neznámá Kongenitální skolióza - porucha segmentace -příčinou je segmentace obratlů embryonálně -obratle, které by se měly během vývoje oddělit a vytvořit samostatné kostní jednotky, zůstávají částečně nebo úplně srostlé Kongenitální skolióza - porucha formace = patologický vývoj obratle jako takového – poloobratel, čtvrtobratel, motýlovitý obratel (uprostřed je jakoby zaškrcený) -může vést k těžkým deformitám nebo je němá, často jde vidět hned po narození -povinný screening – poporodní vyšetření páteře -konzervativní léčba obvykle kompletně selhává, pokud deformita progreduje, provádí se operační osteotomie (= přerušení kosti s cílem změnit její postavení, osu nebo tvar) a spondylodéza (= zpevnění páteře spojením dvou nebo více obratlů do jednoho pevného celku) v časném věku Vrozené vady horních končetin -transverzální defekty -syndaktylie -polydaktylie rukou i nohou Transverzální defekty -zahrnují tzv. kongenitální amputace (podobají se chirurgickým amputacím v různé úrovni končetiny) -rovina kongenitální amputace se udává názvem segmentu končetiny (např. paže, stehno, bérec), délka pahýlu se udává ve třetinách (proximální, střední, distální), kde segment končetiny chybí beze zbytku, používáme název „kompletní“ -příčiny mohou být mechanické (omotání plodovými obaly) nebo genetické, případně způsobené vnějšími teratogeny v kritickém období vývoje (4.–7. týden těhotenství) Syndaktylie -nejčastější vrozená vada končetin (1 : 2000) -dle délky spojení rozlišujeme - kompletní (prsty spojeny v celé délce) a nekompletní (spojeny jen části prstů -dle charakteru spojení rozlišujeme - jednoduché (membranózní – prsty spojeny kůží) a komplexní (kostní spojení) Syndaktylie léčba -metoda separace - při spojení několika prstů jsou v 1. době odděleny pouze 2 okrajové, další nejdříve za 6 měsíců -do 1 roku věku se oddělují pouze prsty nestejné délky (4. a 5. prst / palec a 2. prst) -prsty stejné délky oddělujeme později (po 18. měsíci) -vždy je ale nutné prsty separovat v předškolním věku -na nohou se prsty separují zcela výjimečně z kosmetických důvodů Polydaktylie rukou a nohou -patří k nejčastějším vrozeným vadám končetin (1 : 3000) -často jsou spojeny s dalšími systémovými vadami (orgánová postižení) -duplikace preaxiální (duplikace palce, převažuje u bílé rasy) -centrální (duplikace 2., 3. a 4. prstu) -postaxiální (duplikace malíku, hlavně u černé rasy) Polydaktylie léčbě -u duplikace palce snášen především radiálně umístěný palec tak, aby byl zachován kolaterální vaz pro úchopovou funkci -u centrální polydaktylie složité rozhodování -při ulnární polydaktylii snášen periferně postavený prst (jde-li jen o měkkotkáňový přívěsek, pak se jen podvazuje – znekrotizuje) Vrozené vady dolních končetin -vývojová dysplazie kyčelní -Pes calcaneovalgus (hákovitá noha) -Pes equinovarus congenitus Vývojová dysplazie kyčelní = souvislá řada postižení od nejlehčích dysplazií až po těžké luxace kyčelního kloubu -nejčastější vrozená vada u dětí, častěji u dívek, sezónní výskyt (častěji v zimních měsících), rasový výskyt (u černochů vzácně) -v ČR povinný screening VDK tzv. metodou trojího síta - v porodnici mezi 2. - 5. dnem, dále mezi 6. - 9. týdnem a mezi 12. - 16. týdnem -multifaktoriální příčiny -nemusí zpočátku způsobovat žádné potíže, pokud ale není včas odhalena může dojít v oblasti kyčelního k nevratným změnám a poškození, dalším problémem je luxace kyčelního kloubu, kdy hlavice kosti stehenní „vyskočí“ z jamky kyčelní kosti, novorozenec pak není schopen zcela natáhnout obě dolní končetiny, DK na postižené straně se zdá kratší Vývojová dysplazie kyčelní -způsob léčby dysplazie kyčle závisí na věku dítěte -při lehké dysplazii stačí široké balení plen, protože se jedná pouze o opožděný vývoj -při těžké dysplazii jsou dítěti vyhotoveny buď speciální kalhoty či dlaha -délka terapie závisí na stupni dysplazie a trvá do doby dostatečného vyvinutí jamky kyčelního kloubu -stav je v odstupech kontrolován ultrazvukem, výjimečně je ve 12 m proveden i rentgen kyčlí -operace je nutná pouze v případě velice závažné dysplazie, nebo v případech, kdy je vada zjištěna až příliš pozdě (po 3. roku věku) Pes calcaneovalgus (hákovitá noha) -nejčastější vrozená vada nohy (tvoří 30–50 %) -častější u dívek, prvorozených a dětí mladých matek (pevná děložní stěna) -prognóza je velmi dobrá, léčba je konzervativní, zahajuje se již v porodnici a spočívá v opakovaném převádění nohy do plantární flexe Pes equinovarus congenitus -nejčastější nepolohová vrozená vada nohy (1:1000) -2. nejčastější vývojová vada v ortopedii -častěji postiženi chlapci (2:1), v ½ případů vada oboustranná, diagnostikován ihned po narození -příčinou této vady je vrozeně vadný tvar a postavení hlezenní kosti, ostatní změny jsou sekundární -prognóza - pokud je léčba zahájena včas, prognóza většinou velmi dobrá, mnozí pacienti mohou vést aktivní a bezbolestný život bez výraznějších omezení pohybu Pes equinovarus congenitus - léčba -léčba konzervativní - Ponsetiho metoda - postupná manipulace s nohou a aplikaci sádrových dlah, cílem je postupně upravit postavení nohy do normální pozice, důležitá je pravidelná kontrola -chirurgická intervence - v případě, že konzervativní léčba není dostatečně účinná, může být indikována operace k uvolnění zkrácených šlach nebo k nápravě kostních deformit -ortopedické pomůcky - po úspěšné korekci postavení nohy jsou často používány ortopedické boty nebo dlahy k prevenci recidivy deformity Nemoci pohybového aparátu Akutní osteomyelitida = hnisavý proces v kosti způsobený pyogenním organismem (nejčastěji Stafylokokus aurelius) dělení podle způsobu vzniku -hematogenní osteomyelitida (nejčastejší u malých dětí) -ost. vzniklá přestupem z jiného infekčního ložiska -ost. vznikající přímým zavlečením mikroorganismu při traumatu nebo operaci Akutní osteomyelitida celkové příznaky jsou projevem septického stavu -vysoké febrilie, třesavka, zvracení, dehydratace -u novorozenců malých kojenců však nemusí být plně vyjádřeny lokální příznaky -bolest kosti, často zvýrazněna i minimálním pohybem -absence aktivního pohybu končetiny = tzv. pseudoparalýza -u nejmenších dětí je třeba všímat si asymetrických pohybů končetin -oblast je teplejší, oteklá a palpačně citlivá -zrudnutí nebývá obvyklé - může se však vyskytnout v oblastech, kde se kosti nacházejí těsně podkožně (klíční kost, kost holenní) Akutní osteomyelitida - diagnostika a léčba diagnostika -elevace zánětlivých markerů, hemokultura -RTG, UTZ -punkce terapie -ATB léčba - zpočátku i.v. ve vysokých dávkách, poté per os, dlouhodobě (4-6 týdnů) -chirurgická - využívá se v případě, že se stav nezlepšuje do 48–72 hodin, nebo pokud je přítomen absces či hnisavá kolekce, vyčištění a odstranění poškozené či hnisavé tkáně, incize a drenáž Aseptické kostní nekrózy -nekróza kosti jiného než infekčního původu -známé příčiny - fraktura (mechanická komprese cév), dekompresní nemoc (uzávěr cév bublinkami) -pravděpodobné příčiny - metabolické nemoci a nemoci zvyšující krevní srážlivost – srpkovitá anémie (uzávěr cév rigidními erytrocyty), diabetes mellitus, poruchy metabolismu lipidů, pankreatitida, nádory, dna -iatrogenní – jako komplikace podávání kortikoidů, násilné repozice zlomenin a luxací, dialýza -idiopatické kostní nekrózy - často juvenilní nekrózy u chlapců -postihuje nejčastěji konvexní kloubní povrchy, k náchylnosti přispívá snížená vaskularizace žluté kostní dřeně (oproti červené), u idiopatické nekrózy není přesná patofyziologie jasná, většinou se neprokáže ani trombóza, ani koagulopatie Tranzitorní koxitida -nejčastější nezávažné, neinfekční zánětlivé onemocnění kyčelního kloubu u dětí -nejčastěji ve věku od 3 do 10 let (s vrcholem kolem 5. až 6. roku) -nejčastěji se vyskytuje po nebo před infekcí -typická je bolest v kyčli po probuzení, subfebrilie -objevuje se náhlé kulhání nebo úplné odmítání chůze -častěji bývá u chlapců, spontánně vymizí do 2 týdnů -vhodné provést USG vyšetření, kde je průkaz rozšíření kloubní štěrbiny Růstová bolest = episodické bolesti, které se typicky objevují v nohách -bolesti se vyskytují převážně večer nebo v noci a mohou probudit dítě ze spánku -běžné u dětí ve věku od 3 do 12 let, trpí jimi až 1/2 jinak zcela zdravých dětí -bolest je obvykle oboustranná, nebolí klouby, ale svaly, hybnost končetin je v pořádku -nejsou projevem zánětu a nepozorujeme ani otok či zarudnutí končetiny -přesný původ růstových bolestí není znám -zmírnění bolestí pomocí masáží, teplých obkladů, podáním analgetik Ewingův sarkom -2. nejčastější maligní kostní nádor u dětí a adolescentů -nejvyšší výskyt v období 5–30 let, časně metastazuje do plic -nejčastěji se vyvíjí v kostní dřeni diafýzy dlouhých kostí (hl. femur, tibie) -často imituje akutní osteomyelitidu, subfebrilií, leukocytózou, zvýšenou sedimentací, bolestivostí, vč. pozitivity scintigrafie -klinický obraz: bolest, otok, patologická zlomenina -diagnostika - RTG -terapie: chemoterapie, radikální chirurgická resekce Hypermobilní syndrom = stav, kdy jsou kloubní rozsahy a pohyblivost při pohybu (aktivním i pasivním) větší než je fyziologický stav -nejedná se o chorobný stav, ale o popis kvality vaziva (vazivo je méně pevné, dochází k větší volnosti kloubů, tím pádem k přetěžování a vzniku bolestí) -se sklony k hypermobilitě se může dítě již narodit (vliv genetiky) nebo ji můžeme získat např. vlivem intenzivního strečinku při tréninku (gymnastika, balet, tanec) nebo u hudebníků (klavír, housle) Hypermobilní syndrom -důsledkem hypermobility je nestabilita kloubů, která se dříve či později projeví bolestí -projevuje se téměř ve všech kloubech, výraznější je na horní části těla -diagnostika - pohybové zkoušky dle Jandy (založeno na změření maximálního možného rozsahu v kloubu, který je pasivně dosažitelný, jednotlivé testy jsou zaměřeny na vyšetření jednotlivého segmentu těla) Bolesti zad -výskyt bolestí zad se zvyšuje s věkem, zejména v období raného dospívání -opakující se bolesti zad v dětství mohou být předchůdcem bolestí zad v dospělosti -během dospívání více bolí záda dívky než chlapce -příčiny - vlivy genetické, věk, kouření, pohlaví, úroveň fyzické aktivity, špatné držení těla, čas strávený u televize a počítačů, hmotnost a typ školních batohů, způsob a délka sezení, obezita, socioekonomická situace,.. Úrazy -ročně ošetřeno v ambulancích více než půl milionu dětí a mladistvých do 19 let věku, s těžšími úrazy je hospitalizováno 35 tisíc dětí a zemře více než 200 dětí -nejčastější příčiny úrazů jsou - pády, dopravní nehody, opařeniny a popáleniny -úrazy a otravy jsou nejčastější příčinou smrti, bolesti i trvalých následků u dětí -chlapci jsou obecně náchylnější k častějším a závažnějším úrazům než dívky -nejrizikovější skupina vážně zraněných je ve věku 15–19 let Lymská borelióza Vliv lymské boreliózy na pohybový systém -artritida - nejčastěji postihuje velké klouby, zejména kolena, způsobuje bolest, otok a omezenou pohyblivost -zánět šlach - může vést k bolesti a ztuhlosti v oblasti šlach, zejména v ramenních a kolenních kloubech -neurologické komplikace - neuropatie a zánět nervových kořenů mohou ovlivnit svalovou kontrolu a způsobit slabost nebo necitlivost -chronická bolest - některých pacientů přetrvávající bolesti kloubů a svalů i po léčbě, což může ovlivnit jejich pohybovou schopnost