Onemocnění urogenitálního traktu Mgr. Štěpánka Vybíralová Onemocnění urogenitálního traktu -u dětí zahrnují širokou škálu problémů, které mohou postihnout močový systém a pohlavní orgány -u některých dětí se onemocnění urogenitálního traktu mohou objevit již v novorozeneckém věku, zatímco jiné se rozvíjejí během dětství -včasná diagnostika a léčba jsou klíčové pro prevenci dlouhodobých následků Příznaky a projevy onemocnění ledvin a močových cest -příznaky onemocnění ledvin a močových cest jsou velmi různorodé -onemocnění často probíhají nenápadně a dlouhodobě -záněty se naopak projevují náhle, a to vysokou teplotou nebo bolestivým močením -zvláště u malých dětí se mohou choroby ledvin projevit i příznaky ne zcela typickými (žloutenka, nechutenství, neprospívání) Příznaky -dysurie (bolestivé močení) – obvykle způsobeno infekcí -polyurie (velké množství moči) – u dětí nejčastěji při cukrovce -anurie (zástava tvorby moči) – např. na základě poškození ledvin -retence moči – moč se v ledvinách tvoří, ale v důsledku překážky se nevyprazdňuje -polakisurie (časté močení s nutkáním) – většinou na podkladě zánětu močových cest nebo jejich funkční poruchy -inkontinence (samovolné stálé odtékání moči) Příznaky -hematurie (přítomnost červených krvinek v moči) -mikroskopická hematurie (není vidět okem) často při neinfekčních onemoc. ledvin, vrozených vadách ledvin a močových cest, .. -makroskopická hematurie (je vidět pouhým okem podle zbarvení moči) – při zánětech močového měchýře, nádorech, .. -glykosurie (přítomnost cukru v moči) – nejčastěji první příznak cukrovky -proteinurie (přítomnost bílkoviny v moči) -edém (otok) se objevuje při selhání funkce ledvin a následkem toho při zadržování tekutiny v těle Onemocnění ledvin a močových cest - vyšetřovací metody Anamnéza U dětí je vždy zaměřena také na podrobný pohovor s rodiči Rodinná -zaměřená na ledvinová onemoc.v rodině nebo genetické vady související s močovým ústrojím Osobní -předchozí onemocnění orgánů močové soustavy, úrazy břicha -přesně specifikovat dlouhodobé potíže -způsob močení, pomočování, množství moči, otoky, bolesti břicha, úniky moči, bolesti při močení nebo jiné potíže související s močovou soustavou -dlouhodobě podávané léky Fyzikální vyšetření -vyšetřujeme výšku a váhu dětí - při dlouhodob. onemoc. ledvin mohou být nižší, než by odpovídalo věku) -krevní tlak -aspekce - hlavně kvůli zjištění přítomnosti otoků nebo známek úrazu v bederní krajině -palpace břicha pro zjištění přítomnosti hmatného útvaru vycházejícího z ledvin velikosti močového měchýře -perkuse pro ověření bolestivosti v bederní krajině např. při zánětech ledvin, dále vyšetříme i zevní genitál Vyšetření moči -moč je třeba vyšetřovat čerstvou, zachycenou do čistých nebo sterilních nádobek -u kojenců se někdy pro zachycení moči používají nalepovací sáčky§ -výjimečně se provádí odběr cévkované moči (spíše u dívek) -ve vyjímečných případech suprapubická punkce močového měchýře (odběr moči z močového měchýře přes břišní stěnu jehlou) -odběry moči na vyšetření přítomnosti bakterií se vždy provádějí po důkladném omytí genitálu např. mýdlovou vodou (dezinfekce se nepoužívá) -zachycuje se moč ze střední fáze močení Rentgenové vyšetření -nedílná součást vyšetření ledvin a močových cest -v současné době často nahrazována ultrazvukovým vyšetřením -použití v dětském věku uvážíme vzhledem k radiační zátěži -vždy postupujeme od jednodušších, méně zatěžujících vyšetření ke složitějším a zatěžujícím -pohlavní orgány je nutné chránit před rtg zářením vykrytím Ultrazvuk -nejméně zatěžující, neinvazivní, v současné době základní a nejčastěji používaná metoda k vyšetření ledvin a vývodných močových cest -zjišťujeme velikost, tvar, ložiskové změny, rozšíření močových cest, kameny a jiné tvarové nebo funkční odchylky Vrozené vývojové vady močových cest Vrozené vývojové vady močových cest -patří mezi nejčastější vrozené vývojové vady (až tři procenta) -celá řada vrozených vývojových vad ledvin a močovodů s sebou nepřináší poruchu funkce, a proto není potřeba je léčit -jedná se zejména o některé změny tvaru a polohy, zdvojení dutého systému ledvin a močovodů Anomálie počtu ledvin -oboustranné chybění (ageneze) ledvin – neslučitelné se životem -jednostranné chybění (ageneze) ledviny - žádné ohrožení života (jen při poškození zbylé ledviny), většinou náhodný nález při ultrazvukovém vyšetření -nadpočetná ledvina – zcela ojedinělý nález Anomálie velikosti ledvin - hypoplastická ledvina = malá, nedokonale vyvinutá ledvina -častěji dochází k infekci a hypoplazie může být příčinou vysokého krevního tlaku -většinou náhodný nález při ultrazvuku, vylučovací urografii nebo izotopech, kdy se vyšetřuje možná příčina infekce ledvin -eventuálně vyjmutí ledviny pouze při vysokém krevním tlaku nebo chronické infekci Anomálie velikosti ledviny - hypoplastické ledviny = oboustranně malé ledviny -může být příčinou jejich chronické nedostatečnosti, opakovaných infekcí nebo vysokého krevního tlaku -léčení chronické ledvinné nedostatečnosti, při selhání ledvin pak dialyzační program nebo transplantace Anomálie tvaru ledvin - podkovovitá ledvina -vzniká spojením nejčastěji dolních pólů ledvin -můstek spojující obě ledviny přesahuje přes páteř -ledvina má tvar podkovy -většinou náhodný nález, bez klinických potíží -diagnostika - ultrazvuk, vylučovací urografie, izotopy Chybné umístění (ektopie) ledvin -nejčastěji jedna, ale i obě ledviny mohou být umístěny v jiném než obvyklém místě -ledvina umístěna níže směrem do malé pánve, někdy až v oblasti močového měchýře -výjimečně je umístěna v hrudní dutině -častěji je přítomna tzv. zkřížená ektopie, kdy jedna ledvina je umístěna pod druhou ledvinou na stejné straně Polycystická choroba ledvin -dědičné onemocnění charakteristické tvorbou mnohočetných cyst nejen v ledvinách -přítomnost krve v moči, bolesti zad, vysoký krevní tlak, někdy bílkovina v moči -postihuje celé rodiny -může vést až k selhání ledvin -genetické vyšetření, ultrazvuk, izotopy, MR, CT -zcela výjimečně punkce cyst, jinak se léčí pouze následky – vysoký krevní tlak apod. Infekce močových cest Infekce močových cest -nejčastější onemocnění močového ústrojí v dětském věku -během dětství onemocní cca 1 % chlapců a asi 4–5 % dívek -infekce močových cest vzniká převážně vzestupem bakterií z močové trubice do MM, popřípadě i výše, do ledvin -vznik močové infekce výrazně usnadňuje jakákoli mechanická nebo i funkční překážka v odtoku moči nebo poruchy vyprazdňování močového měchýře, kde může zůstávat i po vymočení moč jako tzv. reziduum Příčiny -Escherichia coli (E. coli) je hlavní patogen -další bakterie - Klebsiella, Proteus, Enterococcus -anatomické abnormality močového traktu (např. vesikoureterální reflux) Příznaky Dolní IMC (cystitida) -dysurie -časté a bolestivé močení -hematurie -moč s nepříjemným zápachem Horní IMC (pyelonefritida) -horečka -bolest v oblasti ledvin -zvracení -únava Vyšetřovací metody -uroanalýza - prvotní test pro detekci přítomnosti bílkovin, leukocytů, nitritů a krve -kultivace moči - identifikace patogenu a stanovení citlivosti na antibiotika -ultrazvuk ledvin a močového měchýře - pro detekci strukturálních abnormalit nebo zbytkového moči Léčba -antibiotická léčba (např. nitrofurantoin, cefalosporiny, amoxicilin) -u těžších infekcí nebo pyelonefritidy může být nutná hospitalizace a intravenózní antibiotika -v případě anatomických abnormalit může být nutná chirurgická léčba (např. při vesikoureterálním refluxu) Ošetřovatelská péče Podpora a edukace rodičů -instrukce o správné hygieně, zejména u dívek (otírání od předu dozadu), aby se předešlo šíření bakterií do močového traktu -doporučení dostatečného příjmu tekutin k podpoře močení a "propláchnutí" močového traktu -upozornění na prevenci infekcí, zejména po koupání v bazénu, změnách hygienických návyků nebo při použití nedostatečně čisté spodní prádla Monitorování symptomů -sledování změn v chování dítěte (např. pokud se objeví známky bolesti nebo podrážděnosti při močení) -monitorování reakce na léčbu antibiotiky (např. sledování výskytu nežádoucích účinků léků) Ošetřovatelská péče Podpora a motivace k pravidelnému močení -rodičům je doporučeno, aby dítě pravidelně vyprázdňovalo močový měchýř, což pomáhá předcházet stagnaci moči, která může vést k infekci -povzbuzování k častému močení během dne, zejména v případě infekcí močového měchýře Sledování účinnosti antibiotik -ošetřovatelský personál monitoruje účinky léčby a v případě zhoršení stavu informuje lékaře Psychosociální podpora -pomoc s ujištěním rodičů, že IMC je běžná a že antibiotika jsou účinná, pokud jsou užívána správně -poskytnutí informací o prevenci opakovaných infekcí Enuréza Enuréza = neúmyslné pomočování během spánku po pátém roce života Příčiny Primární enuréza -genetická predispozice -opožděná schopnost kontroly močového měchýře během spánku Sekundární enuréza -psychologické faktory (např. stres, trauma) -infekce močových cest, -změny v prostředí (např. školní změny) Příznkay -pomočování ve spánku nejméně 2-3x týdně Vyšetřovací metody -mikční deník - záznam o frekvenci močení a nočních nehodách -uroanalýza a kultivace moči - pro zjištění infekce nebo jiných abnormalit -ultrazvuk močového měchýře - vyloučení anatomických problémů nebo zbytkové moči Léčba -behaviorální terapie - noční alarmy, motivace a pozitivní posilování -Desmopresin - hormonální léčba pro zvýšení koncentrace moči v noci -anticholinergní léky - v případě neurogenního močového měchýře -psychoterapie - u dětí se sekundární enurézou spojenou s psychickými problémy Ošetřovatelská péče Podpora rodičů -poskytování informací o možných příčinách enurézy a doporučení pro zajištění pohodlí dítěte (povzbuzení k nezneklidnění) -doporučení pro odstranění psychických a environmentálních stresorů (např. změna školy, rodinné problémy) Zajištění nočních hygienických podmínek -doporučení používání speciálních ochranných podložek nebo nepropustného povlečení pro snadnější zvládání nočních nehod -rodičům je doporučeno být trpělivý a udržovat pravidelný režim při výchově dítěte k sucho v noci (např. včasné vykonání potřeby před spaním) Ošetřovatelská péče Psychosociální podpora -udržování pozitivního přístupu k léčbě, podporování dítěte v dosažení cílů (suché noci) -vyhýbání se trestům nebo negativnímu hodnocení, což by mohlo způsobit stres a zhoršení enurézy Sledování efektivity léčby -pomoc při zaznamenávání účinnosti léčby (např. s použitím mikčního deníku nebo aplikace) -v případě použití desmopresinu nebo jiných farmakologických přípravků, sledování účinnosti a nežádoucích účinků Podpora behaviorální terapie -u dítěte, které využívá noční alarm, sledování pravidelného používání a motivace k udržení motivace Hydronefróza Hydronefróza = stav, kdy dochází k zvětšení ledvin v důsledku nahromadění moči, často způsobené obstrukcí močového traktu Příčiny -obstrukce močového traktu - zúžení močovodu nebo močové pánvičky -vesikoureterální reflux - moč se vrací zpět do ledvin -anatomické abnormality - například abnormality ve vývoji močového traktu Příznaky -bolest břicha -otoky -časté močové infekce -u novorozenců může být příznakem neprospívání nebo apatie Vyšetřovací metody -ultrazvuk ledvin - základní metoda pro detekci zvětšení ledvin -mikční cystografie - určuje přítomnost refluxu moči -renografie - posouzení funkce ledvin a obstrukce močového traktu Léčba -chirurgická léčba - v případě obstrukcí nebo refluxu moči (např. pyeloplastika, reimplantace močovodu) -antibiotická prevence - u některých dětí s vrozenými abnormalitami je nutné podávat dlouhodobá antibiotika pro prevenci infekcí Ošetřovatelská péče Podpora při diagnostických vyšetřeních -pomoc při přípravě na vyšetření (ultrazvuk, mikční cystografie) - poskytnutí informací o tom, co mohou očekávat během vyšetření -pomoc při zajištění pohodlí dítěte a minimalizování stresu před a během vyšetření Podpora při léčbě -po operaci (např. pyeloplastika) je nezbytné sledovat stav dítěte po anestezii, monitorovat vylučování moči, příznaky infekce a bolesti -podávání předepsaných léků, sledování dávkování a účinků farmakoterapie Ošetřovatelská péče Podpora edukace rodičů -vysvětlení důležitosti sledování příznaků infekce močových cest (např. horečka, bolest při močení), která může být komplikací hydronefrózy -doporučení prevence močových infekcí (např. zajištění hygieny, správný pitný režim) Psychosociální podpora pro rodinu -podpora rodiny při emocionálním zpracování diagnózy a léčby hydronefrózy -poskytnutí informací o prognóze a podpoře během dlouhodobé léčby nebo sledování Monitorování stavu dítěte -kontrola vylučování moči a sledování známek zhoršení zdravotního stavu (např. snížený objem moči, zvýšená bolest) -pravidelná kontrola pacientova stavu, zejména po chirurgických zákrocích, aby se předešlo komplikacím Onemocnění pohlavního ústrojí chlapců Hypospadie -defekt vývoje konečného úseku močové trubice na spodní straně penisu spojený s poruchou uzávěru, rozštěpem žaludu a předkožky, ohybem penisu směrem dolů a u pokročilých forem i rozštěpem šourku -nejpokročilejší podoby této vady, naštěstí velmi řídké, mohou být důvodem pátrat po genetickém pohlaví jedince, neboť se svým vzhledem blíží až ženskému genitálu Retence varlete, kryptorchismus = retence varlete je stav, kdy varle nesestoupí až do šourku, ale je zjistitelné nejčastěji v tříselném kanálu nebo pod ním, před vstupem do šourku -pojem kryptorchismus charakterizuje v širším slova smyslu stav, kdy varle nelze klasickými vyšetřovacími metodami nalézt, přetrvávání tohoto stavu je spojeno zejména s poruchou funkce varlete (tvorba spermií), zvyšuje onkologické riziko Hydrokéla = zvýšená náplň skrota tekutinou, která je v časném dětském věku spojena s přetrvávajícím spojením dutiny šourku jemným kanálkem procházejícím tříslem s dutinou břišní -tento stav u klasické hydrokély neohrožuje funkci varlete, je spíše problémem estetickým a v případě extrémně velkých hydrokél i mechanickým (tah, obtíže při chůzi, …) Fimóza a konglutinace předkožky -fimóza je prstencovité zúžení vchodu do předkožkového vaku, které brání přetažení předkožky -v časném dětství v kombinaci s konglutinacemi -v pozdějším věku vzniká fimóza druhotně většinou v souvislosti s poraněním či opakovanými záněty -konglutinace jsou stavy přirozeného slepení povrchu žaludu a předkožky, přetrvávající po porodu měsíce někdy i roky, chlapce neohrožují, pokud nedojde k zánětu mázku (smegma), který je produkován fyziologicky do vaku předkožky Varikokéla = onemocnění charakteristické rozšířením žil semenného provazce do podoby uzlů v horní polovině šourku -je spojeno se stagnací žilní krve v šourku, což může vést k přehřívání obsahu šourku a k hromadění odpadových produktů metabolismu -je způsobeno nejčastěji cévní nedostatečností do podoby křečových žil -při souhře nepříznivých faktorů může vést k poruše produkce spermií se snížením plodnosti postiženého muže s atrofizací varlete -je ve většině případů nebolestivé a na první pohled se zdá být pouze kosmetickým defektem Torze varlete = akutní stav vzniklý otočením varlete uvnitř šourku kolem své podélné osy -vede k zaškrcení cév v semenném provazci provázeným většinou intenzivní bolestí šourku a podbřišku zarudnutím a otokem šourku a varlete spojeným se zvětšením a zatvrdnutím obsahu šourku -není-li stav do tří až pěti hodin vyřešen, varle odumírá -nejprve zaniká spermiogenní epitel, následně ostatní struktury Zánět předkožkového vaku balanitis - většinou velmi rychle probíhající infekce spojená se zarudnutím, otokem a často hnisavým výtokem z předkožkového vaku -jedná se o akutní stav, který je navíc často komplikovaný tím, že pacient není schopen se vymočit nebo močí s výraznými obtížemi -předkožku často nelze přetáhnout -balanitida postihuje daleko častěji děti s fimozou a přetrvávajícími konglutinacemi předkožky