Rehabilitacni_osetrovatelstvi
9.2 Svalový tonus
9.2 Svalový tonus
Svalový tonus je podmínkou veškeré motoriky. Definice a hodnocení svalového tonu nejsou zcela jednotné. Podle Americké asociace elektrodiagnostické mediciny jej lze definovat jako rezistenci při pasivním natažení svalu. Klinicky neexistují objektivní metody pro měření svalového tonu. Palpačně lze hodnotit konzistenci (chabý sval, klade odpor). Při vyšetření hodnotíme vždy obě strany a pátráme po stranovém rozdílu. Palpační hodnocení je však jen velmi orientační a subjektivní. Objektivnější je vyšetření posturálních a lokomočních funkcí a vyšetření reflexů. Rozlišujeme dvě podstatné složky svalového tonu: tonus určený kontraktilními složkami svalu a tonus podmíněný vazivovou složkou svalu.
Poruchy svalového tonu jsou způsobeny a ovlivňovány mnoha faktory (mimo jiné úzce souvisí i s psychickým napětím). Jsou typickým projevem při poruchách centrálního nervového systému. Poruchy mohou být ve smyslu zvýšení (spasticita a rigidita), ale i snížení (hypotonie). Velmi častou příčinou poruchy svalového tonu je jednostranná zátěž, svalové přetížení. Svalový tonus je projevem nejen statické funkce, ale projeví se i motoricky.
Hypertonie je zvýšené svalové napětí, může být i fyziologická. Spasmus je reflexní svalová kontrakce vyvolaná nocicepcí nebo jiným patologickým procesem (zánětem).
Kontraktura je stav fixovaného svalového zkrácení. Jedná se o změnu ve vazivové složce, jde o fibrózní přestavbu svalu.
Lokální hypertonické změny ve svalové tkáni
Nejrozšířenějšími funkčními změnami u bolestivých poruch, které mohou být i vlastním zdrojem bolesti, jsou svalové spoušťové body – tzv. trigger points. Tyto změny postihují jen část příčně pruhovaného svalstva (snopec svalových vláken). Palpačně nalézáme bolestivý bod v zatuhlém svalovém snopci. Často se používá označení tendomyóza, myotendióza, myogelóza, fibrozitida. Za určitých okolností se mohou trigger points projevovat myofasciální bolestí, vzniká myofasciální bolestivý syndrom, který patří k nejčastějším svalovým bolestivým onemocněním. Trigger points mají také ochrannou funkci při patologických stavech, vedou k omezení hybnosti. Při diagnostice užíváme jehlovou i povrchovou elektromyografii, ultrazvuk, algometrii (měří se tlakovým algometrem, sledujeme prahový tlak nutný pro vyvolání bolesti), termograficky a magnetickou rezonanční elastografií (MRE), což je modifikace klasické MR, která kvantifikuje odlišný stupeň tuhosti tkáně.
Spasticita
Spasticita je definována jako zvýšení tonického napínacího reflexu závislého na rychlosti pasivního pohybu se zvýšenými šlachovými reflexy, které vyplývají z hyperexcitability napínacího reflexu. Čím rychleji dochází k napínání (natahování), tím více roste rezistence svalu a dominuje hypertonie antagonisty. Může být přítomen fenomén sklapovacího nože, kdy na vrcholu zvýšeného odporu dojde k jeho náhlému uvolnění. U spasticity je kromě zvýšeného svalového napětí přítomna hyperreflexie. Spastické jevy mohou být flexční a extenční.
Hlavní projevy spasticity:
- zmenšení svalové síly a rozsahu cíleného pohybu,
- porucha cílené a koordinované motoriky,
- porucha selektivní motoriky (izolovaných pohybů),
- hyperreflexie,
- abnormální postavení končetin,
- asociované pohyby,
- klonus.
Dlouhodobá spasticita bez léčby vede k tvorbě kontraktur, u dětí též k deformitám kloubním i kostním.
Spasticita se vyskytuje u neurologických postižení jako je DMO, CMP, kraniocerebrální a míšní poranění, degenerativní onemocnění mozku a míchy.
Jednou z možností, jak lze hodnotit míru spasticity je Ashworthova škála.
Skóre a klinický projev:
1 – bez zvýšení svalového napětí,
2 – lehký nárůst svalového napětí kladoucí odpor při pasivním pohybu,
3 – značně zvýšené svalové napětí, ale pasivní pohyb lze provést,
4 – významně zvýšené svalové napětí, pasivní pohyb je obtížný,
5 – postižená končetina je proti flexi i extenzi rigidní.
Tato stupnice je založena na subjektivním hodnocení. Pro lepší objektivizaci je lépe hodnotit metodami, které hodnotí posturu, motorické projevy (hodnocení hrubé motoriky, každodenních aktivit), reflexní reakce.
Rigidita
Zvýšení svalového tonu u rigidity je podobné odporu při ohýbání trubice z měkkého kovu. Při vyšetření pasivního i aktivního pohybu je kladen odpor v celém rozsahu. Pacient má pocit ztuhlosti svalů.
Paratonie
Paratonie je oboustranně a symetricky generalizované zvýšení svalového napětí, které připomíná meningeální dráždění. Odpor při pasivním pohybu narůstá s rychlostí pohybu a přetrvává v celém rozsahu pohybu (není fenomén sklapovacího nože).
Paratonie je součástí decerebračního syndromu, který má tato stadia:
1. Dekortikační rigidita – abnormální tonická reakce flexorů na horních končetinách.
2. Decerebrační rigidita – zvýšená extenční tonická reakce extenzorů na horních i dolních končetinách.
3. Smíšená decerebrační rigidita – extenze horních končetin, flexe nebo chabost na dolních končetinách, které jsou abdukovány v kyčlích.
4. Generalizovaná atonie s posturální areaktivitou.
Hypotonie
Svalová hypotonie znamená snížení svalového tonu. Mezi nejčastější příčiny vzniku hypotonie patří: přerušení periferního nervu (projeví se plegií), přerušení předních nebo zadních kořenů míšních, léze v oblasti předních rohů míchy, léze mozečku a další.
Svalový test
Je vyšetřovací metoda, která informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin, které tvoří funkční jednotku. Pomáhá při určení rozsahu a lokalizace poškození motorických periferních nervů a jejich regenerace a je podkladem pro cvičební postupy. Pro vykonání pohybu je nezbytná určitá svalová síla, jejíž stupeň se dá hodnotit.
Stupně svalové síly:
- 0 není kontrakce
- 1 je pouze hmatná kontrakce, jako záškub
- 2 pohyb je možný v plném rozsahu s vyloučením váhy segmentu a gravitace
- 3 pohyb je možný v plném rozsahu proti váze segmentu a proti gravitaci
- 4-5 pohyb je možný v plném rozsahu proti stupňovanému zevnímu odporu
Funkční svalová skupina je soubor svalů kolem jednoho kloubu. Agonista je hlavní sval udávající směr pohybu. Synergisti podporují agonistu a mohou jej částečně nahradit. Antagonista působí opačným směrem. Fixátory jsou svaly, které přímo pohyb neprovádějí, ale podílí se na udržování polohy.
Testování jednotlivých svalů či skupin se provádí v přesně definovaných polohách, provádí se pomalu a 3-5x se opakuje. Význam má zejména opakování svalových testů a jejich porovnávání. Svalový test se neprovádí u myopatií, myastenie a centrální obrny.
Příprava na svalový test:
- Znát dobře diagnózu a další vedlejší diagnózy a obtíže (nedoslýchavost, dekubity, inkontinence).
- Pacient je v dobré kondici a nemá bolesti.
- Dobře informovat pacienta a každý pohyb nejprve pasivně nacvičit.
- Testovat v teplé, tiché místnosti na pohodlném širším tvrdším lůžku.
- Testovat na odhalené části těla.
- Dobrý kontakt s pacientem.
- Testuje se do únavy, co nejméně měnit polohu při testování.
- Testujeme i zdravou část pro porovnání.
- Opakování se provádí za stejných podmínek se stejným hodnotitelem.