Anatomie
6.5 Lymfatický systém
Lymfa je nažloutlá tekutina kolující v lymfatickém (mízním) systému. Složením se podobá krevní plazmě a lidské tělo obsahuje asi 1 litr této tekutiny.
Lymfatický systém sestává z lymfatické tkáně a systému lymfatických cév. Tvoří se zde buňky, lymfocyty, které putují nejen soustavou lymfatických cév, ale i krevních a dostávají se i do extravaskulárního prostoru.
Lymfatické orgány rozdělujeme na primární – těmi jsou thymus a kostní dřeň, a sekundární, kterými jsou slezina, lymfatické uzliny a lymfatická tkáň trávícího systému a bronchů.
Úloha primárních lymfatických orgánů spočívá ve vývoji lymfocytů, zatímco sekundární systém slouží jako „kontrolor kvality“, velmi zjednodušeně řečeno se dá říci, že filtruje protékající mízu.
Kostní dřeň je hlavním producentem lymfocytů ve fetálním období. Část lymfocytů z kostní dřeně vycestuje do thymu, kde se diferencuje v T lymfocyty (písmeno T jako Thymus). Ostatní lymfocyty se usídlují v sekundárních lymfatických orgánech, nazývají se B lymfocyty (toto označení u člověka poněkud ztrácí význam, neboť písmeno B značí tzv. Bursu fabrici, lymfatický orgán ptáků).
Úloha T lymfocytů spočívá v zajištění buněčné imunity, B lymfocyty naproti tomu zajišťují imunitu humorální.
Lymfatické orgány rozdělujeme na primární – těmi jsou thymus a kostní dřeň, a sekundární, kterými jsou slezina, lymfatické uzliny a lymfatická tkáň trávícího systému a bronchů.
Úloha primárních lymfatických orgánů spočívá ve vývoji lymfocytů, zatímco sekundární systém slouží jako „kontrolor kvality“, velmi zjednodušeně řečeno se dá říci, že filtruje protékající mízu.
Kostní dřeň je hlavním producentem lymfocytů ve fetálním období. Část lymfocytů z kostní dřeně vycestuje do thymu, kde se diferencuje v T lymfocyty (písmeno T jako Thymus). Ostatní lymfocyty se usídlují v sekundárních lymfatických orgánech, nazývají se B lymfocyty (toto označení u člověka poněkud ztrácí význam, neboť písmeno B značí tzv. Bursu fabrici, lymfatický orgán ptáků).
Úloha T lymfocytů spočívá v zajištění buněčné imunity, B lymfocyty naproti tomu zajišťují imunitu humorální.
Mízní orgány
Slezina - Lien
Slezina je tzv. hemolymfatický orgán. Je zapojena do systému krevních cév na straně jedné, na straně druhé má lymfatickou složku. Makroskopicky můžeme rozlišit na slezině dva póly – horní a dolní - a dvě plochy – konvexní a konkávní. Uložena je v levé brániční klenbě, horní konvexní plochou naléhá na bránici, dolní konkávní plochou směřuje k žaludku, levé ledvině a slinivce břišní. Dolní pól sleziny se dotýká ohbí tlustého střeva. Na konkávní ploše vstupují do sleziny cévy v tzv. hilu sleziny.
Hmotnost sleziny závisí na množství krve v ní obsažené, v průměru má hodnotu přibližně 140g.
Za normálního stavu je nehmatná, krytá žebry, její podélná osa se promítá podél levého desátého žebra. Při frakturách žeber může být slezina často poraněna. Poškození sleziny velkého rozsahu se u dospělých, kdy funkce sleziny není zásadní, někdy řeší splenektomií.
Hmotnost sleziny závisí na množství krve v ní obsažené, v průměru má hodnotu přibližně 140g.
Za normálního stavu je nehmatná, krytá žebry, její podélná osa se promítá podél levého desátého žebra. Při frakturách žeber může být slezina často poraněna. Poškození sleziny velkého rozsahu se u dospělých, kdy funkce sleziny není zásadní, někdy řeší splenektomií.
Z vazivového pouzdra sleziny (capsula fibrosa), vbíhají do jejího nitra vazivové trámečky. Mezi nimi je uložena bílá a červená pulpa. Červenou pulpu tvoří venosní sinusoidy, bílá pulpa sestává z lymfatických uzlíků (tzv. Malphigiho tělíska), je to vlastně nahromadění převážně B-lymfocytů, ačkoliv i zde nalézáme okrsky patřící vycestovalým T-lymfocům.
Hlavní funkce sleziny je filtrace krve a ochrana organismu, slouží rovněž jako krevní rezervoár. U mnohých zvířat je složena z velkého množství svalových vláken, díky nimž lze velmi efektivně a rychle regulovat množství krve v aktivním oběhu podle zatížení, u člověka je svalových vláken ve slezině méně. V embryonálním období zde vznikají krvinky.
Krev je do sleziny přiváděna cestou a. lienalis, /větev truncus coeliacus/ ta přechází do venózních sinusoid. Z nich se sbírají žíly vytvářející v. lienalis.
Brzlík – thymus
Brzlík je lymfoepitelový orgán uložený za sternem v předním mediastinu. Naléhá zepředu na sternum, zezadu pak na epikard. Tvoří jej dva nestejně velké laloky kryté vazivovým pozdrem, ze kterého vzařují do nitra thymu septa. Toto vzařování podmiňuje mezi jednotlivými septy lalůčky thymu (lobuli thymi), které zapříčíňují hrbolatý vzhled. Každý lalůček je složen z kůry (cortex) a dřeně (medulla). Mikroskopicky je uspořádání thymu velmi jednoduché, skládá se z retikulárního /síťovitého/ epitelu, mezi kterým jsou volně T-lymfocyty odpovědné za buněčnou imunitu. Stářím část epitelových buněk degeneruje a jsou patrny pod mikroskopem jako tzv. Hassalova tělíska. Je pro ně typický cibulový charakter narůstání vrstev. Hmotnost thymu je největší v pubertě, okolo 32 gramů. Po 30. roce je jeho váha redukována na méně než 10 gramů, je nahrazován tukovým vazivem.
Hlavní fukce thymu je diferenciace T-lymfocytů.
Mízní uzlina – nodus lymphaticus
Mízní uzlina je shluk lymfatických buněk zavzatých do vazivového pozdra. Velikost jednotlivých uzlin se může dosti lišit – od 1mm až do 3cm. Při konvexním okraji uzliny vstupuje do jejího nitra několik přívodných lymfatických cév – vasa afferentia. Při konkávním povrchu uzliny, v jejím hilu, vystupuje pouze jediná odvodná céva – vasa efferens. Stavba uzliny sestává zejména ze sítě retikulárního vaziva, mezi kterým se nacházejí lymfocyty. Nejhustší nahromadění lymfocytů je pod pouzdrem uzliny, kde vytvářejí kůru – cortex, formují se zde jednotlivé uzlíky, v jejichž středu popisujeme germinativní centrum, v němž lymfocyty vznikají. Směrem k hilu se počet lymfocytů
snižuje, je zde vytvořena dřeň uzliny – medulla.
Funkce lymfatické uzliny spočívá ve filtraci lymfy a díky produkci lymfocytů rovněž k zajištění humorální a buněčné imunity.
Hlavní mízní systémy
Ductus thoracicus a ductus lymphaticus dexter
Ductus thoracicus je hlavní hrudní mízovod. Sbírá lymfu z obou dolních končetin, pánve, břicha, levé poloviny hrudníku, levé horní končetiny a levé poloviny hlavy a krku. Rozšířený začátek mízovodu – cisterna chyli – je uložen retroperitoneálně za bránicí. Provází aortu při jejím pravém boku, ústí do soutoku levé v. jugularis interna a levé v. subclavia – angulus venosus sinister. Délka mízovodu je přibližně 40 cm.
Ductus thoracicus a ductus lymphaticus dexter
Ductus thoracicus je hlavní hrudní mízovod. Sbírá lymfu z obou dolních končetin, pánve, břicha, levé poloviny hrudníku, levé horní končetiny a levé poloviny hlavy a krku. Rozšířený začátek mízovodu – cisterna chyli – je uložen retroperitoneálně za bránicí. Provází aortu při jejím pravém boku, ústí do soutoku levé v. jugularis interna a levé v. subclavia – angulus venosus sinister. Délka mízovodu je přibližně 40 cm.
Ductus lymphaticus dexter sbírá lymfu z pravé poloviny hrudníku, pravé horní končetiny a pravé poloviny hlavy a krku. Je podstatně menší než ductus thoracicus, měří asi jen 1 cm. Ústí do soutoku v. jugularis interna dextra a v. subclavia dextra – angulus venosus dexter.
Mízní cévy a uzliny hlavy a krku
Jedná se o skupiny uzlin uložené v oblastech před uchem a za uchem (nodi preauriculares a retroauriculares), v týlní krajině (nodi occipitales), pod dolní čelistí (nodi submandibulares) a za hltanem (nodi retropharyngei). Na krku jsou uzliny rozděleny na povrchovou a hlubokou (podstatně mohutnější) část – nodi lymphatici cervicales laterales superficiales et profundi. Lymfa ze všech oblastí ústí do obou hlavních mízovodů.
Lymfatická drenáž mléčné žlázy a prsu
Téma odtoku lymfy z prsu je zásadním tématem vzhledem k častosti výskytu nádoru prsu. Lymfatickými cévami se šíří nádorové buňky. Zajímavé je, že putují oběma směry, po i proti toku lymfy.
Složitá organizace lymfatické drenáže prsu začíná jako síť drobných kapilár uložených pod bradavkou a napojených na lymfatické cévy vlastní žlázy.
Většina lymfy z prsu odtéká do mízních uzlin v axile. Zásadní význam v rozpoznání metastázy je tzv. sentinelová /hlídací/ uzlina uložená při 3. mezižebří, obvykle se při začínajícím nádorovém bujení zvětší jako první.
Zbytek lymfy směřuje z prsu do uzlin parasternálních a supraclaviculárních.
Každá žena by se měla naučit samovyšetření prsu. Jakákoli bulka či nepřirozená rezistence v prsu nebo v podpaží je důvodem k dalšímu vyšetření.
Možnosti úspěšné terapie nádorů prsu jsou značné. Je veliká škoda, když pacientky z důvodu studu přicházejí k lékaři s nádorem prsu pozdě, mnohdy již ve stádiu ulcerózním, tedy s vytvořeným hnisavým ložiskem na kůži. Možnosti terapie v této fázi vývoje jsou většinou minimální.
Lymfatická drenáž varlete
Varle se zakládá vysoko paraaortálně v bederní oblasti. Odtud sestupuje kaudálně ke vstupu do tříselného kanálu, prochází skrz něj a sestupuje do šourku. Tomu odpovídá lymfatická drenáž. Lymfa z varlete odtéká do paraaortálních lymfatických uzlin v bederní oblast. Ty je nutné ozařovat při nádoru varlete.
Lymfatická drenáž trupu
Lymfatická drenáž trupu zhruba odpovídá větvení cév, lymfatické uzliny jsou umístěné v blízkosti nich, důležité jsou nodi lymfatici iliaci interni, ty se napojují na nodi lymfatici iliaci externi a communes. Z nepárových orgánů dutiny břišní je lymfa drénována do uzlin v okolí odstupu nepárových větví břišní aorty. Jsou to nodi lymfatici coeliaci, mesenterici superiores a inferiores. Odvodné lymfatické cévy se nacházejí v peritoneálních závěsech orgánů /omentum, mesenterium, mesocolon/. Z nich vzniká truncus intestinalis, který ústí do cisterna chyli.
Lymfatická drenáž končetin
Lymfa z končetin odtéká povrchovým a hlubokým systémem lymfatických cév.
Regionální lymfatické uzliny horní končetiny jsou nodi lymfatici axilares. Přijímají též lymfu z prsu. Jsou napojené na uzliny subskapulární a pektorální. Lymfa z nich odtéká do uzlin infraklaviculárních a supraklaviculárních. Hluboké lymfatické cévy horní končetiny jsou uloženy podél arterií. Povrchové tvoří dva hlavní svazky, mediální, který směřuje do axilárních uzlin a laterální, jsoucí do infra a supraclaviculárních uzlin.
Regionální lymfatické uzliny dolní končetiny jsou nodi lymfatici inguinales.
Hluboké lymfatické cévy sledují arterie a nacházejí se hluboko mezi svaly. Vedou lymfu do nodi inguinales profundi. Ty se nacházejí pod ligamentum inguinale.
Povrchový systém tvoří silnější ventromediání svazek, který jde do nodi inguinales superficiales. Odtud jdou lymfatické spojky v okolí prostupu vena saphena magna povrchovou fascii.do nodi lymfatici inguinales profundit. V zákolenní jámě se nachází několik uzlin, do kterých směřuje zadní lymfatický svazek.