Ekonomika a pojišťovnictví
14 Řízení zdravotnického zařízení
Jako u většiny ekonomických subjektů, tak i u zdravotnických zařízení závisí kvalita její činnosti a jejích výsledků z velké části na úrovni řízení ekonomických procesů realizovaných v daném ekonomickém subjektu.
I když i pro zdravotnická zařízení platí většina zásad uplatňovaných při řízení ekonomických subjektů v ostatních odvětvích národního hospodářství, přece jen je třeba konstatovat, že řízení zdravotnických zařízení má řadu zcela zásadních specifik.
Těmito specifiky jsou:
a) postavení zdravotnictví na pomezí mezi veřejným statkem a podnikatelským sektorem;
b) absence stabilní koncepce mechanismů úhrad nákladů zdravotní péče ze strany ministerstva zdravotnictví;
c) konstrukce mechanismů úhrad nákladů zdravotní péče regulující celkové množství vynaložených prostředků;
d) závislost poskytovatelů zdravotní péče na relativně malém počtu významných odběratelů (zdravotních pojišťoven);
e) existence velkých rozdílů v ekonomické stabilitě malých a velkých poskytovatelů zdravotní péče;
f) právní regulace činnosti poskytovatelů zdravotní péče.
ad a) Jak již bylo uvedeno, zdravotnictví stojí na pomezí mezi veřejným statkem a podnikatelským sektorem. I když jsou tržní principy ve zdravotnictví možné, je jisté, že zdravotnictví doménou tržních mechanismů být nemůže. Zdravotnictví totiž zásadní měrou ovlivňuje existenční osudy lidí, a proto nemůže být odvětvím generujícím zisk. Neboť tento zisk by byl produkován z nešťastných osudů lidí, neboť nemoc je těžkým obdobím v lidském životě, a proto je nemravné, aby tento tíživý stav jedněch byl zdrojem zisku pro druhé.
ad b) V období vzniku systému zdravotního pojištění byl základním úhradovým mechanismem výkonový systém. Tedy zdravotnická zařízení byla odměňována za jednotlivé provedené výkony tak, jak to odpovídá logice trhu. Avšak brzy se ukázalo, že tento systém motivuje poskytovatele k produkci dalších a dalších výkonů, což vedlo k nebezpečí krachu systému, neboť stále vyšší vykazované výkony se nedařilo krýt příjmy ze zdravotního pojištění.
Proto se později přešlo na zprůměrované systémy úhrad, což přenášelo rizika nemocnosti, tedy množství výkonů, na poskytovatele zdravotní péče. Tento systém je sice v rozporu se základními mechanismy tržní ekonomiky, ale umožňoval dlouhodobě udržovat relativní stabilitu bilance účtu zdravotního pojištění.
V poslední době však vidíme opět odklon od zprůměrovaných mechanismů úhrad a snahu navrátit výkonové mechanismy (alespoň v segmentu lůžkové péče).
V průběhu budování systému mechanismů úhrad vznikaly různé disproporce, a to jak mezi jednotlivými druhy zdravotní péče, tak i disproporce mezi jednotlivými poskytovateli uvnitř daného segmentu péče.
Tedy vidíme, že z úrovně státní správy nebyla dlouhodobě nastolena jasná koncepce mechanismů úhrad. To vytváří prostředí nejistoty pro podnikatele, nepřitahuje investice soukromého kapitálu a celkově nevytváří stabilitu v systému poskytování zdravotní péče. Stálé hledání vhodného mechanismu úhrad ke stabilitě systému nepřispívá.
ad c) Konstrukce mechanismů úhrad nákladů zdravotní péče postavená na regulaci celkového množství úkonů je v rozporu s povinnostmi poskytovatelů využívat k léčení nemocných nejúčinnějších léků a postupů. Takové léky a postupy jsou obvykle také drahé a poskytovatelé jsou přitom povinni respektovat finanční limity a jiná regulační omezení, které jim stanoví úhradová vyhláška. Kromě toho mají poskytovatelé zákonnou povinnost poskytovat neodkladnou zdravotní péči, a to bez ohledu na případné regulační mechanismy. Z toho vyplývá, že poskytovatelé jsou často stavěni do situace, kdy musí rozhodovat, kterou zákonem uloženou povinnost mají porušit.
Neudržitelnost tohoto stavu také konstatoval Ústavní soud, který v závěru roku 2013 takový stav vyhodnotil jako protiústavní. Přesto však danou úhradovou vyhlášku ponechal ještě relativně dlouhou dobu v platnosti.
Zprůměrované úhradové mechanismy nevytvářejí ani prostor pro rozvoj aktivit poskytovatelů, neboť jejich posláním je ne rozvoj, ale udržení ekonomické stability systému. To je tedy opět v rozporu s obvyklými tržními principy.
ad d) Odběrateli, a tedy i uhrazovateli služeb zdravotnických zařízení jsou především zdravotních pojišťovny. Těch je relativně malý počet, a proto je jejich postavení blízké postavení oligopolu. Mají tedy silnou pozici proti zdravotnickým zařízením, která jsou pak na nich existenčně závislá. To je opět stav, který by v jiných odvětvích byl nežádoucí, a stát má mnohé nástroje, jak takový stav regulovat (právní úprava ochrany hospodářské soutěže). Ve zdravotnictví je však tento stav zcela běžný se všemi negativními dopady pro poskytovatele zdravotní péče.
ad e) Počátky systému zdravotního pojištění v České republice spadají do období začátku 90. let minulého století, což bylo období euforie z nastoleného tržního hospodářství. Legislativa i státní správa byly nakloněné všemožné podpoře individuálního podnikání a státní sektor byl v podporách upozaděn, ne-li byl tím, kdo měl tento proces ekonomicky podporovat. Proto také v počátku systém mechanismů úhrad byli preferováni drobní soukromí poskytovatelé (privátní ambulantní zdravotnická zařízení apod.), státní sektor, což byly především nemocnice, byl v tomto mechanismu upozaděn.
Tento stav nebyl pak poměrně dlouhou dobu kultivován, přestože proces privatizace zasáhl již i velká lůžková zařízení. Stal se tak jedním ze zdrojů ekonomické nestability především nemocnic. Tato jejich nestabilita trvá dosud a stává se hlavním zdrojem napjatostí celého systému s vážnými ekonomickými a i personálními dopady (ztrátovost nemocnic, tápání při hledání vhodné právní formy nemocnic, odchody lékařů z nemocnic apod.)
Proto i priority řídící práce v malých a velkých zdravotnických zařízeních jsou rozdílné. Není tedy možné použít jednotný model řízení na všechny druhy poskytovatelů zdravotní péče.
ad f) Činnost poskytovatelů zdravotní péče je mnohem více regulována množstvím právních předpisů, než činnost ostatních subjektů podnikatelské sféry. Kromě obecných právních regulací ekonomické činnosti (závazná metodika účetnictví, daňová povinnost, regulace zaměstnanosti, ochrany a bezpečnosti zdraví při práci apod.) je zde celá řada dalších regulujících právních předpisů, které činnost zdravotnických zařízení ovlivňují nejen provozně, ale i ekonomicky. Právní předpisy totiž stanoví přísná kritéria pro materiálové a přístrojové vybavení zdravotnických zařízení, stanoví přísné hygienické požadavky, stanoví závazné minimální počty zaměstnanců a jejich vzdělanostní strukturu, stanoví povinnost poskytnout neodkladnou zdravotní péči apod. A to všechno bez ohledu na provozní vytíženost daného zdravotnického zařízení. Všem těmto zákonným požadavkům musí zdravotnická zařízení vyhovět pod hrozbou sankce. Zdravotničtí pracovníci kromě toho nesou osobní forenzní odpovědnost.
Při popisu metod a zásad řízení se omezíme pouze na pojednání týkající se lůžkových zdravotnických zařízení. Řízení těchto zařízení je totiž složité a také zde se projevují nejvíce slabé stránky současného systému.
Lůžková zdravotnická zařízení jsou velmi složité organismy. Provozují obvykle celou řadu aktivit, a to i mimo hlavní předmět činnosti, kterým je poskytování zdravotních služeb. Těmito aktivitami je např. provozování kuchyně (často i s rozvozem jídel mimo areál lůžkového zařízení či stravování cizích strávníků), dopravní služba, činnost prádelen, tepláren apod.
Trendem počátku 90. let, a to nejen ve zdravotnictví, bylo přenechávat tyto doprovodné činnosti cizím subjektům, kteří někdy tyto činnosti realizují dodavatelsky, ale většinou je provozují přímo ve zdravotnickém zařízení, přičemž toto zdravotnické zařízení je často hlavním, ne-li jediným jejich odběratelem. Tento trend je třeba jednoznačně označit za nežádoucí, protože jednak vyvádí určitou část zisku ze zdravotnického zařízení, tolik pro něho potřebného, jednak vytváří nežádoucí a často absurdní závislost zdravotnického zařízení na tomto vnějším dodavateli, který v některých případech existuje jen díky možnosti provozovat svoji činnost ve zdravotnickém zařízení a možnosti dodávat svoje produkty a služby právě jemu, a v neposlední řadě je tato spolupráce i zdrojem korupčního potencionálu.
Prostě je-li nějaká činnost pro existenci zdravotnického zařízení potřebná a odehrává-li se v areálu zdravotnického zařízení, pak by tuto činnost mělo realizovat samo zdravotnické zařízení, a to i se ziskem, který jinak produkuje provozovatel dané činnosti.
Hovoříme-li o lůžkových zdravotnických zařízeních, musíme mít na mysli především nemocnice, neboť tyto představují hlavní segment lůžkové zdravotní péče. A právě o řízení nemocnic bude dále pojednáno.
Jak již bylo uvedeno, v minulosti (do konce 20. století) byla v Československu a potažmo pak v České republice vytvořena tzv. páteřní síť lůžkových zdravotnických zařízení tvořená systémem okresních a krajských nemocnic. Tato síť tvořila základ realizace principu dostupnosti a kvality zdravotní péče. Dostupnost byla realizována tím, že takovéto zařízení bylo v každém okresu (obvykle v okresním městě) s dobrou dopravní dostupností.
Kvalita zdravotní péče byla zajišťována povinným spektrem čtyř základních lékařských oborů, a to:
- interna
- chirurgie
- dětské
- gynekologie
Takto nastavené spektrum základních složek zdravotní péče zajišťuje to, že téměř každý zdravotní problém, který obvykle člověka postihne, je řešitelný v tomto okresním lůžkovém zařízení a není-li zde řešitelný, jsou v nemocnicích nastaveny mechanismy, které zajistí, že se pacient dostane v krátké době na odborné lékařské pracoviště podle povahy zdravotního problému pacienta.
Tento nastavený systém fungoval z medicínského hlediska relativně bezproblémově do začátku 21. století. Měl však zásadní problémy z hlediska ekonomického. Podhodnocení nákladů především nemocnic (hlavně v důsledku ignorování faktoru inflace) vedlo k nežádoucímu stavu dlouhodobé neschopnosti splácet splatné závazky u více než poloviny nemocnic v České republice. V důsledku toho se stát na začátku nového tisíciletí rozhodl vyřešit tento problém tím, že nemocnice z významné části oddlužil a převedl okresní nemocnice, v té době příspěvkové organizace státu, do vlastnictví krajů. K tomu také v roce 2003 došlo, což jak již bylo uvedeno, bylo jedním z velmi problematických rozhodnutí, které definitivně znemožnilo realizovat celostátně jednotný způsob financování nemocnic. Kraje, jako noví vlastníci této páteřní sítě nemocnic danou situaci řešily různě. Podstatné však je to, že rozhodujícím orgánem řízení nemocnic jsou de facto krajská zastupitelstva, protože v podmínkách tržní ekonomicky řídí ten, kdo rozhoduje o penězích, a o hospodaření s prostředky kraje rozhodují krajská zastupitelstva.
Avšak tento způsob řízení má v principu dvě hlavní slabé stránky:
a) sbor zastupitelů bývá obvykle složen z osob, které nejsou odborníky na problematiky řízení nemocnic a přitom mají pravomoci rozhodovat často o velmi konkrétních a odborných záležitostech týkajících se chodu nemocnic
b) rozhodování v plenárním orgánu závisí na většině hlasů, jež bývá často velmi těsná, tedy rozhodnutí orgánu není zcela přesvědčivé a přitom má často nevratný charakter (především z hlediska převodu vlastnictví).
Řízení tak složitých organismů, jako jsou nemocnice, si žádá především vysokou odbornost (nikoliv diletantnost) a i významnou zkušenost a orientaci v systému. Takový systém může zajistit především princip odvětvového řízení a princip jediného odpovědného vedoucího.
Pokud jde o konkrétní metody řízení nemocnic, tak tedy v návaznosti na již uvedené konkrétní trendy je třeba varovat před boomem přenechávání konkrétních dílčích aktivit nemocnic jiným subjektům (např. stravování, doprava, ostraha, účetnictví apod.), protože pokud někdo jiný dokáže danou činnost realizovat se ziskem, pak by toho měla být schopna i nemocnice sama. Už proto, že základní předpoklad pro ziskovost podnikatelského subjektu, tj. existenci zakázky, dává nemocnice sama.
Také nelze přitakat dalšímu neblahému trendu v řízení nemocnic, a tím je tendence uzavírat málo výdělečná oddělení a ta oddělení, která mají nízkou obsazenost. Výsledkem takového jednání je především jistota toho, že nemocnice nebude mít výnosy, byť nízké, z těchto uzavřených oddělení. A jednou opuštěné pozice na trhu zdravotních služeb se budou těžko v budoucnu dobývat zpět, protože zdravotní pojišťovny jistě uvítají uzavření takových oddělení a jejich vůle obnovit jejich činnost navázáním nových smluvních vztahů s příslušným zdravotnickým zařízení, až se poptávka po těchto službách změní, a to především posunem demografické křivky, nebude velká.
Při řízení nemocnice je rozhodující její právní postavení. Jedná-li se o příspěvkovou organizaci (což dnes již asi bude kromě fakultních nemocnic vzácné), musí mít nemocnice předem vyřešeno, s jakým příspěvkem zřizovatele může v daném období počítat. Obvykle tento příspěvek pouze kryje pouze investiční náklady. Náklady na provoz musí nemocnice krýt z výnosů z vlastní činnosti. I to není jednoduchý úkol.
Složitější situace je v případě, že nemocnice má právní formu akciové společnosti. Takové subjekty by měly generovat zisk, což se však v případě nemocnic obvykle neděje. Avšak obvykle se jedná o společnost založenou jediným akcionářem, a tím je kraj jako územní samosprávný celek. Ten je většinou smířen s tím, že bude muset činnost nemocnice dotovat.
Je-li však nemocnice obchodní společností v podobě společnosti s ručením omezeným, pak její zakladatelé obvykle očekávají zisk z její činnosti. Toho obvykle dosahují tím, že nemocnice poskytuje jen některé druhy zdravotních služeb, a to ty, které jsou ziskově nejnadějnější. Jedná se tedy o metodu vyzobávání hrozinek, která je individuálně možná, avšak obecně neakceptovatelná.
V každém případě však je třeba, aby si management nemocnice uvědomoval, že základní oblastí, která ovlivňuje hospodářský výsledek, jsou náklady. Úhradové mechanismy totiž obvykle neumožňují výrazné zvyšování výnosů (např. zvýšenými výkony). Pozornost managementu se musí zaměřit především na racionální nákladové hospodaření. Při snaze o úsporu nákladů je třeba se zaměřit především na ty nákladové oblasti, které mají významný podíl na celkových nákladech. Takovými nákladovými položkami jsou prakticky dvě, a to:
a) osobní náklady
b) náklady na opravy a udržování
ad a) Osobní náklady, tj. náklady na mzdy a platy a dále náklady na zákonná pojištění spojená se zaměstnáváním osob, tvoří obvykle více než 50% veškerých nákladů.
Uspořit osobní náklady je možno dvěma cestami:
1. snížením počtu zaměstnanců
2. snížením mezd a platů stávajících zaměstnanců
ad 1) Snížit počet zaměstnanců zdravotnického zařízení není snadné, a to především v oblasti pracovníků „u lůžka“. Jejich minimální počet a kvalifikace jsou totiž závazně dány právním předpisem, a proto zde má zdravotnické zařízení minimální manévrovací prostor. I když právní předpis stanoví počet zaměstnanců jako minimální, zdravotnická zařízení obvykle tento počet považují za závazný a vyšší počty zaměstnanců na příslušných odděleních stejně nedrží. Racionalizovat počet zaměstnanců je proto třeba realizovat v řadách nezdravotnických pracovníků. V této souvislosti některá zdravotnická zařízení sahají k rušení vlastních nezdravotnických pracovišť a nahrazováním jejich činností dodavatelským způsobem. To však, jak již bylo uvedeno, není také ideální řešení. Rozhodující musí být kalkulace o tom, s jakými náklady je zdravotnické zařízení samo schopno realizovat uvedené činnosti a s jakými náklady (fakturací) je bude realizovat dodavatelský subjekt.
Ekonomické hledisko však nesmí být jediným a prioritním. Tím musí být zvážené provozní potřeby zdravotnického zařízení (např. údržba zajišťovaná vlastními pracovníky nebo dodavatelsky externí firmou).
ad 2) V otázce snížení mezd a platů je třeba si uvědomit, že tyto kategorie jsou prakticky pružné jen směrem nahoru. Snížit platy není populární a často je i legislativně obtížné. Záleží na jejich konstrukci. Pokud obsahují pohyblivou nenárokovou složku, pak je to snadnější než v případě, kdy se jedná o fixní plat. Proto je možné jednoznačně doporučit složitější konstrukci odměňování s pohyblivými složkami. Přesto je třeba mít vždy na zřeteli, že negativní zásady do oblasti odměňování jsou sociálně velmi citlivé a mělo by se k nim přistupovat jako k metodě poslední volby. Pokud již je třeba přistoupit k uvedeným opatřením v oblasti odměňování, vždy je vhodnější volit cestu racionalizace počtu pracovních sil než cestu snižování mezd. V prvním případě se dosáhne toho, že zbývající zaměstnanci zvýší obvykle své pracovní úsilí ve snaze vyhnout se nepříjemnému faktu propuštění ze zaměstnání. Toto zvýšené úsilí často pomůže samo odhalit další rezervy o počtu pracovních sil.
Druhá cesta, tedy plošné snížení platů, obvykle má za následek rozladění celého pracovního kolektivu, což není dobrá situace pro management zdravotnického zařízení.
Ať tak či tak, je třeba mít na zřeteli sociální citlivost takových opatření. Mělo by se k nim přistoupit jen tehdy, pokud osobní náklady přesáhnou více než 54 % z celkových nákladů. Avšak ani tento údaj nemůže být dogma. Vždy bude záležet na charakteru činnosti zdravotnického zařízení.
ad 3) Náklady na opravy a udržování tvoří obvykle druhou nejvýznamnější nákladovou položku zdravotnického zařízení. Nárůst nákladů v této oblasti souvisí jednak s celkovou zanedbaností základních fondů většiny zdravotnických zařízení a jednak s nárůstem cen ve stavebnictví. V poslední řadě je třeba mít na zřeteli značný korupční potencionál dané oblasti.
Při racionalizaci nákladů na opravy a udržování je třeba mít na zřeteli především následující faktory:
1. Nezbytnost opravy. Je třeba rozlišovat mezi plánovanými opravami a řešením havarijních stavů. Přitom platí, že havarijní stavy jsou nákladově náročnější než plánované opravy a kromě toho mají obvykle neblahé doprovodné důsledky (omezení výnosů, vznik úrazů, nutnost improvizace apod.). Proto i zde platí, že prevence je méně nákladná než řešení akutního stavu. Má-li management zdravotnického zařízení postupovat s péčí řádného hospodáře, bude potřeby oprav a udržování včas odhalovat a jejich řešení s předstihem plánovat. Realizace postupu v dané oblasti vyplývá především ze zásady předcházení havarijním opravám.
2. Je třeba mít na zřeteli, že oblast oprav a udržování velmi často u zdravotnických zařízení podléhá režimu zákona o veřejných zakázkách (zákon č. 137/2006 Sb., v platném znění), který byl několikrát významně novelizován, a to především v poslední době. Důsledky porušení tohoto zákona mohou být pro členy managementu velmi závažné, a to i trestně právní. Zákon popisuje, na které zakázky se povinnost veřejné soutěže vztahuje, jaké jsou její podmínky a jak se vyhodnocuje. Nehledě na uvedenou zákonnou povinnost lze jen doporučit realizovat alespoň interní výběrová řízení i pro ty zakázky, které režimu zákona č. 137/2006 Sb. nepodléhají, neboť v takovém případě se jednak dá vysoutěžit významně nižší cena (často se jedná o práce v uzavřených prostorách, kde lze opravy a údržbu realizovat i v zimním období, kdy jsou stavební firmy ochotné přistoupit na velmi atraktivní ceny), jednak se tak zpřetrhají případné osobní vazby mezi příslušnými pracovníky zdravotnického zařízení a dodavatelských stavebních firem. Je třeba mít na zřeteli, že pro tyto firmy jsou nemocnice a jiná lůžková zdravotnická zařízení významným obchodním partnerem, a to především ve venkovských regionech. Proto by v dodavatelsko-odběratelských vztazích měly vystupovat patřičně sebevědomě.
3. V oblasti oprav a udržování velmi závisí na vyjednávacích schopnostech pracovníků zdravotnických zařízení a i na úrovni smluvní dokumentace staveb. Je všeobecně známo, že v České republice se obvykle stavební práce nedaří realizovat v dohodnutém čase, kvalitě a ceně. Vhodnou smluvní politikou je možno dosáhnout velmi příznivých dopadů do nákladové oblasti zdravotnického zařízení.
Obdobnou pozornost, jako spory o udržování, si zaslouží i oblast nákupu materiálu a zařízení. Platí pro ni obdobná pravidla, jako pro opravy a zařízení. I zde je vhodné vyhlašovat interní výběrová řízení, eliminovat případné osobní vazby mezi pracovníky zdravotnického zařízení a pracovníky dodavatele apod.
Samozřejmě i další nákladové oblasti si zaslouží potřebnou pozornost řídících pracovníků. Jedná se především o nákladovou oblast nazvanou „manka a škody“, neboť tyto náklady nejsou ani daňově uznatelné. Je proto třeba provádět pravidelné inventarizace skladů a i zpracovat vnitropodnikové směrnice pro předcházení škodám a případné škody vymáhat.
Kromě oblasti nákladů je třeba trvale sledovat oblast pohledávek, neboť neuhrazené pohledávky znamenají marně vynaložený náklad. Pohledávky především z oblasti doplňkových činností zdravotnických zařízení vznikají obvykle za stále stejnými odběrateli.
Při jejich vymáhání je třeba prvořadě mít na zřeteli faktor času, neboť čím jsou pohledávky starší, tím jsou hůře vymahatelné. K tomu ještě přistupuje riziko promlčení pohledávky. Dalším významným rizikem je nebezpečí vzniku insolvence u odběratele, což významným způsobem snižuje nadějnost vymožení pohledávky.
Pokud jde o oblast výnosů, ty v převaze tvoří úhrady od zdravotních pojišťoven. Zde je prostor pro aktivní řídící politiku managementu obvykle velmi úzký, neboť úhradové mechanismy jsou dány úhradovou vyhláškou s jejími regulačními mechanismy, které nedávají mnoho prostoru pro iniciativu.
Kromě toho tzv. cenová jednání se zdravotními pojišťovnami vedou obvykle příslušné asociace poskytovatelů, ne poskytovatelé sami. A zde opět záleží především na vyjednávacích schopnostech představitelů příslušných asociací, neboť dohodnutá cena má přednost před cenou stanovenou vyhláškou. Avšak pozice zdravotních pojišťoven je při tomto vyjednávání velmi silná, neboť se v podstatě jedná o oligopol.
Z uvedeného vyplývá, že postavení pracovníků managementu zdravotnických zařízení není snadné. Z jedné strany jsou tísněni oprávněnými požadavky především lékařů, ale i dalších zaměstnanců na růst platů, které jsou dlouhodobě podhodnocené, z druhé strany jsou tísněni regulačními mechanismy úhradové vyhlášky.
Práce řídících pracovníků zdravotnických zařízení není snadná a snad tato studijní pomůcka přispěla k objektivnosti pohledu na tuto činnost i ze strany zaměstnanců zdravotnických zařízení. Pokud ano, pak splnila své poslání.