Ekonomika a pojišťovnictví
6.11 Principy zdravotního pojištění v České republice
Systém zdravotního pojištění zavedený v České republice v letech 1992-1993 se stále vyvíjí. Reaguje tak na měnící se ekonomické podmínky a možnosti a i na demografický a sociální vývoj ve společnosti. Přes tuto dynamiku vývoje je možno v něm vysledovat základní principy, na kterých je vybudován. Tyto principy jsou následující:
a) veřejné zdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby s trvalým pobytem na území České republiky a i pro všechny cizince zaměstnané u zaměstnavatele se sídlem v České republice
b) ze systému zdravotního pojištění nelze vystoupit. Účast v něm je možno pouze přerušit při dlouhodobém pobytu v zahraničí. Pro přerušení účasti je však třeba splnit zákonem stanovené povinnosti.
c) neexistence rodinného pojištění. Každý občan musí být pojištěn sám za sebe.
d) sazba pojistného na zdravotní pojištění je pevná, zákonem daná. Od vzniku systému všeobecného zdravotního pojištění dosud (rok 2013) se tato sazba nezměnila a je ve výši 13,5 % z příjmu pojištěnce.
e) platba pojistného se dělí mezi zaměstnance a zaměstnavatele v poměru 1:2. Tedy zaměstnanec odvádí na pojistném 4,5 % ze svého příjmu, zaměstnavatel 9 % z příjmu zaměstnance.
f) v systému zdravotního pojištění se uplatňuje prvek solidarity, a to solidarity trojího druhu:
- zdravých s nemocnými
- mladých se starými
- bohatých s chudými.
Systém solidarity bohatých s chudými byl prolomen v letech 2008-2012, kdy byl zaveden systém horního zastropování odvodu pojistného. Z příjmu nad stanovenou hranici se již pojistné na zdravotní pojištění neodvádělo. V roce 2013 byl systém horního zastropování zrušen z důvodu napjatosti ve fondu zdravotního pojištění.
g) za některé skupiny osob odvádí pojistné na zdravotní pojištění stát. Hovoříme o tzv. státních pojištěncích. Jedná se o osoby bez vlastních příjmů (děti, studenti, důchodci, registrovaní nezaměstnaní, ženy na mateřské dovolené apod.). Těchto státních pojištěnců je více než polovina všeho obyvatelstva. Výše pojistného za státní pojištěnce nedosahuje průměrné výše úhrady nákladů zdravotní péče za pojištěnce. Má proto spíše charakter dotace systému, než skutečného pojistného. Na druhé straně pojistné odváděné výdělečně aktivním obyvatelstvem je poměrně vysoké. Převyšuje průměrnou úroveň úhrad nákladů zdravotní péče na pojištěnce. Jinými slovy výdělečně aktivní podporují systém zdravotního pojištění více, než osoby, za které pojistné odvádí stát.
h) nositeli zdravotního pojištění jsou zdravotní pojišťovny. Je jich několik (9 v roce 2013). Mezi nimi má rozhodující postavení Všeobecná zdravotní pojišťovna, jejíž pojistný kmen představuje více než 60 % všech pojištěnců. Je také správcem celého pojistného systému. Její existence je založena zvláštním zákonem. Zbývající, tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, vykonávají svoji činnost na základě licence udělené Ministerstvem zdravotnictví.
i) mezi zdravotními pojišťovnami existuje princip přerozdělování vybraného pojistného podle věku a pohlaví pojištěnců. Od roku 2005 je toto přerozdělování stoprocentní.
j) k zajištění systému všeobecného zdravotního pojištění slouží rezervní fond a dále rizikový fond sloužící k úhradě zdravotní péče za tzv. zvláště nákladné pojištěnce
k) Všeobecná zdravotní pojišťovna má možnost požádat o návratnou finanční výpomoc ze státního rozpočtu až do výše 50 % finančního deficitu
l) k úhradě nákladů zdravotní péče dochází na základě smluv uzavřených mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, resp. zástupci asociací poskytovatelů zdravotní péče v rámci tzv. dohadovacího řízení. Ministerstvo zdravotnictví výsledky tohoto ujednání schvaluje, popř. samo určuje ceny zdravotní péče tzv. úhradovou vyhláškou.
m) do roku 1997 převažoval výkonový systém úhrad zdravotní péče. Později se přešlo na systém zprůměrovaných plateb cestou úhradových paušálů a kapitačních plateb, přestože v řadě oblastí byl výkonový systém ponechán, popř. ponechán s určitým zastropováním.
Uvedené principy nepředstavují žádné dogma. Jedná se spíše o určité shrnutí dosavadního vývoje, který však probíhá i nadále a bude jistě pokračovat i v příštích letech.