Ekonomika a pojišťovnictví
11.2 Výnosy zdravotního zařízení
V tržních podmínkách je i zdravotnické zařízení podnikatelem v nejširším slova smyslu, tedy provádí svou činnost (poskytuje zdravotní služby) za účelem i dosažení zisku (kromě toho, že plní i významnou společenskou roli poskytování zdravotní péče). V jakém poměru převažuje u zdravotnického zařízení jeho společenská role a v jakém jeho podnikatelská, to závisí především na tom, kdo je jeho zřizovatelem a za jakým účelem bylo zřízeno.
Obecně platí, že ta zdravotnická zařízení, jejichž zřizovatelem je veřejnoprávní subjekt (stát, územní samosprávný celek), preferují především svoji společenskou roli a jejich zřizovatel je do značné míry smířen s tím, že tato zdravotnická zařízení nebudou dosahovat vždy zisku. Např. tzv. fakultní nemocnice již ze zákona mají právní formu příspěvkové organizace, a proto se u nich dosažení zisku ani nepředpokládá. Avšak i tato, a nejen tato zdravotnická zařízení, musejí svoji činnost co nejvíce ekonomicky racionalizovat, neboť v tržní ekonomice je ekonomická úspěšnost i cestou k vysoké rozhodovací samostatnosti, což je i v zájmu těchto zdravotnických zařízení samotných. A kromě toho všeobecný tlak na minimalizaci veřejných výdajů se nevyhnul ani jim.
Ta zdravotnická zařízení, jejichž zřizovatelem je soukromoprávní subjekt, musí mít dosažení své ekonomické samostatnosti (samofinancovatelnosti) jako svůj hlavní cíl. To platí tím více, čím „privátnější“ jejich zřizovatel je. Je-li jím např. fyzická osoba, tedy nejčastěji lékař provozující samostatnou praxi, zisk zdravotnického zařízení pro něho vlastně představuje jeho mzdu. A ta, jak známo, nemůže být záporná, tedy jeho činnost nemůže být ztrátová.
Ziskovosti zdravotnické zařízení dosahuje tehdy, jsou-li jeho výnosy vyšší než náklady. Tedy úsilím každého zdravotnického zařízení by měla být maximalizace výnosů a minimalizace jeho nákladů.
O nákladech již bylo pohovořeno, nyní se tedy zaměříme na oblast výnosů zdravotnického zařízení. Zdravotnické zařízení dosahuje výnosy tím, že poskytuje určité výstupy ze své činnosti, které najdou své uplatnění na trhu, tedy bude je někdo poptávat a bude ochoten za ně zaplatit. Tyto výstupy mají částečně povahu poskytnuté zdravotní služby, prodaného léku apod. Velká zdravotnická zařízení mohou dosahovat výnosů i z nezdravotnické činnosti, např. z pronájmu prostor, poskytování stravy i strávníků mimo zdravotnické zařízení apod.
Specifikem činností zdravotnických zařízení je to, že významným „odběratelem“ jejich služeb v ekonomickém slova smyslu jsou opět veřejnoprávní subjekty - zdravotní pojišťovny. Těch není mnoho, a proto i konkurence na tomto trhu není velká. Zdravotnická zařízení mají proto velmi omezený počet „odběratelů“, a proto i jejich manévrovací prostor pro výběr mezi nimi je velmi omezený. Z toho plyne ekonomická závislost zdravotnických zařízení na jejich odběratelích. Jinými slovy, nebude-li mít zdravotnické zařízení uzavřenou příslušnou smlouvu s významnými zdravotnickými pojišťovnami (především s VZP), bude jeho ekonomická situace dosti složitá. To si uvědomují i zdravotní pojišťovny, a proto jejich vyjednávací pozice (např. při cenových jednáních) je velmi silná.
Zdravotnická zařízení své výkony fakturují svým odběratelům (nejčastěji zdravotním pojišťovnám) a očekávají úhradu těchto faktur. Je třeba si však uvědomit, že do výnosů se taková faktura započítává zdravotnickému zařízení v okamžiku jejího vystavení, a to bez ohledu na její zaplacení. Tedy bez ohledu na to, kdy a zda vůbec jim bude tato faktura zaplacena. V této souvislosti je třeba mít na zřeteli především různá regulační omezení, která obvykle obsahuje úhradová vyhláška, na základě které platební styk mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami obvykle probíhá. Může se tedy stát, že zdravotnické zařízení nedostane zcela zaplacené výkony, které skutečně provedlo.
Úhrada faktur představuje pro zdravotnické zařízení tržbu (příjem). Tedy vidíme, že existuje rozdíl mezi výnosy s tržbami. Tento rozdíl je jednak časový (výnos se zanáší do účetnictví v okamžiku vystavení faktury, kdežto tržba až v okamžiku jejího obdržení), jednak ekonomický (výnos je ta část tržeb, ze které se počítá zisk, což má význam především u prodeje zboží, tedy ve zdravotnictví v činnosti lékáren), jednak právní (výnos je právo na příjem peněz, tržba je realizace tohoto práva).
Z hlediska ekonomické teorie rozlišujeme výnosy:
a) celkové - to je sumace výnosů za určité období
b) průměrné - to je výnos na jednotku (tou je např. pacient, oddělení apod.)
c) mezní - ten vyjadřuje přírůstek výnosu, pokud se objem činnosti zvýší o jednotku (např. o jednoho pacienta).
Výnosy jsou ovlivňovány dvěma základními faktory, a to:
a) objemem výkonů
b) cenou za jednotku výkonů.
Tedy obecně platí, že čím více výkonů podnikatel vyprodukuje, tím bude vyšší jeho výnos. To však za předpokladu, že cena za jednotku výkonů obsahuje i ziskovou složku, tedy že nejen pokrývá úplné vlastní náklady na jednotku produkce, ale obsahuje i složku zisku výrobce.
A právě v tomto ohledu je postavení zdravotnických zařízení velmi slabé. V důsledku již zmíněných regulačních opatření má poskytovatel zdravotních služeb malý prostor pro navyšování svých výkonů (úhrady nákladů zdravotních služeb jsou velmi často v úhradových mechanismech zprůměrovány, např. kapitační platby, systém unicitních pacientů apod.). Kromě toho při stanovení ceny zdravotnických výkonů se vychází především z nákladů na jejich poskytnutí, přičemž zisková složka je minimalizována a nedostatečně je zohledňován i faktor reprodukce a rozvoje poskytovatele. Proto na ekonomické posuzování činnosti zdravotnických zařízení není možné jednoduše používat obecná kritéria, jaká se používají pro hodnocení ekonomické činnosti jiných ekonomických subjektů (efektivnost, rentabilita, produktivita práce apod.).
Vzhledem k uvedeným faktorům a vzhledem k omezenosti prostředků v hlavním zdroji financování zdravotních služeb, tedy ve fondu zdravotního pojištění, hledají se stále (a v poslední době stále intenzivněji) dodatečné zdroje financování zdravotní péče, které se nejčastěji nacházejí v oblasti zvyšování spoluúčasti pacientů na úhradách těchto nákladů.
Ke zvyšování spoluúčasti pacientů se přistupuje různými cestami. Jednou z nich je zvyšování doplatků k cenám zdravotnických výkonů hrazených částečně z prostředků zdravotního pojištění (to se týká především léků a zdravotnických prostředků), dále vylučování některých výkonů z úhrad ze zdravotního pojištění, zavádění různých nadstandardních zdravotních výkonů nehrazených z prostředků zdravotního pojištění, zavádění různých paušálních poplatků ve zdravotnictví (za recept, za vyšetření, za pobyt ve zdravotnickém zařízení apod.
Takový postup má však mnohá teoretická, ekonomická, právní a i morální úskalí.
Teoretické úskalí spočívá v určení, zda nemoc je rizikem pacienta nebo rizikem společnosti. Ve vyspělých zemích bylo už na přelomu 19. a 20. století stanoveno, že nemoc je rizikem společnosti (viz povinná účast v systému zdravotního pojištění, existence tzv. státních pojištěnců apod.). A je kritériem vyspělosti každé společnosti, do jaké míry bezvýhradnosti k tomuto problému zaujímá stanovisko.
Ekonomické úskalí spočívá v tom, že nákladnost určitých druhů zdravotní péče překračuje úhradové možnosti ekonomicky průměrných pacientů, a proto přenesení její tíže na bedra pacientů není možné. Kromě toho obecně nesmí se stát cena zdravotních výkonů limitem jejich dostupnosti pro obyvatele.
Právní úskalí spočívá v tom, že existující právní normy nejvyšší právní síly (Ústava, Listina základních práv a svobod) garantující občanům bezplatnost poskytování zdravotních služeb v systému, kde existuje všeobecné zdravotní pojištění.
Morální úskalí spočívá v tom, že není mravné vylučovat ze systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění některé dosud hrazené služby. To především ve vztahu k občanům, kteří si celý život platili zdravotní pojištění v zákonném rozsahu v očekávání, že pokud budou později (ve stáří) potřebovat čerpat zdravotní služby, nebudou některé zdravotní služby ze systému úhrad vyloučené. Takový postup by bylo možno nazvat morálním hazardem.