Ekonomika a pojišťovnictví
8.1.1 Lůžková zdravotnická zařízení
Nemocnice
Nemocnice jsou velmi složitá zdravotnická zařízení, která poskytují lůžkovou zdravotní péči, ale často i péči ambulantní a i některé doplňkové zdravotní služby. Kromě toho některé nemocnice provozují i následnou zdravotní péči, nejčastěji ve formě léčebny dlouhodobě nemocných (LDN). Této složitosti a strukturovanosti zdravotní péče v nemocnicích odpovídá i složitost úhradových mechanismů. Pro každý druh poskytované zdravotní péče přitom platí odlišný úhradový mechanismus.
Obecně úhrada základní zdravotní péče poskytované v nemocnicích při použití metody DRG zahrnuje tyto složky:
a) individuálně sjednanou složku úhrady
b) případový paušál
c) ambulantní složku úhrady
ad a) individuálně sjednaná složka úhrady (tzv. základní sazba)
Ta je historicky nastavena na smluvním principu mezi poskytovatelem (nemocnicí) a příslušnou zdravotní pojišťovnou. Výše této základní sazby je velmi rozdílná a v současnosti se pohybuje v rozmezí od 25 000 Kč do 45 000 Kč za výkon (operaci) uvedený v příslušné úhradové vyhlášce. Rozdílnost těchto základních sazeb je jednou z hlavních příčin rozdílné ekonomické situace jednotlivých nemocnic. Přitom je ekonomicky těžko zdůvodnitelná a v současné době (roky 2012 a 2013) se ministerstvo zdravotnictví usiluje tuto formu diferencované základní sazby narovnat, což však vhledem k historickým souvislostem a k potřebě zachování ekonomické životnosti všech nemocnic není zcela možné realizovat v krátkém období. Úsilí tedy jde více cestou přibližování těchto základních sazeb, než cestou jejich sjednocení.
ad b) případový paušál (metoda DRG)
Úhrada formou případového paušálu založená na systému DRG je v současné době hlavní formou úhrady v nemocnicích. Nahradila předchozí převládající formu tzv. unicitního (unikátního) pacienta. K úhradě používá tzv. diagnostické skupiny a úhrada se vypočítává pomocí složitých matematických výpočtů uvedených v úhradové vyhlášce. S velkým zjednodušením lze konstatovat, že konkrétní výše úhrady se vypočítá jako součin individuálně sjednané složky úhrady (základní sazby) a indexu případového paušálu. Tento index je uveden v úhradové vyhlášce s přesností na čtyři desetinná místa.
ad c) Ambulantní složka úhrady se tvoří obdobně jako u samostatných odborných ambulantních pracovišť (ambulantní specialisté), tedy na základě výkonové metody.
Léčebny dlouhodobě nemocných
Na pracovištích zdravotnických zařízení poskytujících následnou lůžkovou péči či dlouhodobou lůžkovou péči se jako úhradový mechanismus uplatňuje tzv. paušál pobytového dne. Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví zvlášť pro každou kategorii pacientů a typ ošetřovacího dne. Sazba paušálu zahrnuje i režii přiřazenou k ošetřovacímu dni. Některé zdravotní výkony se hradí podle seznamu výkonů.
Pro zařízení hospicového typu se stanoví odlišná hodnota bodu, než pro ostatní zařízení typu LDN.
Pro všechna lůžková zařízení následné péče je stanoveno regulační opatření pro celkovou úhradu léčivých přípravků a zdravotnických prostředků.
Lázně
V lázeňských zdravotnických zařízeních se úhrady poskytnuté zdravotní péče realizují na základě úhradového paušálu, a to paušálu tzv. pobytového dne.
Lázeňská péče je poskytována buď jako komplexní, nebo příspěvková.
Komplexní lázeňská péče navazuje na akutní zdravotní péči a jejím účelem je realizovat doléčovací proces v prostředí, které je nákladově méně náročné, než prostředí akutní lůžkové péče. Lázeňský pobyt je v takovém případě pokračováním akutního léčebného procesu, a proto tento pobyt nejde na konto nároku pacienta na dovolenou, ale je realizován v režimu pracovní neschopnosti. Pacient také musí dodržovat stanovený lázeňský režim, který je režimem práce neschopných.
Paušál pobytového dne zahrnuje tři samostatné složky, ze kterých se skládá komplexní lázeňská péče. Jedná se o složku:
- ubytování
- stravování
- léčení.
Konkrétní výše paušálu se dojednává mezi příslušnou zdravotní pojišťovnou a lázeňskou organizací. Přitom např. na pro rok 2013 je tato paušální úhrada stanovena ve výši nejméně 850 Kč za jeden pobytový den.
Příspěvková lázeňská péče je určena pro pacienty s chronickým onemocněním. Pacient ji čerpá v rámci své dovolené a sám si zajišťuje na své náklady ubytování a stravování v lázeňském místě. Z prostředků zdravotního pojištění je mu hrazena jen složka léčení, která pro rok 2013 stanovena ve výši nejméně 280 Kč na jeden pobytový den.
Indikační seznam lázeňsky léčitelných chorob stanoví mimo jiné intervaly, ve kterých má pacient nárok na příspěvkovou lázeňskou péči hrazenou z prostředků zdravotního pojištění. Tento interval je ve většině případů 2 roky. Dále indikační seznam stanoví i délku pobytu v rámci komplexní lázeňské péče. Ta je ve většině případů 3 týdny.
V roce 2012 byl vydán nový indikační seznam (vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 267/2012 Sb.), který významně omezil rozsah lázeňské péče hrazené z prostředků zdravotního pojištění, a to jednak omezením počtu chorob léčitelných v lázních (s odvoláním na pokrok v medicíně), jednak snížil dobu průměrného pobytu v lázních (ze 4 na 3 týdny) a i interval mezi příspěvkovými lázeňskými pobyty hrazenými z prostředků zdravotního pojištění (jen jednou za 2 roky). Tato redukce rozsahu lázeňské péče hrazené z prostředků zdravotního pojištění negativně ovlivnila ekonomickou situaci nejen lázeňských organizací, ale i celých lázeňských míst. Pro některé z nich i ohrozila jejich existenci. Proto je nyní (konec roku 2013) jednáno o změně indikačního seznamu.
Obdobně jako v lázních je hrazena zdravotní péče i v ozdravovnách. Tedy na základě paušálu pobytového dne, kdy např. pro rok 2013 byla výše takového paušálu stanovena minimálně na 540 Kč za pobytový den.