Farmakologie
5.2.6 Uspořádání klinického hodnocení
Klinické hodnocení léčiva nejčastěji probíhá v uspořádání kontrolované klinické studie. V takovém uspořádání dochází k vzájemnému srovnávání skupiny subjektů, kterým je podáváno hodnocené léčivo, se skupinou subjektů, která dostává standardní terapii nebo placebo.
Randomizovaná klinická studie
Randomizace je proces, při kterém jsou hodnocené subjekty zcela náhodně zařazovány do jednotlivých skupin:
- skupina užívající hodnocené léčivo,
- kontrolní skupina užívající placebo a/nebo
- kontrolní skupina užívající standardní terapii.
Při kompletní randomizaci (forma náhodného výběru) je sice eliminováno subjektivní a selektivní zařazování testovaných osob do jednotlivých skupin (ramen), ale jinak tento postup neumožňuje vytvořit skupiny pacientů s homogenně rozloženými prognostickými faktory (např. věk, pohlaví, přítomnost dalších onemocnění, rizikových faktorů nebo souběžná léčba), což je nezbytné kritérium pro zajištění srovnatelnosti porovnávaných ramen klinického hodnocení. Zvýšené míry objektivity pro posouzení účinku nového léčiva můžeme dosáhnout randomizací, která se provádí podle předem určeného plánu. Požadavku zajištění kontroly distribuce prognostických faktorů v jednotlivých skupinách například vyhovuje adaptivní randomizace.
Randomizované studie mohou být dále ve svém uspořádání zaslepené nebo otevřené, paralelní, faktoriální nebo cross-over.
Zaslepení (blinding)
Pojem zaslepení znamená, že respondenti ve všech sledovaných skupinách dostávají stejnou úpravu lékové formy včetně balení, aby nebylo možné rozeznat, zda se jedná o hodnocené léčivo, placebo, nebo srovnávací léčivo.
Jednoduché zaslepení – lékař zná rozřazení pacientů ve skupinách, pacient neví, zda užívá placebo, nebo testované léčivo.
Dvojité zaslepení (dvojitě zaslepené klinické hodnocení – double blind clinical trial) – lékař ani pacient nejsou informování o zařazení do jednotlivých skupin. Po ukončení medikace, nebo v případě výskytu závažných nežádoucích účinků, je studie odslepena třetí osobou (např. zadavatelem klinického hodnocení), která zná rozřazovací klíč. Dvojitým zaslepením se dá zamezit neúmyslné předpojatosti (bias) pacienta a zkoušejícího lékaře při očekávaném pozitivním nebo negativním výsledku terapie.
Trojité zaslepení (trojitě zaslepené klinické hodnocení – triple blind clinical trial) – o zařazení testovaných subjektů do skupin není informován nejen lékař a pacient, ale ani personál spravující data studie.
Pro zvýšení objektivity získaných dat je zaslepení zásadním prvkem klinických studií vzájemně srovnávajících více léčiv, nebo účinek léčiva s placebem.
Otevřená studie – pacienti i lékař jsou přesně informováni o podávané látce (tj. znají rozřazení v jednotlivých skupinách). Tento typ studie je vhodný pro průkaz dlouhodobé bezpečnosti a účinnosti udržovací terapie hodnoceným léčivem.
Paralelní uspořádání – jednotlivé randomizovaně sestavené skupiny mají po celou dobu klinického hodnocení odlišný způsob léčby.
Cross-over uspořádání – v průběhu klinického hodnocení si všechny testované subjekty, v rámci sledovaných skupin, zkříženě mění léčbu tak, aby všichni podstoupili všechny druhy srovnávané léčby (testované léčivo, placebo, srovnávací léčivo). Toto uspořádání není možné u studií s chirurgickou intervencí nebo u onemocnění s rychlým zhoršováním stavu nemocného.
Faktoriální uspořádání – jednotlivým skupinám pacientů jsou podávány všechny možné kombinace sledovaných léčebných postupů. V tomto uspořádání je tedy bez navýšení počtu respondentů možné testovat současně účinek dvou a více léků, mezi kterými ovšem nesmí docházet k vzájemným interakcím.
Multicentrická studie – pro velký rozsah klinického hodnocení probíhá současně na několika pracovištích, často i v několika státech. Na všech pracovištích musí probíhat podle stejného protokolu.
Pro experimentální klinické hodnocení provádějící srovnání účinku nového a stávajícího léčiva, nebo nového léčiva a placeba je nejvhodnější kontrolovaná zaslepená randomizovaná studie. Účinek nového léčiva se pak vyhodnocuje na základě předdefinovaných kritérií (cílů), buď přímo (např. uzdravení), nebo nepřímo za pomoci biomarkerů (např. snížení krevního tlaku při hypertenzi).