Farmakologie
1.2 Lokální anestetika
Lokální anestetika jsou látky působící lokální (místní) znecitlivění – útlum vnímání bolesti a to reverzibilní blokací vedení vzruchu senzitivním neuronem.
Nejstarším známým lokálním anestetikem je kokain (obrázek 1.2), který blokuje zpětný příjem katecholaminů do nervových zakončení. Je to rostlinný tropanový alkaloid pocházející z jihoamerického keře rudodřev koka (Erythroxylon coca). Má silné psychostimulační a euforizující účinky, pro které bývá často zneužíván, vyšší dávky vedou k neklidu, křečím, k smrti může při otravě dojít vlivem paralýzy dýchacího centra. Velmi nebezpečná je možnost vzniku psychické závislosti na kokainu. Jeho toxické účinky a návykovost vedly ke snaze nasyntetizovat látky podobné struktury, které by měly též účinek lokálních anestetik, ale nebyly toxické a ani návykové. Od struktury kokainu jsou odvozena esterová lokální anestetika.
Obrázek 1.2: Kokain
Zdroj: autor
Lokální anestetika jsou většinou slabě bazické látky obsahující ve své struktuře aromatické jádro (lipofilní charakter), které je můstkem o určité délce spojeno s ionizovatelnou skupinou (sekundární či terciární aminoskupina) a to prostřednictvím esterové či amidové vazby. Tyto látky jsou účinné v zásaditém prostředí a s klesající hodnotou pH klesá i jejich účinnost.
Biotransformace esterových lokálních anestetik probíhá již v plazmě prostřednictvím pseudocholinesterázy, biotransformace amidových lokálních anestetik probíhá amidázami v játrech. Proto se nedoporučuje podávání amidových lokálních anestetik pacientům s těžkou poruchou funkce jater.
Lokální anestetika se aplikují v ionizované podobě (kvartérní amoniová sůl), vlivem tkáňových pufrů dochází k jejich deionizaci, která umožní jejich průchod membránou neuronů. Po průchodu membránou, uvnitř buňky dochází opět k jejich ionizaci. V ionizované podobě interagují lokální anestetika s uzavřenými iontovými Na+ kanály, čímž znemožní jejich otevření a tedy průnik Na+ iontů do buňky, což vede k blokaci vzniku a vedení akčních potenciálů a k blokaci vedení nervového vzruchu. Citlivost nervových vláken k působení lokálních anestetik je dána jejich tloušťkou. Čím tenčí nervové vlákno, tím citlivější vůči působení lokálních anestetik – senzitivita vůči působení lokálních anestetik klesá: vegetativní vlákna > senzitivní vlákna (mizí nejprve vnímání tepla pak bolesti a nakonec dotyku) > motorická vlákna.
Toxicita lokálních anestetik je podmíněna jejich absorpcí do oběhu a jejich následným účinkem na CNS a kardiovaskulární systém. V nízkých koncentracích lokální anestetika působí dráždivě na CNS, vyšší koncentrace mohou vést až k úplnému ochromení CNS. Objevit se mohou křeče, neklid, světloplachost, zmatenost ale i zástava dýchání. Lokální anestetika po průniku do systémové cirkulace ovlivňují též kardiovaskulární systém – způsobují snížení vodivosti převodního systému, snižují Ca2+ koncentraci v buňkách, což vede k snížení kontraktility a působí vasodilataci v oblasti arteriol. Důsledkem může být nebezpečné snížení krevního tlaku. Dalším možným nežádoucím účinkem je alergická reakce.
Čím pomaleji jsou lokální anestetika absorbována, tím menší je jejich toxicita. Rychlost absorpce lokálního anestetika je podmíněna jeho koncentrací a prokrvením tkáně. Lokální anestetika by se měla podávat v co nejmenší možné koncentraci a s přísadou vazokonstrikční látky. Vazokonstrikční látky způsobují pomalejší odplavování anestetika do systémové cirkulace, a tím prodlužují jeho účinek a snižují toxicitu. Jako vazokonstrikční přísada se používá např. adrenalin.
Podle místa aplikace anestetika se rozlišuje anestezie:
- povrchová: aplikace anestetika na povrch kůže či na sliznici,
- infiltrační: aplikace anestetika do tkáně,
- svodná: aplikace anestetika k nervovému kmeni nad místo zásahu,
- míšní (subarachnoidální): aplikace anestetika do páteřního kanálu.
Aplikace u všech typů anestezie kromě povrchové probíhá injekčně.
Lokální anestetika působí různě dlouhou dobu a rozlišujeme proto:
- krátkodobý účinek: prokain,
- středně-dlouhodobý účinek: lidokain, mepivakain, prilokain,
- dlouhodobý účinek: tetrakain, ropivakain, bupivakain, cinchokain.
Podle chemické struktury rozlišujeme: estery (benzokain, tetrakain, prokain) a amidy (lidokain, trimekain, ropivakain, mepivakain, prilokain, bupivakain, cinchokain, artikain).
Ne každé lokální anestetikum je možné využít u všech způsobů aplikace.
- vhodná pro všechny druhy aplikace: trimekain, lidokain,
- pouze povrchová anestezie: benzokain, cinchokain,
- svodná anestezie: mepivakain, bupivakain, levobupivakain, ropivakain, artikain,
- infiltrační, svodná a míšní anestezie: prokain.