Hematologie
4.2.1 Akutní myeloidní leukemie
4.2.1 Akutní myeloidní leukemie
Akutní myeloidní leukemie (AML) je nejčastějším typem akutní leukemie u dospělých (až 80 %). Je to zhoubné onemocnění krvetvorby, které se vyznačuje nekontrolovatelnou proliferací a hromaděním nezralých myeloblastů v kostní dřeni a jejich následným vyplavováním do periferní krve. Kmenová hematopoetická buňka se diferencuje v myeloidní nebo myelomonocytární blasty, kde se její diferenciace zastaví. Následně dochází k nárůstu počtu blastů v kostní dřeni a potlačení fyziologické krvetvorby, což má za následek snížení počtu krevních buněk (granulocytů, monocytů, erytrocytů a krevních destiček) v periferní krvi.
Mezi příčiny vzniku AML se uvádí různé faktory, které jsou shrnuty v tabulce 4.1.
Tabulka 4.1 Příčiny a příznaky akutní myeloidní leukemie
|
Příčiny AML
|
|
|
- radiační záření
- genetické změny (chromozomální přestavby)
- 5-10 let po léčbě alkylačními cytostatiky (cyklofosfamid, busulfan, cisplatina)
- 1-5 let po léčbě blokátory topoizomerázy II (etoposid, teniposid)
- chemikálie (benzen a jeho deriváty, herbicidy nebo pesticidy)
- hereditární onemocnění (Fanconiho anémie, Bloomův syndrom, Kostmanův syndrom, Downův nebo Klinefelterův syndrom)
|
|
|
Klinické příznaky
|
|
|
Z nedostatku erytrocytů
|
- anémie
- únava, slabost
|
|
Z nedostatku leukocytů
|
- nedostatečná imunita
- zvýšený výskyt infekcí horních cest dýchacích, pneumonie, stomatitidy, angíny se závažným průběhem, horečky bez prokázané infekce, opakované infekce i přes léčbu antibiotiky
- u 10% pacientů zvýšený počet leukocytů 100*109/l
|
|
Z nedostatku trombocytů
|
- trombocytopenie
- krvácení z nosu, dásní,
- petechie
- hyperplazie dásní
|
Zdroj: autor
Podezření na leukémii je při sníženém počtu krevních buněk (erytrocytů a trombocytů), naopak zvýšený počet leukocytů nad 100*109/l se objevuje jen u 10 % pacientů a je častější u chronických leukemií. U akutní myeloidní leukemie se neobjevují vývojová stadia granulocytů (myelocyty a metamyelocyty). K potvrzení diagnózy AML slouží vyšetření krevního obrazu se stanovením diferenciálního krevního rozpočtu (>5 % blastů z celkového počtu jaderných buněk). Při pozitivním nálezu v krevním obrazu (např. leukocytóza + anémie) se používá stanovení diferenciálního rozpočtu pod mikroskopem. Pro definitivní diagnózu se provádí punkce z prsní kosti (sternální punkce) k cytologickému a cytochemickému vyšetření (pozitivní průkaz myeloperoxidázy). Za pozitivní výsledek je považován nález >20 % blastů v kostní dřeni. Podrobnější diagnostika je dnes možná díky imunofenotypizačním, cytogenetickým a molekulárně biologickým postupům.
Klasifikace akutní myeloidní leukemie je poměrně složitá, v praxi se používají 2 klasifikace (dle FAB a WHO). FAB (Francouzsko-Americko-Britská) klasifikace rozděluje AML na základě morfologického a cytochemického hodnocení blastů na 8 typů (Tabulka 4.2). Novější WHO (World Health Organisation) klasifikace z roku 2001 zahrnuje kromě hodnocení morfologických a cytochemických znaků, také znaky imunofenotypické, cytogenetické a molekulárně-biologické (diagnosticky významné geny nebo mutace).
Nejčastějšími typy AML jsou typy M1, M2 a M4. AML typu M4 a M5 je často doprovázena infiltrací orgánů, hlavně jater, sleziny, CNS a kůže. Akutní myeloidní leukemie typu M3, tedy akutní promyelocytární leukemie (APL) se oproti ostatním vyznačuje odlišným průběhem (má velmi rychlý nástup a dramatický průběh vedoucí k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie) a odlišnou léčbou (diferenciační léčba a chemoterapie). Projevuje se výskytem atypických promyelocytů a blastů (obojí tvoří až 30 % jaderným buněk), leukocytózou >10000*109/l (jen u ¼ pacientů) a trombocytopenií <40000*109/l. S některými dalšími typy AML má stejné některé projevy- několik dnů až týdnů trvající únavnost, infekce v dutině ústní nebo ORL oblasti. Typickým průběhem je silné krvácení v důsledku poklesu počtu všech krevních buněk (pancytopenie), jež může vést až ke krvácení do plic nebo CNS. Onemocnění je prokázáno nálezem fúzního genu PML-RARa, který vzniká v důsledku chromosomální translokace t(15; 17) tj. výměny 2 odlomených segmentů chromosomů 15 a 17.
Tabulka 4.2 Morfologická klasifikace AML dle FAB klasifikace
|
FAB subtyp
|
|
|
M0
|
akutní myeloblastická nediferencovaná – bez známek myeloidní diferenciace
|
|
M1
|
akutní myeloblastická bez vyzrávání – nediferencované myeloblasty
|
|
M2
|
akutní myeloblastická s vyzráváním – diferencované myeloblasty
|
|
M3
|
akutní promyelocytární – velké promyelocyty s hojnými granuly a Auerovými tyčkami
|
|
M4
|
akutní myelomonocytární – proliferace myeloidních a monocytárních prekurzorů
|
|
M5
|
akutní monocytární – přítomnost monoblastů (M5a) a monocytů (M5b)
|
|
M6
|
akutní erytroleukemie – přítomnost myeloblastů (M6a) a erytroblastů (M6b)
|
|
M7
|
akutní megakaryocytoblastická – přítomnost megakaryoblastů a megakaryocytů
|
Zdroj: autor
Léčba a prognóza AML
Pacienti s akutní myeloidní leukemií mají velmi narušenou specifickou i nespecifickou imunitní obranu organismu. Zahájení léčby se odvíjí od přesného určení a povahy AML. Cílem léčby je zmenšit leukemickou populaci a navodit fyziologickou krvetvorbu. Tradičním způsobem léčby je standardní intenzivní chemoterapie. V některých případech je však chemoterapie jen přípravou na alogenní transplantaci kostní dřeně. Vysokodávková chemoterapie s alogenní transplantací kostní dřeně nebo kmenových buněk krvetvorby se používá u pacientů, kteří trpěli poruchou krvetvorby nebo myelodysplastickým syndromem a měli nepříznivý cytogenetický nález. K léčbě AML se používá také léčba cytostatiky (cytosinarabinosid a antracykliny) a to většinou po dobu 3-7 dnů. Po této léčbě dochází k útlumu činnosti kostní dřeně (dřeňová aplazie) a může tak dojít k úmrtí na infekční nebo krvácivé komplikace. Agresivní typ chemoterapie je obecně lépe snášen mladšími pacienty.
K léčbě APL se používá kombinace retinoidů, a to kyseliny all-trans-retinové, která napomáhá transkripci genů důležitých pro diferenciaci granulocytů, s idarubicinem, který napomáhá účinnější remisi (vymizení příznaků onemocnění). Nově se v léčbě APL používá také oxid arsenitý. U toho onemocnění je velmi důležitá včasná diagnóza, při včasném záchytu patří k nejlépe léčitelným typům akutní leukemie (úspěšnost 80-90 %). Prognóza AML zaleží na její povaze. U pacientů ve věku 55-60 let dochází v 60-80 % ke kompletnímu vymizení příznaků a 3-5 letému přežití.