Hematologie

Máte zapnutý náhled celé osnovy, zpět na běžné zobrazení.

Načítání a prohlížení osnovy může být v závislosti na množství obsahu pomalejší.

Hematologie
Hematologie

Hematologie

 
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický. Seznamuje studenty se základními poznatky z oblasti hematologie, poruch krvetvorby a krevních chorob. Popisuje složky krve, jejich morfologii a funkci, informuje o mechanizmu srážení krve a krvetvorbě. Nedílnou součástí je popis laboratorního vyšetření základních hematologických parametrů a jejich využití v diagnostice onemocnění krve.
 
 
Kapitoly:
 
I Krev a její složky
I Krev a její složky
Přejít
Kapitola obsahuje:
3
Obrázek
4
Odpovědník
21
Text
II Transfuzní lékařství
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Obrázek
3
Odpovědník
29
Text
III Laboratorní diagnostika v hematologii
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník
18
Text
IV Onemocnění krve
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Obrázek
5
Odpovědník
47
Text

I Krev a její složky

1 Vlastnosti krve

1.1 Vlastnosti krve

1.1 Vlastnosti krve
 
 
Krev (sanguis) je červená neprůhledná vazká tekutina cirkulující v uzavřené soustavě cév, složená z krevních elementů a krevní plazmy. Někdy bývá označována jako tekutá tkáň. Její celkový objem se pohybuje mezi 4,5 až 6 l, přičemž muži mají větší objem krve než ženy. Objem krve může být ovlivněn dlouhodobým pobytem ve vysokých nadmořských výškách, pravidelným cvičením, těhotenstvím či vysokou konzumací tekutin. Tekutá složka krve, krevní plazma představuje přibližně 45–55 % jejího objemu. Přibližně stejný objem zaujímají v krvi červené krvinky. Množství červených krvinek je vyjádřeno hodnotou hematokritu, ten udává, podíl červených krvinek na celkovém objemu krve. 
Krev rozvádí ke všem orgánům a tkáním v těle kyslík a výživné látky a odvádí CO2 a látky odpadové. Dále rozvádí teplo a podílí se na hormonálním řízení organismu (transportem hormonů, vitamínů, atd.) a má i funkci obrannou. V těle má rozhodující homeostatický význam, tj. udržuje stálé vnitřní prostředí. Během embryonálního vývoje vzniká z mezenchymu. Všechny krevní elementy jsou neustále obnovovány, ale ne stejnou rychlostí. Základní charakteristiky krve a krevní plazmy shrnuje tabulka 1.1. Obor zabývající se studiem krve, jejích vlastností a krevními onemocněními se nazývá hematologie.
 
Krevní plazma je nažloutlá, slabě zásaditá tekutina za fyziologických podmínek stálého složení, tvořená z 91–92 % vodou a z 8-9 % z rozpuštěných látek. Největší podíl rozpuštěných látek zaujímají bílkoviny (asi 7-8 % krevní plazmy) – albuminy, globuliny a fibrinogen. Bílkoviny krevní plazmy mají celou řadu funkcí: váží a transportují celou řadu látek (vitamíny, hormony, minerály, léky, atd.), udržují stálý objem plazmy (onkotický tlak bílkovin na kapilární membráně vs. hydrostatický tlak v cévách) a stálé pH (vazbou a uvolňováním vodíkového kationtu), účastní se imunitních reakcí (imunoglobuliny) a srážení krve (fibrinogen), vytvářejí zásobu aminokyselin pro syntézu životně nutných proteinů (využívány v období hladovění), důležitá je jejich funkce enzymatická (koagulační kaskáda, fibrinolytický systém, systém komplementu). Většina plazmatických bílkovin je tvořena v játrech (imunoglobuliny v B-lymfocytech).
Ostatní organické látky přítomné v plazmě neovlivňují podstatnou měrou fyzikálně-chemické vlastnosti plazmy, ale jejich hladina v plazmě je důležitým diagnostickým ukazatelem. K dalším organickým látkám přítomným v plazmě se řadí lipidy (triacylglyceroly, cholesteroly, fosfolipidy, volné mastné kyseliny), glukóza, bilirubin, kreatin, kreatinin, aminokyseliny, močovina, kyselina močová, kyselina mléčná, ketolátky, hormony.
Asi 1 % krevní plazmy je tvořeno anorganickými látkami, k nejdůležitějším patří sodíkový kation a chloridové a hydrogenuhličitanové anionty. Tyto ionty jsou důležitými elektrolyty, které jsou podstatné pro udržování stálého osmotického tlaku, pH a objemu plazmy. Dalšími anorganickými látkami v plazmě jsou vápenatý kation přítomný buďto volný nebo vázaný na bílkoviny (důležitý pro srážlivost krve, nervosvalový přenos, propustnost buněčných membrán), draselný kation (důležitý pro excitabilitu svalů), hořečnatý kation (důležitý pro aktivitu enzymů, tlumí nervovou dráždivost), měďnatý kation (důležitý pro krvetvorbu a funkci některých enzymů), železo (ve dvou oxidačních stavech Fe2+ a Fe3+); nezbytné pro tvorbu hemoglobinu (Fe2+), přenášeno ve vazbě na transferin (Fe3+); součástí některých enzymů – peroxidázy, cytochromoxidasy; (účastní se biologických oxidací), anorganické fosfáty (podílí se na udržování stálého pH) a jód (důležitý pro funkci štítné žlázy).
 
Tabulka 1.1: Základní charakteristiky krve
 
Objem krve (l)
(% tělesné hmotnosti)
4,5–6
7–10
Objem krevní plazmy (l)
(% tělesné hmotnosti)
2,8–3,5
~ 5
Osmolalita plazmy (mOsm/l)
280–300
pH arteriální krve
7,4 ± 0,04
c (bílkoviny v plazmě)
 (g/l)
64–82
c (albumin)
(g/l)
30–50
c (Na+)
(mmol/l)
136–148
c (Cl-)
(mmol/l)
95–110
c (HCO3-)
(mmol/l)
22–26
c (Ca2+)
(mmol/l)
2,15–2,61
c (glukózy)
mmol/l
3,9–5,6
c (cholesterol)
(mmol/l)
2,9–5,2
c (triacylglyceroly)
(mmol/l)
0,45–1,70
Zdroj: autor


2 Krvetvorba (hematopoéza)

2 Krvetvorba (hematopoéza)
 
 

2.5 Testovací otázky

2_Krvetvorba_(hematopoéza)

 
Krvetvorba (hemopoesa, hematopoéza) je proces, v jehož průběhu se vytvářejí jednotlivé krevní elementy. V prenatální fázi krvetvorba probíhá nejprve (první dva měsíce) prostřednictvím shluků mezenchymových buněk tzv. krevních ostrůvků ve žloutkovém váčku (tzv. primitivní hematopoéza; produkce erytrocytů a makrofágů, ne však lymfocytů), později pak hlavně v játrech a ve slezině (mezi třetím a sedmým měsícem), na konci prenatálního vývoje se krvetvorba přesouvá do kostní dřeně (z části již od pátého měsíce).
Po narození je normální (fyziologická) hematopoéza soustředěna do červené kostní dřeně. Ta je složena ze stromatu síťovité struktury, již tvoří primitivní i fagocytující retikulární buňky, retikulární vlákna a jemná amorfní matrix z proteoglykanů a glykoproteinů. Součástí kostní dřeně jsou také nediferencované mezenchymové buňky a roztroušené tukové buňky, dále je bohatě prostoupena sinusoidními kapilárami, jejichž struktura umožňuje zralým buňkám přestup do krve. U dětí (asi tak do 5 let) probíhá krvetvorba prakticky ve všech kostech, v průběhu dospívání je červená kostní dřeň nahrazována neaktivní žlutou kostní dření, u dospělých je pak krvetvorba omezena na spongiózu kosti hrudní, žeber, obratlů, kosti klíční a pánevní a na proximální hlavice dlouhých kostí (tj. kostí stehenních a pažních). Krvetvorba může však pokračovat i v játrech, či slezině, v tomto případě se jedná o tzv. extramedulární hematopoézu, která nastává např. v případě myelofibrózy, či hemolytické anémie.
Jednotlivé krevní elementy mají různě dlouhou životnost od několika dní (granulocyty, trombocyty) po několik měsíců (některé lymfocyty). Nové krevní elementy vznikají z kmenových buněk, a to jejich proliferací, diferenciací a zráním. Dnes se předpokládá, že pro všechny krevní elementy existuje jedna společná kmenová buňka tzv. pluripotentní hematopoetická kmenová buňka (hemocytoblast), ze které se poté diferencují dvě linie multipotentních buněk – lymfoidní (vznikají lymfocyty) a myeloidní (vznikají erytrocyty, granulocyty, monocyty, krevní destičky). Průběh hematopoézy a vznik jednotlivých krevních elementů je schematicky znázorněn na obrázku 2.1.
Pluripotentní kmenové buňky se vyvíjí z volných mezenchymových buněk a jsou to améboidní buňky o velikosti asi 12 mm s bazofilní cytoplazmou a bohatě zastoupenými volnými ribozomy. Jejich jádro obsahuje jedno nebo dvě jadérka. Stálý „pool“ kmenových buněk v kostní dřeni je udržován jejich mitotickým dělením, tvoří však pouze 0,5–1,0 % buněk kostní dřeně. Krvetvorba začíná dělením kmenové buňky, kdy jedna vzniklá buňka nahrazuje původní kmenovou buňku (sebeobnova) a druhá vzniklá buňka je určena k další diferenciaci.
To jaká linie buněk se bude z kmenové buňky dále tvořit je ovlivněno hematopoetickými růstovými faktory. Hematopoetické růstové faktory jsou hormony, z chemického hlediska se jedná o glykoproteiny, které regulují proliferaci, diferenciaci a zrání jednotlivých prekurzorů krevních elementů, zabraňují apoptóze (buněčná smrt), ale ovlivňují i funkci již zralých krevních elementů. Jsou schopny působit již při velmi nízkých koncentracích a jednotlivé růstové faktory působí většinou ve vzájemné součinnosti a jsou schopny ovlivňovat i více drah krvetvorby. Růstové faktory působí prostřednictvím receptorů na cílové buňce, jejich navázáním na receptor dojde k aktivaci signální dráhy, která zahrnuje mnoho biochemických pochodů a má za následek regulaci genové exprese, ovlivnění buněčné proliferace, či apoptózy. Působení jednoho růstového faktoru může vyvolat stimulaci jiného růstového faktoru či receptoru pro tento faktor. Nejdůležitějším zdrojem růstových faktorů jsou buňky stromy kostní dřeně (s výjimkou erytropoetinu, který je z 90 % syntetizován v ledvinách a trombopoetinu, který je produkován játry).  Přehled nejdůležitějších růstových faktorů a jejich působení dává tabulka 2.1.
 
Obrázek 2.1: Hematopoéza
 
BFU: burst forming unit; CFU: colony-forming unit – kolonie vytvářející buňka; E: erytrocyt, Meg: megakaryocyt, Eo: eosinofil, Bas: bazofil, G: neutrofil, M: monocyt, Mast: mastocyt - žírná buňka, NK: natural killer;
 
 


2.1 Vznik červených krvinek

2.1 Vznik červených krvinek
 
 
Každý zdravý člověk vytvoří denně přibližně 1012 nových erytrocytů v procesu nazývaném erytropoéza. Jak ukazuje obrázek 2.1. červené krvinky se vyvíjejí z myeloidní multipotentní buňky. Prvním rozpoznatelným prekurzorem v kostní dřeni je proerytroblast neboli pronormoblast, což je buňka o velikosti asi 20 mm s centrálním jádrem a jadérky a jemně rozptýleným chromatinem, která má bazofilní cytoplazmu a obsahuje četné polyribozomy. V průběhu dalšího vývoje dochází ke zmenšování objemu jednotlivých buněk, zmenšování jádra a zahuštění jádrového chromatinu, nakonec dojde k vyloučení jádra do stromy kostní dřeně, kde je fagocytováno a odbouráno. V cytoplazmě buněk se zvyšuje obsah hemoglobinu, který se zde začíná syntetizovat ve stádiu erytroblastu. Snižuje se počet polyzomů, což spolu s rostoucím množstvím hemoglobinu vede k postupné přeměně charakteru cytoplazmy z bazofilní (bazofilní erytroblast) na acidofilní (ortochromatický erytroblast). Mitotická aktivita buněk se zastavuje u ortochromatického erytroblastu, který se již nedělí. Ve fázi ortochromatického erytroblastu dojde též k vyloučení jádra a tím k přeměně na retikulocyt, který je uvolňován do krevního oběhu, jeho dozrávání na erytrocyt trvá 24 hodin. Z celkového počtu erytrocytů je v krvi obsaženo 1 % retikulocytů.   
Regulace erytropoézy se uskutečňuje prostřednictvím hormonu erytropoetin, který je syntetizován ledvinami (90 %) a játry (10 %), a to v případě nedostatečného množství kyslíku v tkáni ledvin. Erytropoetin stimuluje přeměnu BFU/CFU buněk na proerytroblast a dále inhibuje apoptózu. Životnost erytrocytů je 110-120 dní. 
 
Tabulka 2.1: Hematopoetické růstové faktory a jejich působení
Hematopoetické růstové faktory
Působení
Stem cell factor
(SCF, faktor kmenových buněk)
·                    sebeobnova pluripotentních kmenových buněk
·                    diferenciace na myeloidní a lymfatickou linii
Colony stimulating factor
(CSF, kolonie stimulující faktor)
·                    rozlišuje se několik typů podle linie, kde působí:
M – vývoj monocytů, stimulace fagocytózy; G – vývoj neutrofilů, stimulace fagocytózy; GM – vývoj všech CFU buněk z multipotentní buňky, stimulace fagocytózy;
Erytropoetin (Epo)
tvorba červených krvinek
Trombopoetin (TPO)
tvorba krevních destiček, nejdůležitější regulátor jejich tvorby
c-kit ligand (KL)
vývoj všech CFU buněk z multipotentní buňky, tvorba krevních destiček, vývoj a aktivace mastocytů
Flt-3 ligand (FL)
vývoj všech CFU buněk z multipotentní buňky
Leukemia inhibitory factor (LIF)
vývoj všech CFU buněk z multipotentní buňky
Oncostatin M (OSM)
vývoj všech CFU buněk z multipotentní buňky
Tumor necrosis faktor – α (TNF- α)
vývoj dendritických buněk (spolupráce s IL-3)
Interleukin-3 (IL-3)
zapojen do regulace všech linii krvetvorby s výjimkou vzniku T lymfocytů
Interleukin-5 (IL-5)
vývoj eosinofilů
Interleukin-6 (IL-6)
vývoj lymfocytů, zrání megakaryocytů
Interleukin-7 (IL-7)
vývoj B a T lymfocytů
Zdroj: autor
 
 



2.2 Vznik krevních destiček

2.2 Vznik krevních destiček
 
 
Za fyziologických podmínek člověk vytvoří denně přibližně 1011 nových krevních destiček a v případě potřeby může jejich tvorba až 10x narůst. Prvním rozlišitelným prekurzorem krevních destiček je megakaryoblast. Jeho charakteristickým rysem je postupné zvětšování jádra, které se stává největším jádrem ze všech myeloidních buněk. Jádro obsahuje 5–6 jadérek a je obklopeno úzkým pruhem bazofilní cytoplazmy. Diferenciací megakaryoblastu se vytváří promegakaryocyt, u kterého probíhají opakované endomitózy jádra bez následného rozdělení. V promegakaryocytu je obsaženo tedy obrovské laločnaté jádro, dochází ke zvětšení buňky a objemu bazofilní cytoplazmy, ve které jsou obsažena azurofilní granula. Promegakaryocyt se přeměňuje v megakaryocyt, který je ještě více jak dvakrát větší a dosahuje velikosti kolem 100 mm. Zvětšil se u něj objem cytoplazmy a stoupl počet azurofilních zrn. Megakaryocyty bývají uloženy u sinusoidních kapilárách kostní dřeně a některé z jejich okrajových výběžků pronikají přes stěnu sinusoidy do cirkulující krve, následně dochází k fragmentaci okrajové cytoplazmy za vzniku krevních destiček. Poté, co se megakaryocyt zbaví tvorbou destiček většiny své cytoplazmy, dochází u něj k degenerativním změnám, rozpadá se a je fagocytován makrofágy kostní dřeně.
Tvorba krevních destiček je regulována jejich počtem v krvi. Hlavním regulačním hormonem při tvorbě krevních destiček je trombopoetin, který je produkován játry a ledvinami a stimuluje produkci a diferenciaci megakaryocytů v kostní dřeni. Krevní destičky mají životnost mezi 9 a 12 dny.
 
 



2.3 Vznik granulocytů

2.3 Vznik granulocytů
 
 
Proces vzniku zralých granulocytů se nazývá myelopoéza a bylo prokázáno, že dospělý člověk produkuje v průměru 15x1010 granulocytů za 24 hodin. V průběhu vývoje granulocytů dochází k vývoji specifických cytoplazmatických zrn (neutrofilní, bazofilní, eozinofilní), k zahušťování jádrového chromatinu, ztrátě jadérek, změně tvaru jádra z kulovitého (myeloblast) přes oválné (myelocyt), ledvinovité (metamyelocyt) až na tyčkovité (granulocyt). Mitóza probíhá do stádia myelocytu, u metamyelocytu již neprobíhá.
 
 



2.4 Vznik agranulocytů

2.4 Vznik agranulocytů
 
 
Monocyty se vyvíjejí v kostní dřeni z myeloidní multipotentní buňky. Prekurzorem monocytů jsou monoblasty, které jsou svou strukturou podobné myeloblastům. Diferenciací monoblastů vznikají promonocyty, což jsou buňky oválného tvaru o velikosti do 20 mm. Promonocyty dozrávají jak v cirkulující krvi, tak v kostní dřeni. Zralé monocyty mají životnost asi 75 dnů a mají schopnost fagocytózy. Monocyty se z krevního oběhu mohou dostat do tkáně, kde se dále diferencují za vzniku makrofágů. Tkáně s největším obsahem makrofágů jsou játra, střevo, kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezina a ledviny.
 
Vývoj lymfocytů je nazýván lymfopoéza. Z pluripotentní kmenové buňky vzniká v kostní dřeni lymfoidní multipotentní buňka, ze které se poté dále diferencují všechny 3 třídy lymfocytů (B-lymfocyty, T-lymfocyty, NK-buňky). Místem vzniku, zrání a na antigenu nezávislé diferenciace imunokompetentních buněk (zajišťují imunitní reakci) jsou tzv. primární lymfatické orgány, mezi něž řadíme kostní dřeň a brzlík (thymus). Diferenciace a na antigenu nezávislé zrání B-lymfocytů probíhá v kostní dřeni, ze které jsou tzv. „naivní“ B lymfocyty uvolňovány do krevního oběhu. Hlavní vývoj a funkční dozrávání T-lymfocytů probíhá v brzlíku. Prostřednictvím krevního řečiště se „naivní“ lymfocyty (nedošlo zatím k setkání se lymfocytu s antigenem) dostávají do sekundárních lymfatických orgánů, mezi kterými mohou volně cirkulovat buďto krví nebo lymfou. Jako sekundární lymfatické orgány označujeme orgány, kde dochází ke konečné diferenciaci T a B lymfocytů do účinných populací a probíhá zde antigenně specifická imunitní reakce. Patří mezi ně slezina, lymfatické uzliny a jiné shluky lymfatické tkáně (Waldeyerův okruh – krční a nosohltanové mandle; Peyerovy plaky ve střevě).



3 Krevní složky

3.1 Červené krvinky

3.1.1 Červené krvinky

3.1.1 Červené krvinky
 
 
Červené krvinky (erytrocyty) jsou vysoce specializované bezjaderné buňky, které během svého zrání kromě jádra ztratily i ostatní buněčné organely (mitochondrie a ribozomy). Zralé erytrocyty tak nemají schopnost proteosyntézy (tj. schopnost syntetizovat proteiny), ztrácí též schopnost syntetizovat hem a velkou část aerobního metabolismu. Struktura i biochemické vlastnosti odpovídají jejich základním funkcím: transportu dýchacích plynů - kyslíku z plic do tkání, oxidu uhličitého z tkání do plic, a udržování stálého pH krve (acidobazické rovnováhy).
Erytrocyty mají tvar bikonkávního disku (průměr: 7,4  µm, tloušťka: 2,5  µm – uprostřed: 0,8  µm), což jim umožňuje lepší navázání kyslíku na červené krevní barvivo – hemoglobin a lepší pohyb v krevním řečišti. Podle velikosti rozlišujeme 2 typy erytrocytů – makrocyty (průměr větší než 9  µm) a mikrocyty (průměr menší než 6  µm). Membrána erytrocytů je tvořena lipidovou dvojvrstvou, do které jsou na vnitřní straně přímo zabudované kontraktilní bílkoviny, udržující tvar erytrocytu (spektrin, aktin, ankyrin). Na zachování tvaru erytrocytů má také vliv intracelulární koncentrace sodných a vápenatých iontů. Na vnější straně erytrocytární membrány jsou na povrchu integrální glykoproteiny a glykolipidy, které jsou k povrchu membrán připojeny volněji a jsou zodpovědné za antigenní vlastnosti červených krvinek (např. krevní skupiny). Membrána červených krvinek umožňuje jejich snadnou pružnost a deformovatelnost.
Počet erytrocytů se liší mezi pohlavími - u mužů je to 4,3–5,3*1012/l krve, zatímco u žen 3,8–4,8*1012/l krve. Tento rozdíl je dán účinkem pohlavních hormonů (testosteronu a estrogenu) na erytropoetin a tak na tvorbu erytrocytů - erytropoézu (viz kapitola 2). Při objemu krve 5 litrů činí celkový počet erytrocytů okolo 25*1012. Nejvyšší počet červených krvinek je u novorozenců (7,5*1012/l krve), neboť arteriální krev plodu se sytí kyslíkem při nižším parciálním tlaku. Počet erytrocytů je v průběhu života stálý, ke zvýšení počtu erytrocytů dochází při poklesu parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi (např. při pobytu ve velké nadmořské výšce). Podíl objemu erytrocytů a plné krve označujeme jako hematokrit. U mužů je hodnota hematokritu (0,44 ± 5 %) nižší než u žen (0,39 ± 4 %). Hodnoty hematokritu klesají při poklesu počtu erytrocytů, při zmenšení objemu erytrocytů a vzestupu objemu plazmy. Doba života erytrocytů je okolo 110-120 dní. Za fyziologických podmínek je tvorba erytrocytů (erytropoéza) v rovnováze s jejich zánikem (hemolýza).
 
 


3.1.2 Hemoglobin

3.1.2 Hemoglobin
 
 
Hemoglobin je červené krevní barvivo a je jednou z nejdůležitějších složek erytrocytů. Jeho koncentrace u mužů je 135–170 g Hb/l krve, u žen 120–158 g/l krve. Jeho hlavní úlohou je vazba a přenos kyslíku v těle, uplatňuje se také v transportu oxidu uhličitého. Při plném nasycení váže 1 g hemoglobinu 1,34 ml kyslíku, celkový objem krve může tedy vázat okolo 1 litru kyslíku.
Molekula hemoglobinu je tetramer, skládá se tedy ze 4 podjednotek, kde každou podjednotku tvoří bílkovinná složka (polypeptidový řetězec) – globin a prostetická skupina – hem, na který se v monomeru globinů váže molekula kyslíku. Za červenou barvu krve je zodpovědný právě hem díky svému systému konjugovaných dvojných vazeb. Vždy dvě a dvě podjednotky hemoglobinu jsou stejné.
Základem struktury hemu jsou cyklicky vázané 4 pyrolové kruhy spojené methinovými můstky, které vytváří protoporfyrin IX. Uprostřed tetrapyrolového skeletu je koordinačně kovalentními vazbami vázáno dvojmocné železo (Fe2+), které i po vazbě kyslíku zůstává dvojmocné (Obrázek 3.1). Železo v hemu je šestivazné (4 vazby s atomy dusíku pyrolových kruhů, 1 vazba s histidinem v globinu a poslední je vazba s O2).
 
Obrázek 3.1: Hem – protoporfyrin IX
Zdroj: autor
 
Globin je syntetizován na ribozomech, zatímco syntéza hemu probíhá převážně v mitochondriích a je závislá na množství železa dodávaného do erytroidních buněk. Hlavní úlohu v regulaci syntézy hemoglobinu má hem. Hem stimuluje tvorbu globinu, ovlivňuje přísun železa do buňky a kontroluje vlastní syntézu. Nahromadění hemu tlumí transport železa do buňky a inhibuje aktivitu enzymů katalyzujících syntézu hemu.
Existuje velké množství hemoglobinů, všechny mají stejný hem, ale liší se v globinové části, která určuje typ hemoglobinu. V lidských hemoglobinech se vyskytují polypeptidové řetězce α, β, γ, δ, ε a ζ, které se liší počtem a pořadím aminokyselin. U dospělých převládá (z 98 %) hemoglobin A - HbA (také HbA1; α2β2), který je tvořený dvěma řetězci α a dvěma řetězci β. Minoritní hemoglobin HbA2 (α2γ2) má místo řetězce β, řetězec γ. U plodu se v průběhu nitroděložního života vyskytují embryonální hemoglobin (α2ε2, prvních 10 týdnů) a fetální hemoglobin HbF (α2δ2)), který je po narození nahrazen HbA. Hemoglobin HbF má vyšší afinitu ke kyslíku než hemoglobin dospělých, umožňuje tak snadnější přenos kyslíku z krve matky. V důsledku strukturních mutací genů hemoglobinu vznikají různé poruchy (hemoglinopatie), kdy dochází například k tvorbě srpků - HbS (srpkovitá anémie), k poruše syntézy řetězců (αβ) globinu (thalasemie αβ), ztrátě hemu či disociaci tetrameru. Působením oxidačních činidel (dusičnany, dusitany) může také dojít ke změně afinity ke kyslíku a ke změně v oxidačním čísle železa (z dvojmocného na trojmocné) za vzniku methemoglobinu – HbM (methemoglobinemie). V erytrocytech se běžně tvoří malé množství methemoglobinu, který je systémem methemoglobinreduktáz neustále redukován.
Jedna molekula hemoglobinu může vázat čtyři molekuly kyslíku. Vazba jedné molekuly kyslíku ovlivní vazbu dalších molekul O2. Navázáním první molekuly O2 se zvýší afinita Hb pro další molekuly O2. Poslední, čtvrtý kyslík se váže nejjednodušeji. Vazbou kyslíku na hemoglobin vzniká oxyhemoglobin.
Afinita hemoglobinu ke kyslíku je ovlivněna několika faktory: pH, parciální tlak CO2 a teplota. Zvýšená afinita hemoglobinu ke kyslíku je dána zvýšením pH, snížením pCO2 či snížením teploty. Naopak snížená afinita ke kyslíku je způsobena snížením pH, zvýšením pCO2 či zvýšením teploty. Snížená afinita ke kyslíku usnadňuje uvolnění kyslíku z oxyhemoglobinu. V erytrocytech je afinita hemoglobinu ke kyslíku regulována koncentrací D-2,3-bisfosfoglycerátu (2,3-BPG), jednoho z produktů glykolýzy. Zvýšená produkce 2,3-BPG snižuje afinitu hemoglobinu ke kyslíku (váže se do centra deoxyhemoglobinu, udržuje Hb v deoxy stavu a snižuje tím schopnost hemoglobinu vázat kyslík), zatímco jeho pokles má opačný efekt. Vazba 2,3-BPG na oxyhemoglobin je slabá.
Hemoglobin může vázat také oxid uhličitý za vzniku karbaminohemoglobinu a podílí se tak na jeho transportu krví. Oxid uhličitý se neváže na hem, ale na globinové řetězce Hb. Při oxygenaci se CO2 uvolňuje. Oxid uhličitý se v krvi vyskytuje nejčastěji ve 3 formách:
I. jako hydrogenuličitanový anion
II. rozpuštěný v plazmě
III. navázaný na hemoglobin
 
Většina CO2 vzniklého v tkáních je do plic přenesena ve formě HCO3-, vzniklého disociací kyseliny uhličité. Vytvořený HCO3- volně proniká membránou erytrocytů do plazmy výměnou za chloridové ionty tzv. chloridový posun neboli Hamburgerův efekt, který je důležitý pro zachování rovnovážného stavu s okolním prostředím (plazmou). Membrána erytrocytů je neprostupná pro kationty a tak je tato výměna důležitá též i pro elektroneutralitu membrány erytrocytů. Koncentrace oxidu uhličitého a chloridů ovlivňují afinitu Hb ke kyslíku. Zvýšená koncentrace CO2 v kapilárách podporuje uvolnění kyslíku z Hb.
Na dvojmocné železo hemu se může vázat také oxid uhelnatý za vzniku karboxyhemoglobinu. Karboxyhemoglobin nemůže vázat kyslík, oxid uhelnatý tak brání v přenosu O2. Vysoká afinita hemoglobinu k oxidu uhelnatému způsobuje, že stačí malé množství CO ve vdechovaném vzduchu, aby došlo ke smrtelné otravě (0,1 % CO ve vzduchu způsobí nasycení poloviny veškerého hemoglobinu v těle). Vazba hemoglobinu s CO je velmi pevná a rozpadá se pomaleji než vazba s kyslíkem.
Neenzymovou reakcí glukózy s řetězci globinů vzniká glykovaný hemoglobin, ten vzniká při dlouhodobě vysoké glykémii. Glukóza zůstává navázána po celou dobu života erytrocytu.
 
 


3.1.3 Metabolismus erytrocytů

3.1.3 Metabolismus erytrocytů
 
 
Metabolismus červených krvinek je závislý na přísunu glukózy, která je hlavním zdrojem energie. Membrána erytrocytu obsahuje přenašeče s vysokou afinitou pro glukózu (např. GLUT-1), které v membráně vytváří kanály pro její snadný průchod. Glukóza je v průběhu anaerobní glykolýzy přeměňována na 2,3-bisfosfoglycerát a při její přeměně je produkováno ATP. Odbočka ve sledu reakcí vedoucích ke vzniku 2,3-bisfosfoglycerátu z 1,3-bisfosfoglycerátu namísto 3-fosfoglycerátu odlišuje erytrocyty od jiných buněk. 2,3-bisfosfoglycerát se reverzibilně váže v molekule deoxygenovaného hemoglobinu, snižuje tím jeho afinitu hemoglobinu ke kyslíku a usnadňuje uvolňování kyslíku do tkání a reguluje tím transport kyslíku hemoglobinem. Přenášený kyslík erytrocyty nespotřebovávají. Pro erytrocyty je nutné udržovat koncentrace iontů nižší, než jaká je v plazmě. K tomu slouží Na+-, K+-, ATPáza.
Další metabolickou drahou je pentózofosfátový cyklus, ve kterém se tvoří koenzym NADPH, který je důležitý pro fungování enzymu glutationreduktázy. Glutationreduktáza slouží k redukci oxidovaného na redukovaný glutation, který je důležitým antioxidantem a chrání červené krvinky před oxidačním poškozením.
V červených krvinkách neprobíhá syntéza glykogenu, mastných kyselin, bílkovin ani nukleových kyselin.
Hemoglobin dokáže vázat reverzibilně kyslík jen v případě, že je železo dvojmocné. Změnou na trojmocné vzniká methemoglobin, který nemůže vázat ani přenášet kyslík. Proto jsou v červených krvinkách důležitými enzymy také methemoglobinreduktázy, které udržují železo v hemu dvojmocné.
 
 


3.1.4 Zánik červených krvinek

3.1.4 Zánik červených krvinek
 
 
Ve stárnoucích erytrocytech klesá aktivita enzymů, snižuje se schopnost glykolýzy a zmenšuje se množství ATP. Buňka produkuje méně energie a nastává její metabolická smrt. Hlavní příčinou stárnutí erytrocytů je snížená funkce iontových kanálů. Zestárlé erytrocyty pak ztrácí svou pružnost a schopnost deformace, což jim umožňovalo snáze prostupovat tenkými kapilárami. Zmenšuje se povrch jejich buňky a mění se její tvar (na sférický), zpomaluje se též pohyb erytrocytů v krevním řečišti. Erytrocyty tak nemohou projít úzkými otvory sinů (úseky řečiště) sleziny a jsou zde zachyceny. Následně jsou fagocytovány makrofágy sleziny, kostní dřeně nebo jater.
Rozpad erytrocytů po narození je u novorozenců často spojen s novorozeneckou žloutenkou.
Rozpad červených krvinek, při kterém dochází k narušení jejich membrány a uvolnění hemoglobinu do okolní tekutiny, se označuje jako hemolýza. Rozlišuje se hemolýza v cévách - intravaskulární (asi 10-20 %) a mimo cévy - extravaskulární (80-90 %), mimo cévy se erytrocyty rozpadají rychle.
Při extravaskulární hemolýze dochází k fagocytóze zlyzovaných krvinek prostřednictvím retikuloendotelového systému sleziny, kostní dřeně nebo jater. Působením lyzozomálních enzymů makrofágů se hemoglobin rozkládá na globin (slouží k resyntéze Hb) a hem.
Hem se působením makrofágů mění na biliverdin (zelený), který se dále redukuje působením enzymu biliverdinreduktázy na bilirubin (žluté žlučové barvivo). Bilirubin tzv. nekonjugovaný, nepřímý je nerozpustný ve vodě a v plazmě se váže na albumin. V jaterních kapilárách se od albuminu oddělí, pomocí bílkovinného nosiče se poté dostává do hepatocytu. V hepatocytech probíhá jeho konjugaci s kyselinou glukuronovou a přeměna na přímý, tzv. konjugovaný bilirubin, který je ve vodě rozpustný. Konjugovaný bilirubin je uvolňován do žluče a poté vylučován do tenkého střeva. V tlustém střevě z bilirubinu vznikají působením bakteriálních enzymů urobilinogen a sterkobilinogen, které se snadno dehydrogenují na urobilin a sterkobiliny, hlavní barviva stolice.
Železo uvolněné z hemoglobinu se může vázat na apoferritin za vzniku ferritinu nebo hemosiderin uvnitř makrofágů nebo je uvolněné do krevního oběhu. Ferritin, který je hlavní zásobní formou železa v těle (až 4500 iontů Fe3+) má ve své molekule tzv. těžkou podjednotku, která obsahuje enzym, který oxiduje Fe2+.
Uvolněné železo se váže na apoferritin za vzniku ferritinu (hlavní zásobní forma železa v těle) a může být využito k syntéze dalšího Hb. Uvolněné železo do krevního řečiště se v plazmě váže na transferin (hlavní transportní protein pro železo). Pro navázání dvojmocného železa na transferin, je nutné železo oxidovat, Oxidaci železa na trojmocné zajišťuje ceruloplasmin. Po navázání na transferin je železo z plazmy dopraveno do erytroblastů v kostní dřeni (k tvorbě Hb a nových erytrocytů) nebo do zásobních orgánů (játra).
Při intravaskulární hemolýze se hemoglobin z rozpadajících se erytrocytů uvolňuje do krevní plazmy a tam se váže na haptoglobin. Až poté je tento komplex pohlcen makrofágy v játrech, kde se Hb rozpadá a vzniká bilirubin, ferritin nebo hemosiderin. Tento komplex neprojde glomerulárním membránou, což zabraňuje jeho filtraci v glomerulech a brání tak poškození ledvin a nadměrným ztrátám železa. Při nadměrné hemolýze v cévách, může dojít k vyčerpání zásob haptoglobinu, Hb pak proniká přes glomerulární membránu nefronů v ledvinách a poškozuje je. Stav, kdy se hemoglobin nachází v moči, se označuje jako hemoglobinurie.
 
V průběhu života erytrocytů (120 dnů) kromě přirozených vlivů, kdy dochází k hemolýze erytrocytů, může být hemolýza navozena také uměle:
a) Osmotická: erytrocyty v hypotonickém prostředí nasávají vodu, zvětšuje se jejich objem, který napíná membránu, dochází k jejímu prasknutí a uvolnění obsahu erytrocytů. V hypertonickém prostředí ztrácí vodu a zmenšují svůj objem.
b) Fyzikální: nastává při silném třepání, působením ultrazvuku, nebo za vysokých či nízkých teplot či působením různých druhů záření.
c) Chemická: k narušení membrány (lipidové dvojvrstvy) dochází vlivem silných kyselin, zásad, či látek snižujících povrchové napětí.
d) Toxická: je způsobena bakteriálními, hadími, hmyzími či rostlinnými toxiny
e) Imunologická: nastává působením vazby protilátek s komplementem, po kterém dochází k lýze erytrocytů. Může vzniknout též jako důsledek inkompatibilní transfúze.
 
 


3.1.5 Sedimentace červených krvinek

3.1.5 Sedimentace červených krvinek
 
 
Sedimentace je rychlost, s jakou klesají červené krvinky ve vzorku nesrážlivé krve. Tato rychlost je dána velikostí erytrocytů. Necháme-li stát nesrážlivou krev v nádobě, rozdělí se její části podle hustoty, kdy hustota erytrocytů je větší než hustota okolního prostředí. Erytrocyty mají tendenci vytvářet válcovité shluky (tzv. penízkovatění) a tyto shluky klesají rychleji. Za fyziologických podmínek je sedimentace stálá. Rychlost sedimentace závisí na věku (s věkem se urychluje) a také na pohlaví. U žen je hodnota sedimentace vyšší, protože ženy mají méně erytrocytů než muži, ale více fibrinogenu, který způsobuje rychlejší klesání erytrocytů. Normální hodnoty sedimentace u zdravých dospělých osob jsou u mužů 2–5 mm za hodinu, u žen 3–8 mm za hodinu.
U většiny onemocnění, zejména při zánětlivých procesech a u nádorů, ale též během těhotenství dochází ke zvýšené tvorbě různých bílkovin (např. g-globuliny a fibrinogen), které způsobují shlukování erytrocytů a tím i rychlejší sedimentaci. Zrychlení sedimentace nastává také při úbytku erytrocytů.


3.2 Krevní destičky

3.2.1 Krevní destičky

3.2.1 Krevní destičky
 
 
Krevní destičky (trombocyty) jsou nejmenší krevní elementy lidské krve o velikosti 2–5 µm. V litru krve jich je 150–300x109 a jejich počet se v průběhu postnatálního vývoje téměř nemění. Fyziologické výkyvy v počtu krevních destiček nastávají u žen v průběhu menstruačního cyklu. Jejich životnost je mezi 9 a 12 dny, a jejich tvorba je v rovnováze s jejich zánikem. K zániku krevních destiček dochází ve slezině či v cévním řečišti plic.
Jsou to bezjaderné, bezbarvé fragmenty oválného tvaru, které vznikají fragmentací cytoplazmy megakaryocytů. Na povrchu cytoplazmatické membrány destiček je přibližně 50 nm vrstva glykoproteinů. Cytoplazmatická membrána obsahuje velké množství fosfolipidů (destičkový faktor 3) a k jejímu vnitřnímu povrchu přiléhá vrstva marginálních mikrotubulů, která udržuje tvar destiček. V cytoplazmě krevních destiček jsou obsažené mitochondrie, rezidua endoplazmatického retikula a Golgiho aparátu, kontraktilní filamenta aktin a myozin a tři typy morfologicky odlišných granul:
a) denzní granula – skladovací granula: obsahují ADP, ATP, vápenaté ionty a serotonin;
b)  α - granula – obsahují směs proteinů: destičkový faktor 4, růstový faktor – (PDGF, platelet derived growth factor), fibrinogen, trombospondin, faktor V (proakcelerin), Willebrandův faktor;
c) lyzozomy – obsahují enzymy štěpící bílkoviny a sacharidové komplexy.
 
Nejdůležitější funkcí krevních destiček je jejich úloha v ochraně organismu před ztrátou krve.
 
 


3.2.2 Hemostáza

3.2.2 Hemostáza
 
 
Proces zástavy krvácení (hemostáza) je sled čtyř dějů, na kterých se podílí a které jsou ovlivněny celou řadou faktorů. Těmito ději jsou:
a) vazokonstrikce
b) reakce krevních destiček
c) hemokoagulace
d) fibrinolýza
 
ad a) vazokonstrikce
K vazokonstrikci neboli k zúžení cévy dochází při jejím poškození, a to z důvodů minimalizace průtoku krve poškozenou oblastí a tím i minimalizace krevních ztrát. K vazokonstrikci může docházet mechanickým působením vylévající se krve z cévy, která, tím jak se hromadí v okolí cévy, ji utlačuje (nefunguje v místech, kde okolní tkáň hromadící se krvi ustupuje). Dalším možným mechanismem je kontrakce svalové vrstvy cévní stěny, ke které dochází vlivem chemických látek (serotonin, tromboxan A2, epinefrin, fibrinopeptid B) uvolněných z poškozené tkáně a podílejí se na ní i nervové reflexy. Kromě vazokonstrikce poškozené cévy dochází k reflexní konstrikci sousedních malých arterií a arteriol.
 
ad b) reakce krevních destiček
Krevní destičky, které se dostanou do poškozeného místa, adherují na odkrytá subendotelová vlákna cévní stěny tvořená kolagenem. Tuto vazbu zprostředkovává tzv. von Willebrandův faktor syntetizovaný cévním endotelem a megakaryocyty. Destičky po adhezi k cévní stěně začnou měnit svůj tvar i velikost - získávají kulovitý tvar, zvětšují se a vysílají dlouhé a tenké výběžky cytoplazmy tzv. pseudopodia. Působením látek aktivujících a stimulujících krevní destičky dochází ke shlukování a agregaci destiček - tzv. primární agregace, která je reverzibilní (tj. vratná).
Současně s tím se uvolňuje kyselina arachidonová z cytoplazmatické membrány a je metabolizována na endoperoxidy a tromboxan A2 – látky s agregačním účinkem. Agregace je zprostředkovávána fibrinogenem, jehož dimerické molekuly destičky spojují. Kontraktilní proteiny krevních destiček umožňují přesun destičkových granul k cytoplazmatické membráně. Uvolněním obsahu granul, dojde k vyplavení látek (např. ADP, trombospondin) podporujících agregaci destiček tzv. sekundární agregace, která je ireverzibilní (nevratná).
Činností destiček se vytváří destičkový trombus neboli provizorní hemostatická zátka, která je schopna ucpat drobné trhliny především v mikrocirkulaci (kapiláry, venuly). Krevní destičky jsou aktivovány trombinem, adrenalinem, vazopresinem a faktorem aktivujícím destičky (PAF, platelet activating factor). PAF je uvolňován při infekčních a zánětlivých onemocněních z aktivovaných neutrofilních a bazofilních granulocytů a makrofágů, pochází též z endotelu a samotných destiček. Významným inhibitorem agregace krevních destiček je prostacyklin (PGI2), inhibičně na funkci krevních destiček působí též oxid dusnatý.
 
ad c) hemokoagulace
Srážení krve neboli hemokoagulace je sled enzymatických reakcí (tzv. hemokoagulační kaskáda), jejichž výsledkem je přeměněna tekuté krve v nerozpustný gel. Primární hemostatická zátka tvořená krevními destičkami je zpevněna sítí fibrinových vláken a v ní zachycených krevních elementů a vytváří se tak definitivní zátka. Právě vytvoření nerozpustné sítě fibrinových vláken z rozpustného fibrinogenu je cílem celé koagulační kaskády.
Hemokoagulační kaskáda je tvořena tzv. koagulačními faktory, které jsou označovány římskými číslicemi podle pořadí, v jakém byly objeveny a dále většina z nich má ještě triviální název (např. jména objevitelů). Všechny koagulační faktory (kromě faktoru III – transmembránový apoprotein a faktoru IV – vápenaté ionty) jsou glykoproteiny, patří mezi plazmatické globuliny a jsou tvořeny v játrech. Pro tvorbu faktorů II, VII, IX, X a XIV je nutný vitamin K. Přehled jednotlivých koagulačních faktorů podává tabulka 3.1.
Děje probíhající v rámci hemokoagulace můžeme rozdělit do tří hlavních kroků, všechny děje hemokoagulační kaskády jsou znázorněny na obrázku 3.2.
1) vytvoření aktivátoru protrombinu (tj. sled kroků vedoucích k vytvoření komplexu faktorů aktivujících protrombin)
Vlastním enzymem, který je schopen aktivovat protrombin a tedy hlavní složka komplexu faktorů aktivujících protrombin, je aktivovaný faktor X. K aktivaci faktoru X vedou dvě rozdílné cesty tzv. vnitřní cesta a tzv. vnější/zevní cesta.
Všechny složky vnitřního systému jsou obsaženy v plazmě. Kaskáda vnitřního systému je zahájena tzv. fází kontaktu, které se celkem účastní čtyři faktory: faktor XII, XI, prekalikrein a kininogen o vysoké molekulové hmotnosti (HMWK). Pro reakce ve fázi kontaktu není nutná přítomnost Ca2+ iontů. Fáze kontaktu začíná kontaktem mezi obnaženými strukturami poškozené cévní stěny (kolagen, bazální membrána) či fosfolipidy destiček a faktorem XII, čímž dojde k jeho aktivaci. Úloha HMWK spočívá v přenosu prekalikreinu a faktoru XI. Aktivovaný faktor XII jednak způsobuje přeměnu prekalikreinu na kalikrein a dále pak aktivuje faktor XI. Kalikrein pak působí další aktivaci faktoru XII. V další fázi pak aktivovaný faktor XI za přítomnosti Ca2+ iontů aktivuje faktor IX, který je hlavní složkou komplexu vnitřního systému způsobujícího aktivaci faktoru X.
Kaskáda zevního systému začíná uvolněním faktoru III – tedy tkáňového tromboplastinu, který se stává aktivní, dojde-li ke kontaktu s membránovými
fosfolipidy (destičkový faktor 3). Uvolněný faktor III se naváže na faktor VII, čímž ho zaktivuje. Aktivovaný faktor VII je pak hlavní složkou komplexu způsobujícího aktivaci faktoru X.
2) aktivace protrombinu tj. přeměna protrombinu na trombin
Jak již bylo zmíněno výše, enzymem katalyzujícím přeměnu protrombinu na trombin je aktivovaný faktor X. Optimálně tento faktor působí ovšem pouze v komplexu s dalšími faktory (faktor V, Ca2+, destičkový faktor 3)
3) vytvoření fibrinu tj. přeměna fibrinogenu na fibrin katalyzovaná proteolytickým enzymem trombinem
Působením trombinu na fibrinogen dojde k odštěpení dvojice malých fibrinopeptidů A a B z α- a β-řetězců. Zbylá molekula se nazývá fibrin-monomer. Fibrin-monomer samovolně polymeruje a dochází ke spojení monomérů nekovalentními vazbami, čímž vzniká fibrin-polymer. Ke stabilizaci fibrinu-polymeru slouží aktivovaný faktor XIII, který umožňuje kovalentní vazbu mezi dvěma sousedními molekulami. Síť fibrinových vláken zpevňuje destičkový trombus a vytváří definitivní hemostatickou zátku.
 
Řízení hemokoagulace má za úkol udržet v rovnováze aktivační a inhibiční signály koagulace. Je nutno udržet tekutou krev v neporušených cévách a naopak zajistit srážení krve u poškozené cévy tj. zachovat tzv. fluido-koagulační rovnováhu. Inhibičně na hemokoagulační kaskádu působí jednak proud krve – naředí množství koagulačních faktorů tím, že je odplavuje, dále pak nepoškozený cévní endotel, který neumožňuje aktivaci kaskády a dále pak humorální inhibitory. Nejúčinnějšími fyziologickými inhibitory jsou plazmatické faktory antitrombin III a protein C, syntetizované v játrech. Antitrombin III inhibuje faktory IX, X, XI a XII, s nimiž vytváří ireverzibilní komplexy a jeho aktivita je závislá na heparinu. Aktivitu antitrombinu omezuje destičkový faktor 4. Protein C inaktivuje faktory V a VIII a jeho kofaktorem je protein S.
K umělému omezení hemokoagulace slouží protisrážlivá činidla. K takovýmto činidlům řadíme heparin (aktivace antitrombinu III), kumarin a jeho deriváty (blokují účinky vitaminu K), hirudin (inhibitor trombinu), šťavelan draselný či amonný (vyvázání Ca2+) a citrát sodný, draselný či amonný (vyvázání Ca2+).
 
Tabulka 3.1: Přehled koagulačních faktorů
Faktor
Charakteristika a působení
Faktor I
Fibrinogen
protein tvořený 3 polypeptidovými řetězci, v aktivní formě fibrin, který polymeruje a vytváří definitivní zátku
Faktor II
Protrombin
Faktor III
Tkáňový faktor – tkáňový tromboplastin
transmembránový apoprotein, aktivuje faktor VII
Faktor IV
Ca2+
tvoří asi 50 % plazmatického Ca, účastní se většiny dějů v kaskádě
Faktor V
Proakcelerin
kofaktorem komplexu aktivátoru protrombinu
Faktor VII
Prokonvertin
součást komplexu aktivujícího faktor X
Faktor VIII
Antihemofilický faktor
součást komplexu aktivujícího faktor X; v plazmě cirkuluje navázaný na von Willebrandův faktor
Faktor IX
Christmasův faktor
proenzym, který se po své aktivaci účastní přeměny faktoru X
Faktor X
Stuartův-Prowerův faktor
důležitý v tvorbě protrombinového aktivátoru, v aktivní podobě enzym štěpící protrombin
Faktor XI
Plasma Thromboplastin Antecedent
proenzym kontaktního systému
Faktor XII
Hagemanův faktor
působí ve fázi kontaktu
Faktor XIII
Fibrin stabilizující faktor
podporuje tvorbu fibrinové sítě
Faktor XIV
Protein C
proenzym antikoagulační serin proteázy
Prekalikrein
součástí kontaktního systému
Kininogen o vysoké molekulové hmotnosti (HMWK)
kofaktorem ve fázi kontaktu
Zdroj: autor
 
Obrázek 3.2: Koagulační kaskáda
 
N: neaktivní forma, A: aktivní forma
Zdroj: autor
 
ad d) fibrinolýza
V okamžiku, kdy trombinová zátka splnila svou hemostatickou funkci, dochází k její likvidaci. Nejprve krevní destičky prostřednictvím svých aktinových a myozinových filament zmenšují plochu trombu tzv. retrakce trombu a umožňují tak zahájení procesu regenerace poškozené tkáně. Dalším krokem je fibrinolýza, což je proces vedoucí k rozpouštění fibrinových vláken. Schopen rozpustit nejen fibrinová vlákna, ale i faktor V, faktor VIII a faktor XII má plazmin (proteáza), který vzniká z plazminogenu, pokud je aktivován tzv. „tkáňovým aktivátorem plazminogenu“ Plazminogen je v zátce/trombu přítomen od počátku a tkáňový aktivátor plazminogenu se pomalu uvolňuje z poškozené tkáně, jeho uvolňování je stimulováno trombinem, adrenalinem či vazopresinem. Inhibiční účinky na plazmin mají α2-antiplazmin a α2-makroglobulin.



3.3 Bílé krvinky

3.3 Bílé krvinky
 
 
 
Bílé krvinky (leukocyty) se v krvi vyskytují v téměř 700x menším množství než erytrocyty, za fyziologických podmínek připadá 4-9×109 bílých krvinek na litr krve. Po narození má dítě 18-20×109 bílých krvinek, vyšší počet leukocytů si děti udržují až do puberty. Fyziologická hladina leukocytů není závislá na pohlaví, ale je ovlivněna denním biorytmem - v průběhu dne mírně kolísá, minima dosahuje v ranních hodinách a maxima odpoledne. Po fyzické námaze jejich počet mírně stoupá.
Bílé krvinky mají v krvi kulovitý tvar, při průchodu kapilárami svůj tvar mění. Na rozdíl od erytrocytů mají jádro. Vyznačují se svou pohyblivostí (améboidní pohyb) a schopností přilnout na různé povrchy. Améboidní pohyb umožňuje leukocytům opustit kapiláry (diapedéza = schopnost procházet cévní stěnou) a prostupovat epitely a putovat na místo svého účinku. Nejvíce pohyblivé jsou neutrofily a monocyty. Jednotlivé leukocyty se liší velikostí, tvarem jádra, strukturou cytoplazmy a zejména zrny v cytoplazmě. Leukocyty se specifickými zrny (granuly) v cytoplazmě se nazývají granulocyty, podle barvitelnosti zrn se dělí na neutrofily, eozinofily a bazofily. Leukocyty s malým množstvím či bez specifických zrn označujeme jako agranulocyty (monocyty a lymfocyty). Za patologických stavů počet leukocytů roste, pak se jedná o leukocytózu či klesá tzv. leukopenie. Leukocyty se podílejí na humorální a buněčné obraně organismu.


3.3.1 Granulocyty

3.3.1 Granulocyty
 
 
K vývoji granulocytů dochází v kostní dřeni a jejich prekurzorem je myeoloblast. Určitá část granulocytů v krvi necirkuluje a je pod vnitřním povrchem cév jako mobilizovatelná zásoba tzv. “marginující“ zásoba, teprve po jejím vyčerpání dochází v případě potřeby k tvorbě dalších granulocytů v kostní dřeni. Jejich hlavní funkcí je fagocytóza. Do místa svého působení jsou přitahovány chemotaxí, zejména faktory, které jsou produkovány komplementem, dále lymfocyty a monocyty, ale také mikroby a jejich produkty či nekrotickou tkání. Granulocyty obsahují polymorfní jádro a vyznačují se typickými granuly v cytoplazmě. Na základě jejich různé schopnosti barvit se různými histologickými barvivy (tzv. Wrightovo barvení) je dělíme na 3 skupiny:
 
a) Neutrofilní granulocyty se též nazývají polymorfonukleární leukocyty a jsou to granulocyty o velikosti 10-12 µm, které se vyznačují laločnatým jádrem, jehož členitost určuje stáří neutrofilů. Ve své cytoplazmě mají segmentované jádro a malá, světle růžová granula lyzozomálního původu. Rozlišují se primární a sekundární granula. Primární granula se vyskytují  ve stadiu promyelocytu a obsahují myeloperoxidázu, kyselou fosfatázu a další kyselé hydrolázy, zatímco sekundární granula se vyskytují ve stadiu myelocytu, převládají ve zralých neutrofilech a obsahují kolagenázu, laktoferin a lysozym.
Neutrofily představují nejhojněji zastoupenou skupinu bílých krvinek (50-70 %), jejich počet v litru krve se pohybuje mezi.3x109 až 6x109. Zralé neutrofily setrvávají ve dřeni a jsou uvolněny v případě potřeby do krevního oběhu. Jejich průměrná doba života po uvolnění z kostní dřeně je v krvi 4-8 hodin, v tkáních 4-5 dní. Rozlišují se marginující (koulejí se podél stěny kapilár) a cirkulující (volně se pohybují v krvi) neutrofily. Účinkem adrenalinu či glukokortikoidů dochází ke snížení adherence marinujících neutrofilů k epitelu a tak k jejich „demarginaci“. K vyjádření počtu neutrofilů slouží počet volně cirkulujících neutrofilů v krvi.
Neutrofily se vyznačují schopností fagocytovat cizorodé látky a jsou nejdůležitějšími buňkami nespecifické imunity. Patří mezi tzv. profesionální fagocyty a vytváří látky typů leukotrienů, tromboxanů a prostaglandinů. Zvýšený počet neutrofilů se objevuje při zánětech a infekčních onemocněních.
 
b) Eozinofilní granulocyty jsou podobné neutrofilům, jejich velikost je 13-14 µm a ve své cytoplazmě mají dvojlaločné jádro a červená hrubá granula. Od neutrofilů se liší jen hrubšími a červenějšími skvrnami granul. Eozinofily tvoří asi 5 % bílých krvinek a jejich počet v litru krve se pohybuje mezi 0,05x109-0,25x109. Hromadí se hlavně v plících a trávicím ústrojí. V krvi je jejich životnost až jeden týden. Schopnost fagocytózy je u eozinofilů malá. Důležitou roli hrají v alergických onemocněních a jsou účinné v boji proti parazitům. Podílí se také na odstraňování fibrinu vytvořeného v průběhu zánětlivého procesu a fagocytují komplexy alergen-protilátka.
 
c) Bazofilní granulocyty mají velikost 9-10 µm, v cytoplazmě jsou hrubá granula, která obsahují histamin, heparin, a leukotrieny. Na jejich membráně jsou receptory pro IgE. Bazofily jsou nejméně zastoupená skupina bílých krvinek (1 %), jejich počet v litru krve se pohybuje mezi 0,0x109-0,1x109 a v krvi žijí až jeden týden. Jsou málo pohyblivé, jejich obdobou ve tkáních jsou žírné buňky (mastocyty). Bazofily se uplatňují v zánětlivé odpovědi organismu, uvolňují histamin a dále hrají roli v některých typech alergických reakcí.
 
 


3.3.2 Agranulocyty

3.3.2 Agranulocyty
 
 
Rozlišujeme dvě skupiny agranulocytů:
a) Monocyty
Patří mezi největší buňky v periferní krvi, obsahují velké jádro, mitochondrie, Golgiho aparát a azurofilní granula (jediný typ granul u agranulocytů). Tvoří 3-8 % krve, kde cirkulují a po krátké době se pohybují do tkání, a to náhodně či specificky na základě odpovědi na chemotaktický podnět. V periferní krvi mohou být až 3 dny.
Vznikají v kostní dřeni z prekurzorové kmenové buňky – z monoblastu. Z monoblastu vzniká nejdříve promonocyt a z něj pak následně zralý monocyt. Zralý monocyt, ale není konečným stádiem, k jeho další diferenciaci dochází v tkáních, kde se mění na makrofágy či mnohojaderné zánětlivé buňky. Při přeměně na makrofágy se monocyty zvětšují a přibývají v nich lyzozomy a mitochondrie.
Hlavní funkcí makrofágů je fagocytóza, prezentace antigenu a sekrece biologicky aktivních látek. Monocyty a makrofágy patří mezi účinné profesionální fagocyty, pohlcují bakterie, větší částice, ale také buňky. Enzymy uvolněné z lyzozomů, cytoplazmy či buněčné membrány likvidují pohlcené částice. Makrofágy patří mezi buňky prezentující antigen, které cizorodou látku zpracují a předloží ji imunokompetentním buňkám – lymfocytům.
 
b) Lymfocyty
Jsou to buňky kulovitého tvaru o velikosti nejčastěji okolo 6–8 μm. U dospělého člověka tvoří 20–40 % procent všech leukocytů. Rozlišují se tři hlavní skupiny lymfocytů – T lymfocyty, B lymfocyty a tzv. NK- buňky (natural killers - „přirození zabíječi“) - které se navzájem liší průběhem diferenciace kmenové buňky, funkcí a strukturou (viz kapitola 2).
Lymfocyty patří mezi hlavní buňky imunitního systému, které se podílejí na imunitní odpovědi organismu na infekční mikroorganismy a jiné cizorodé látky (souhrnně nazývané antigeny). Jsou zodpovědné za tzv. specifickou imunitu organismu. Na povrchu B lymfocytů se nachází receptory (BCR) tvořené imunoglobuliny. T-buňky nesou na svém povrchu antigenně specifické receptory (TCR) jejichž prostřednictvím rozpoznávají na povrchu jiných buněk cizorodé antigeny. Receptory B a T lymfocytů se liší v rozpoznávání antigenu.
TCR i BCR receptory, jež jsou schopné reagovat jen na určitý úsek na antigenu tzv. antigenní determinantu, označovanou jako epitop a odstranit ji tak z těla. Jedna molekula antigenu může nést na svém povrchu 1 až tisíc epitopů. Každý lymfocyt má na svém povrchu až 100 000 antigenně specifických receptorů a dokáže tak rozeznat několik milionů antigenů.
Z B-lymfocytů vznikají diferenciací při kontaktu s antigenem plazmatické a paměťové buňky. Plazmatické buňky vytváří velmi rychle protilátky (imunoglobuliny, Ig), které jsou prostřednictvím lymfatických cév roznášeny do krve. Paměťové buňky mohou po celý život nést na svém povrchu receptory specifické pro určitý antigen, se kterým se už setkaly. Jsou proto základem imunity získané po prodělané infekci nebo očkováním. NK-buňky představují velké granulární lymfocyty a hrají hlavní roli v destrukci nádorových buněk a buněk napadených viry.
 
 


3.3.3 Imunita

3.3.3 Imunita
 
 
Hlavní úlohou imunitního systému je ochrana organismu před škodlivými mikroorganismy a jejich toxickými produkty, ale také odstraňování poškozených a starých buněk. Je základním mechanismem k udržení homeostázy (rovnováhy) organismu. Viry, plísně a nitrobuněční parazité vyvolávají buněčnou reakci, zatímco extracelulárně se množící bakterie vyvolávají ve spolupráci s fagocyty buněčnou i humorální (látkovou) imunitní reakci.
 
Nespecifická imunita je vrozenou odpovědí organismu na cizorodé látky a mikroorganismy a je dána genetickou výbavou organismu. Jde o mechanismy, které nejsou závislé na předchozím setkání se specifickým antigenem a nevytváří tak imunologickou paměť. Základními složkami nespecifické části imunitního systému jsou myeloidní buňky. Obranu organismu proti infekci zajišťují také neimunitní obranné mechanismy, jakými jsou kůže a sliznice, které tvoří bariéru mezi vnějším a vnitřním prostředím. Nespecifická imunita je tvořena složkou buněčnou a humorální.
a) Buněčný nespecifický systém je tvořen přirozeně cytotoxickými buňkami (NK-buňky) a fagocytárními buňkami (fagocyty), což jsou hlavně neutrofilní a eozinofilní granulocyty a monocyty a z nich po vcestování do tkáně vytvořené makrofágy. Fagocyty mají schopnost pohlcovat a likvidovat pro organismus cizorodé částice (mikroorganismy, toxiny, poškozené vlastní buňky). Tento proces se nazývá fagocytóza a zahrnuje 3 kroky:
I. Přiblížení a navázání se fagocytů na cizorodé částice. K místu infekce jsou fagocyty přilákány chemotaxí (chemickými látkami uvolňovanými v místě poškození; zánětu). Navázání cizorodé částice probíhá prostřednictvím tzv. opsonizace, kdy dochází k upravení povrchu antigenu navázáním komplementu či protilátek tzv. opsoninů (bílkoviny, umožňující a urychlující identifikaci cizorodých látek). Opsonizace zvyšuje účinnost fagocytózy cizorodých látek.
II. Pohlcení cizorodé částice za vzniku fagozomu (vnitrobuněčný váček).
III. Spojení fagozomu s lyzozomy, které obsahují trávící enzymy (např. lyzozym, který narušuje buněčnou membránu) což má za následek usmrcení a zničení pohlcené částice. Produkty trávení jsou pak vyloučeny z buňky procesem exocytózy.
NK buňky zajišťují obranu proti virům, mykobakteriím a nádorovým buňkám.
 
b) Humorální složkou nespecifické imunity je komplementový systém, interferony, lektiny a jiné sérové proteiny. Komplement je systém přibližně 20 proteinů a glykoproteinů krevní plazmy, jde nejčastěji o prekurzory enzymů, které jsou v neaktivní podobě. Hlavní složku komplementu tvoří 9 sérových proteinů, které se označují C1-C9. Komplement se může aktivovat třemi různými způsoby:
I. Klasickou cestou: struktura protilátky je změněna vazbou na povrch bakterie a tím umožní vazbu C1 a aktivaci komplementu; k aktivaci komplementu může vést též navázání C1 na povrch buňky s navázaným CRP či se sérovým amyloidem P
II. Alternativní cestou: vazbou komponenty komplementu C3b na mikrobiální povrch
III. Lektinovou cestou: iniciována sérovým lektinem, který se naváže na povrch cizorodé buňky
Konečným produktem komplementové kaskády je komplex proteinů C5b, C6, C7, C8 a C9 často označovaný jako MAC (membrane attack complex). Tento komplex způsobuje perforaci membrány některých mikroorganismů, jejich lýzu a tím jejich smrt. Jednotlivé složky komplementu zajišťují chemotaxi, opsonizaci a narušení membrány různých buněk a mikroorganismů (lýza buněk). Komplementový systém se uplatňuje také při aglutinaci buněk, neutralizaci virů a při vyplavování monocytů a neutrofilů z kostní dřeně.
 
Specifická imunita (získaná) chrání organismus za delší časový úsek (dny až týdny) než v případě nespecifické imunity, za to cíleně působí proti určitým patogenům (bakterie, viry, toxiny či jiné cizorodé látky). Celý proces trvá přibližně 2 týdny, což stačí na likvidaci antigenu, ale nezabrání to rozvoji onemocnění, jehož původci (viry a bakterie) se množí rychleji.
 
Antigeny jsou cizorodé látky, nejčastěji látky organické (bílkoviny, glykoproteiny a polysacharidy), na povrchu buněk a mikroorganismů, jež jsou rozpoznávány imunitním systémem a vyvolávají imunitní odpověď. Rozlišují se exoantigeny (cizorodé látky z vnějšího prostředí – jako např. mikroorganismy a jejich produkty, či pro alergiky alergeny) a autoantigeny (látky pocházející přímo z organismu). Základní složkou antigenně specifické části imunity jsou lymfocyty, monocyty a makrofágy, ještě společně s dendritickými buňkami. Specifickou imunitu lze též rozdělit na humorální a buněčnou.
 
a) Humorální složku imunity představují B lymfocyty, jejichž receptory určují antigen jako takový (v nativní formě). Humorální imunitní reakce spočívá v aktivaci B lymfocytů antigenem a jejich následné transformaci v plazmatické buňky. Ty potom vytvářejí protilátky (imunoglobuliny – Ig), které kolují v krvi a lymfě a váží se na specifický antigen. Jedná-li se o proteinové či peptidové antigeny potřebují B lymfocyty ke své proliferaci pomocné T lymfocyty tzv. pomocné T buňky (TH)., které po navázání antigenu produkují cytokiny. Jsou-li antigeny polysacharidy, B-lymfocyty T buňky nepotřebují, polysacharidové antigeny obsahují totiž více antigenních determinant a aktivují tak více B lymfocytů.
Imunoglobuliny jsou glykoproteiny se strukturou podobnou písmenu Y, jejich molekula se skládá ze dvou identických těžkých řetězců a ze dvou lehkých řetězců, které jsou navzájem propojené disulfidickými můstky. Každá molekula protilátky obsahuje konstantní a variabilní úsek, každý tvořený z části těžkými a z části lehkými řetězci. Konstantní úsek je zodpovědný za mechanismus působení protilátky. Podle konstantní části, se protilátky dělí do 5 tříd - IgA, IgD, IgE, IgG a IgM, které se navzájem liší strukturou a mechanismem imunitního působení. V séru je nejčastěji zastoupen imunoglobulin IgG. Variabilní část určuje, proti jakému antigenu je protilátka namířena, a je tedy zodpovědný za její specifický účinek.
 
b) Buněčnou složku specifické imunity tvoří T-lymfocyty, které se po setkání s antigenem mění na cytotoxické T-buňky. Ty se přímo vážou na abnormální buňky a likvidují je. Významnou úlohu hrají v obraně proti virům, plísním, nádorovým buňkám a jsou zodpovědné za nepřijetí transplantátu. T-lymfocyty neprodukují protilátky a po aktivaci antigenem se diferencují ve vysoce specializované buňky.
Existují 3 různé populace T-lymfocytů:
I. pomocné T-buňky (TH): TH1 – pomáhají makrofágům ničit intracelulární parazity, uplatňují se tak v zánětlivé reakci; TH2 - produkcí cytokinů pomáhají B-lymfocytům produkovat protilátky
II. cytotoxické T-buňky (TC): jsou přímo zodpovědné za buněčnou imunitu, ničí viry napadené buňky i nádorové buňky
III. supresorové T-buňky (TS): regulační, tlumí nežádoucí reakce některých potenciálně nebezpečných T lymfocytů, které by mohly napadat vlastní tkáň a vyvolat tak autoimunitní onemocnění
TCR receptory rozpoznávají jen komplexy MHC proteinů (major histocompatibility komplex, u lidí nazývány HLA komplexy, Human Leukocyte Associated Antigens) s peptidovými fragmenty antigenů na povrchu specializovaných buněk tzv. buněk prezentujících antigen. Úlohou buněk prezentujících antigen je pohltit a zpracovat antigen, vystavit ho na svém povrchu a přilákat příslušné T-lymfocyty, což vede k rozvoji imunitní reakce. T-lymfocyt se začne dělit a diferencovat po kontaktu s těmito buňkami. HLA I. třídy se vyskytují na povrchu většiny jaderných buněk, HLA II. třídy se nachází na buňkách prezentujících antigen (monocyty, makrofágy, dendritické buňky). Molekuly HLA jsou jedinečné u každého člověka, označují se také jako buňky tkáňové slučitelnosti, a proto také při pokusech o transplantaci dochází k imunitní reakci, která vede k nepřijetí transplantátu.


4 Souhrnné testovací otázky

II Transfuzní lékařství

1 Krevní skupiny

1 Krevní skupiny
 
 

1.4 Testovací otázky

1_Krevní_skupiny

 
U lidí je v současné době popsáno 33 krevních skupinových systémů s více než 250 různými antigeny (viz International Society of Blood Transfusion website). Krevní skupiny jsou určeny specifickými antigeny (aglutinogeny) na povrchu membrány erytrocytů. Aglutinogeny jsou zapojeny do procesu shlukování červených krvinek – tzv. aglutinace. Antigeny krevních skupin jsou nejčastěji proteiny, glykoproteiny nebo glykolipidy, zabudované do membrány erytrocytů. Pro každou skupinu je charakteristická určitá skupina specifických protilátek (aglutininy), např. protilátky anti-A, anti-B vůči chybějícím antigenům.
Krevní skupiny jsou určeny geneticky a během života se nemění. Geny (úseky molekuly DNA) pro krevní skupiny A, B, 0 se nachází na dlouhém raménku 9. chromozomu, H lokus (geny FUT1 a FUT2) je na 19. chromozomu. V diploidních buňkách jsou pro jeden gen obsaženy 2 alely, jedna alela od matky a jedna od otce, kdy přenos alel se řídí Mendelovými pravidly dědičnosti. Alela je konkrétní forma genu a každá alela má rozdílnou sekvenci nukleotidů DNA. Rozlišujeme alely dominantní a recesivní, přičemž alela dominantní potlačuje účinek alely recesivní. Dominantní alela je značena velkým písmenem, recesivní alela malým. Jedinec, s identickými alelami daného genu, se nazývá homozygot, heterozygotem se pak označuje jedinec s různými alelami daného genu. Kodominance alel u heterozygota je jev, kdy jsou obě alely stejně dominantní a vzájemně se neovlivňují a projevují se obě fenotypově nezávisle. Příkladem kodominantních alel A a B je krevní skupina AB. Soubor všech genů jedince se označuje jako genotyp, soubor morfologických a funkčních znaků jedince je pak označován jako fenotyp.
 
 


1.1 Systém AB0

1.1 Systém AB0
 
 
První krevní skupiny byly popsány v roce 1900 Landsteinerem, který zjistil, že sérum zdravého člověka je schopné shlukovat červené krvinky jiného zdravého člověka. Popsal tři krevní skupiny A, B, C (později reklasifikované na A, B, 0). V roce 1902 pak Decastello a Sturli identifikovali čtvrtou krevní skupinu, která byla později označena jako AB. Ke stejným výsledkům došel v roce 1907 psychiatr Jan Janský, který provedl správnou klasifikaci krevních skupin, používal označení I, II, III a IV (ve 30. letech 20. stol. sjednoceno na A, B, AB a 0). Systém AB0 je nejvýznamnějším krevním systémem.
Podle přítomnosti antigenu (aglutinogenu) na membráně erytrocytu rozlišujeme fenotypově 4 krevní skupiny – A, B, AB a , které jsou projevem 6 různých genotypů (AA, A0, BB, B0, AB, a 00). V plazmě se pak vyskytují protilátky proti těm krevním skupinám, které nejsou přítomné na membráně erytrocytu. Nositel krevní skupiny A, má aglutinogen A a protilátky anti-B, tedy protilátky proti aglutinogenu B, který mu chybí. Analogicky jedinec s krevní skupinou B, nemá protilátky proti vlastním aglutinogenům, ale proti těm, které mu chybí, tedy anti-A. Lidé s krevní skupinou 0, mají antigen H a protilátky anti-A, anti-B. Lidé s krevní skupinou AB mají na membráně erytrocytu přítomné oba antigeny (aglutinogen A i B) a v plasmě žádné protilátky viz Tabulka1.1. Lidé s krevními skupinami A a B mohou být homozygoti (AA resp. BB) nebo heterozygoti (A0 resp. B0). Lidé se skupinou AB jsou heterozygoti AB a lidé se skupinou 0 jsou vždy homozygoti 00.
Celosvětově nejrozšířenějšími skupinami jsou krevní skupiny A a 0, krevní skupiny B a AB jsou v populaci méně zastoupené. Četnost výskytu krevních skupin se liší dle regionu a příslušné rasy, V České republice je nejčastěji zastoupena krevní skupina A (42 %), 0 (39 %), B (15 %) a AB (4 %).
 
Tabulka 1.1 Krevní systém AB0.
Krevní skupina
Antigeny
Protilátky
Kompatibilní erytrocyty
H
anti-A, anti-B
 0
A
A
anti-B
A, 0
B
B
anti-A
B, 0
AB
A, B
žádné
AB, A, B, 0
Zdroj: autor
 
Dědičnost krevních skupin probíhá dle Mendlových zákonů dědičnosti, a dítě tedy dědí krevní skupinu po obou rodičích, všechny možnosti uvádí Tabulka 1.2. Možné způsoby přenosu krevní skupiny z rodičů na dítě znázorňuje obrázek 1.1.
 
Tabulka 1.2. Dědičnost krevních skupin u systému AB0.
Rodič 1
Rodič 2
Dítě
A (A0)
B (B0)
A (A0), B (B0), 0 (00), AB (AB)
A (AA)
B (BB)
AB (AB)
A (AA)
B (B0)
A (A0), AB (AB)
A (A0)
B (BB)
B (B0), AB (AB)
A (A0)
0 (00)
A (A0), 0 (00)
B (B0)
0 (00)
B (B0), 0 (00)
A (A0)
A (A0)
A (AA), A (A0), 0 (00)
B (B0)
B (B0)
B (BB), B (B0), 0 (00)
AB (AB)
AB (AB)
A (AA), B (BB), AB (AB)
AB (AB)
0 (00)
A (A0), B (B0)
AB (AB)
A (A0)
A (AA), A (A0), B (B0), AB (AB)
AB (AB)
A (AA)
A (AA), AB (AB)
0 (00)
0 (00)
0 (00)
Zdroj: autor
 
Bylo zjištěno, že antigeny systému AB0 se vytváří už v prenatálním stádiu dítěte (37 denní plod), zatímco jejich protilátky až po narození (novorozenci mají převážně protilátky matky). Množství A, B protilátek se zvyšuje s věkem a kolem 5. roku života dosahuje normálních hodnot. Typ krevní skupiny je určený genem se třemi alelami: alely IA a IB jsou k sobě navzájem kodominantní a vůči alele i (0) dominantní.
Základní stavební jednotkou antigenů A, B, H jsou oligosacharidy složené z monosacharidů: D-galaktózy, N-acetyl-D-glukosaminu a N-acetyl-D-galaktosaminu. Přítomnost genu podmiňuje syntézu enzymu - glykosyltransferázy, která katalyzuje přenos a připojení konkrétního monosacharidu (specifického pro danou krevní skupinu) ke galaktóze v oligosacharidovém řetězci. Při vzniku antigenu H je pomocí enzymu fukosyltransferázy ke galaktóze v oligosacharidovém řetězci připojena L-fukóza. Antigen H krevní skupiny 0 je prekurzorem pro vznik antigenů A a B. Alelou IA je podmíněna syntéza enzymu α-N-acetylgalaktosamin-transferázy (tzv. A transferázy), která katalyzuje vznik antigenu A. Antigen A vzniká připojením N-acetyl-D-galaktosaminu k H antigenu. Antigen B poté vzniká připojením D-galaktózy k antigenu H za katalýzy enzymem α-galaktosyltransferázou (tzv. B transferázou). Syntéza tohoto enzymu je podmíněna alelou IB. N-acetyl-galaktosamin a D-galaktóza jsou tzv. koncovými imunodominantními monosacharidy pro konkrétní antigen, které jsou rozeznávány imunitním systémem.
 
Obrázek 1.1. Dědičnost krevních skupin
 
Zdroj: autor
 
Protilátky krevních skupin AB0 jsou většinou imunoglobuliny třídy IgM, po imunizaci (těhotenství, transfuze) mohou být také třídy IgG nebo IgA. Protilátky anti-A, anti-B (protilátky proti antigenům A a B) mají u jedinců s krevní skupinou 0 charakter imunoglobulinu IgG.
 
Nejčastěji zastoupenou krevní skupinou je krevní skupina A. Jejími nejčastějšími fenotypy jsou podskupiny A1 a A2, mezi kterými existují rozdíly, např. A1  má větší počet antigenních míst, A2 se liší reakcí s lektiny, další vzácné podskupiny (např. Ax, Am, Aej) vznikají při mutacích alel. U některých onemocnění (akutní leukemie, některé infekce zažívacího traktu), po transfuzi či při fetomaternálním krvácení může dojít ke změně antigenů.
Určení krevní skupiny je založeno na určení antigenu A a B na erytrocytech a na stanovení protilátek (anti-A, anti-B)v séru/plazmě. U jednoho jedince se současně nemůže vyskytovat zároveň antigen a protilátka proti němu.
Transfuze AB0 nekompatibilních erytrocytů (tzv. velká nekompatibilita) vede k akutní hemolytické potransfuzní reakci a může být příčinou selhání ledvin a i smrti. Erytrocyty skupiny 0 jsou považované za "univerzální" a jejich transfuze příjemci skupiny A nebo B představuje kompatibilní transfuzi v situaci, kdy erytrocyty stejných skupin nejsou dostupné, nebo není známá krevní skupina příjemce. Protilátky bývají zdrojem komplikací při transplantacích neshodných v A, B, H antigenech - mohou být příčinou pozdního přihojení a nedostatečné krvetvorby nebo příčinou odmítnutí transplantovaného orgánu.
 
 


1.2 Rh systém

1.2 Rh systém
 
 
Druhým nejvýznamnějším systémem krevních skupin je Rh systém, který je důležitý v transfuzním lékařství a svou významnou úlohu má také v porodnictví. Byl objevený Landsteinerem v roce 1939, když v séru ženy po porodu byla nalezena protilátka proti antigenu plodu, který získal po otci. Ženě byla podána transfuze od manžela, který měl podle AB0 systému stejnou krevní skupinu, i přesto došlo ke srážecí reakci. Tato protilátka způsobila hemolytickou reakci. Landsteiner v té době dělal pokusy na králicích, které imunizoval červenými krvinkami opice Macacus rhesus. Ukázalo se, že v těle zvířat se objevovala protilátka proti antigenu opice. Později zjistili, že u většiny lidí je přítomen antigen, který vyvolává srážecí reakci a vzniklá protilátka byla nazvána Rh. Nakonec nebyla potvrzena úplná shoda králičí a lidské anti-rhesus protilátky. Přesnější označení protilátky je anti-D a fenotypu jako RhD+, ale původní označení Rh již bylo tak rozšířené, že zůstalo.
Rh faktor je soubor 58 antigenů (specifických proteinů) na povrchu červených krvinek. K nejvýznamnějším a nejznámějším antigenům Rh systému, patří antigeny D, C, c, E a e. Antigen d neexistuje, ale označuje se tak nepřítomnost antigenu D. Lidé s D antigenem se označují jako RhD pozitivní (D pozitivní), jedinci s chybějícím D antigenem na povrchu červených krvinek jako RhD negativní (D negativní). Antigen D je nejdůležitějším antigenem, silně reaguje se specifickou protilátkou anti-D a je také velmi imunogenní (vytváří se rychlá imunitní odpověď a tvoří se protilátky, stačí jen 0,1 ml RhD+ krvinek). Kromě antigenu D se někdy tvoří také jeho slabší varianta Dweak antigen, dárci s tímto antigenem jsou považovaní za pozitivní, jako příjemci jsou považování za RhD negativní.
Proti Rh antigenům se nevytváří přirozené protilátky (jen výjimečně anti-E). Ke vzniku protilátek dochází až při setkání krve Rh negativních osob s krví Rh pozitivních jedinců, kdy jejich imunitní systém při setkání s RhD+ vytváří velké množství protilátek proti RhD antigenu. K těmto komplikacím dochází při transfuzi nekompatibilní krve (podání D pozitivních červených krvinek D negativnímu příjemci transfuze) či v těhotenství.
V  těhotenství nastává problém, má-li RhD- žena dítě s RhD+ mužem a jejich dítě zdědí od otce gen pro RhD pozitivitu. U prvního dítěte nedochází ke komplikacím, problém by nastal při druhém a dalším těhotenství. Při porodu dochází k odlučování placenty a pronikání RhD pozitivních erytrocytů dítěte do krevního oběhu RhD negativní matky, jejíž imunitní systém vytváří protilátky proti RhD+ červeným krvinkám dítěte. Při dalším těhotenství (v případě RhD pozitivního plodu) by docházelo k napadání Rh pozitivních erytrocytů plodu a jejich likvidaci. Došlo by k onemocnění označovanému jako hemolytické onemocnění novorozence (HON). Matce RhD- se po porodu (do 72 h) podávají protilátky (anti-D imunoglobuliny třídy IgG) proti RhD+ červeným krvinkám, čímž se z velké části zabrání její imunizaci a komplikacím při dalších těhotenstvích.
V evropské populaci je 85 % obyvatel RhD+, u Afričanů je to až 95 %. Nepřítomnost antigenu D je u bílé populace způsobena delecí RhD genu, zatímco u Asiatů a černošské populace inaktivací RhD genu. Fyziologická funkce Rh proteinů není stále zcela objasněna, předpokládá se jejich účast v transportu amoniaku (NH4+/NH3).
Na dědičnosti Rh systému se podílí dva geny, které leží na krátkém raménku 1. chromozomu: gen RhD, který určuje přítomnost/nepřítomnost antigenu D, a gen RhCE, který určuje antigeny C/c a E/e. Na krátkém raménku chromozomu 1 existují celkem 3 lokusy genů (lokus = pozice na chromozomu, kterou zaujímá 1 nebo více genů) a v každém z nich dvě alely. Na lokusu 1 jsou alely C a c, na lokusu 2 alely D a d (D alela je dominantní k alele d) a na lokusu 3 alely E a e. Alely C/c a E/e jsou kodominantní. Vzájemnou kombinací alel dostáváme nejrůznější genotypy Rh systému, např. Cde/cde, CDe/cDe, CDE/cDE atd. V rámci Rh+ je nejčastější genový komplex CDe, v rámci Rh- komplex cde.
Jestliže otec i matka jsou Rh+, ale v antigenu D heterozygoti (s genotypem  Dd), může dítě takových rodičů být s 25% pravděpodobností Rh- (otec s genotypem Dd bude mít polovinu spermií s antigenem D a polovinu s antigenem d). V učebních textech není příliš zmiňována možnost, kdy jsou oba rodiče Rh-, že jejich dítě může být Rh+. Tato varianta je způsobena složitějšími genetickými kombinacemi a zapojením více genů než jen genu RhD. Lidé s krevní skupinou 0 RhD negativní jsou tzv. univerzální dárci (pro transfuzní přípravky obsahující červené krvinky). Lidé s krevní skupinou AB jsou univerzálními příjemci erytrocytů.
 
 


1.3 Ostatní skupinové systémy

1.3.1 Skupinový systém Kell

1.3.1 Skupinový systém Kell
 
 
Tento systém byl objeven v roce 1946 a pojmenován po paní Kelleherové, matce prvního dítěte s hemolytickým onemocněním novorozence, způsobeného přítomností protilátek Kell. Tři geny podstatné pro tvorbu antigenů systému Kell jsou lokalizované na 7. chromozomu. Systém Kell se skládá z 32 antigenů (označení čísly př. Kel 1), mezi nejvýznamnější patří alelické páry K (Kel 1) a k (Kel 2), Kpa a Kpb, Jsa a Jsb. Většina obyvatel v Evropě je kk homozygotní (jen asi 8 % Kk a 0,2 % KK). V KeIl systému se také vzácně nachází nulový fenotyp (K), kdy chybí všechny antigeny. Antigeny K/k jsou přítomné už u desetitýdenních plodů. Po antigenu D jsou antigeny KeIl nejsilnějšími imunogeny, vytváří se v raném vývoji plodu a uplatňují se při aktivaci peptidů při vazokonstrikci, samy mohou být inaktivované některými chemikáliemi, které se používají v imunohematologických testech (dithiothreitol).
Protilátky anti-K jsou spolu s protilátkami proti AB0 a Rh systému nejběžnější, jsou to většinou imunoglobuliny třídy IgG (výjimečně IgM). Při nekompatibilní transfuzi vytváří silnou hemolytickou reakci. Mohou být velmi nebezpečné, způsobují těžké hemolytické onemocnění novorozenců - napadají prekurzory fetálních erytrocytů.
 
 


1.3.2 Skupinový systém MNS

1.3.2 Skupinový systém MNS
 
 
Skupinový systém MNS (označovaný někdy jako MNSs) byl objeven pány Landsteinerem a Levinem v roce 1927. Písmena M a N v názvu jsou odvozena od slova „immune“ (tvorba protilátek anti-M a anti-N, při imunizaci séra králíků lidskými erytrocyty). Písmeno S je dle města Sydney, kde k objevu došlo. Gen kódující alely M a N je velmi těsně poután s genem kódujícím S a s alely. Oba geny leží na 4. chromozomu Do systému MNS patří 46 antigenů, kdy nejdůležitějšími jsou M, N, S, s a antigen U.
MNS antigeny patří spolu se skupinou antigenů Duffy k antigenům zničitelných enzymy. Antigeny zajišťují elektronegativní potenciál a integritu erytrocytů, jsou receptory pro cytokiny, bakterie a viry.
 
 


1.3.3 Skupinový systém Duffy

1.3.3 Skupinový systém Duffy
 
 
Objeven v roce 1950 u pacienta s hemofilií (pan Duffy) po opakovaných transfuzích. Systém obsahuje celkem 5 antigenů, které jsou velmi málo imunogenní. Jsou přítomné v raných stádiích embryonálního vývoje. Antigeny tohoto systému slouží jako receptory pro chemokiny, které přispívají k pohybu leukocytů do místa zánětu a uplatňují se tak v zánětlivé odpovědi a také jako receptory pro Plasmodium vivax (původce malárie). Jedinci, kteří nemají antigeny Fya a Fyb, jsou chráněni v malarických oblastech proti malárii, jelikož fenotyp Fy (a-b-) zajišťuje rezistenci erytrocytů proti malárii. Protilátky jsou nejčastěji IgG. Anti-Fya je běžným aloantigenem (antigen jiného jedince stejného druhu), Zřídka mohou způsobit hemolytické onemocnění novorozenců, či potransfuzní komplikace.
 
 


1.3.4 Skupinový systém Lewis

1.3.4 Skupinový systém Lewis
 
 
Skupinový systém Lewis se od ostatních krevních systémů liší tím, že antigeny Lea a Leb jsou syntetizovány v plazmě a až poté jsou absorbovány na membránu erytrocytů. Protilátky jsou nejčastěji typu IgM, zřídka IgG. Antigeny systému Lewis většinou chybí na erytrocytech novorozenců, a tak nepředstavují riziko pro rozvoj hemolytického onemocnění novorozenců. Antigeny někdy mizí v těhotenství nebo se mění v souvislosti s nemocemi (onemocnění zažívacího traktu, infekce Helicobacter pylori). Protilátky proti Lewis antigenům se mohou vyskytovat u různých maligních onemocnění, mohou způsobit hemolytické potransfuzní reakce.
 
 


1.3.5 Skupinový systém Lutheran

1.3.5 Skupinový systém Lutheran
 
 
Skupinový systém objevený v roce 1946 Callendrem. Protilátka (anti–Lua) objevil v séru pacienta se jménem Lutteran po prodělané transfuzi, ale jméno pacienta bylo špatně přečteno a systém nazván Lutheran. K tomuto systému patří přibližně 20 antigenů. Nejsou příliš imunogenní, k tvorbě protilátek dochází velmi zřídka. Antigeny jsou po narození slabě vyvinuté, s věkem postupně zesilují. Uplatňují se v diferenciaci, adhezi, migraci a proliferaci buněk a při uvolňování zralých erytrocytů do krve.
 
 


1.3.6 Skupinový systém Kidd

1.3.6 Skupinový systém Kidd
 
 
Systém nese jméno po matce (Kiddová), v jejímž séru byly objeveny příslušné protilátky a antigen byl pojmenován Jk, dle iniciál dítěte této matky (John Kidd), které trpělo hemolytickým onemocněním novorozenců. Systém Kidd obsahuje 3 antigeny- Jka, Jkb a Jk3. Antigeny skupiny Kidd jsou velmi imunogenní, jsou součástí i jiných tkání (leukocyty, ledviny, mozek, srdce). Protilátky jsou nejčastěji typu IgG, výjimečně IgM, jejich životnost v krevním oběhu je velmi malá, proto je obtížná jejich detekce bezprostředně před transfuzí. Protilátky mohou způsobit rychlou imunitní odpověď provázenou akutní hemolýzou po transfuzi, ale častěji dochází spíše k opožděné transfuzní hemolytické reakci. Protilátky jsou jen zřídka spojované s rozvojem hemolytických onemocnění novorozenců.
 
 


1.3.7 Skupinový systém Diego

1.3.7 Skupinový systém Diego
 
 
Je systém 22 antigenů s různým zastoupením v populaci. Ke známým patří antigeny Diego (Dia a Dib), kde Dia je častý v Japonsku, Číně a u amerických indiánů a naopak vzácný v Evropě a Africe. Dalším významným antigenem tohoto systému je antigen Wright (Wra, Wrb, Wrn). Systém je součástí velkého membránového proteinu band 3, který je základním membránovým proteinem, jež udržuje tvar a integritu erytrocytů a zajišťuje transport O2 a CO2. Protilátky anti-Di mohou hrát roli v hemolytické reakci při hemolytickém onemocnění novorozenců nebo transfuzi.


2 Transfuze

2 Transfuze
 
 

2.6 Testovací otázky

2_Transfuze

 
Převod krve nebo krevních derivátů ze zdravého jedince (dárce), do krevního oběhu nemocného (příjemce) za účelem doplnění chybějící krve nebo jejích složek se nazývá transfuze. Snaha o využití krve k léčbě má dlouhou tradici, o transfuzi krve v dnešním slova smyslu se však může uvažovat až od objevu krevního oběhu (1616). První historicky doložená transfuze, a to mezi dvěma psy, se uskutečnila v roce 1665 v Oxfordu. První transfuzi u člověka provedl roku 1667 lékař Ludvíka XIV, který pro transfuzi použil krve jehněte. Neúspěšné pokusy s transfuzemi zvířecí krve lidem vedly na konci 17. století v některých zemích k zákazům dalších pokusů o transfuze. Ke zkoumání a pokusům o transfuzi se vrátil na počátku 19. století profesor porodnictví a fyziologie James Blundell, který určil první základní podmínku úspěšné transfuze – člověku lze podat opět jen lidskou krev. Hlavní příčinou neúspěchu transfuzí byla neznalost krevních skupin, k jejichž objevu došlo až na počátku 20. století.
Podle toho je-li k transfuzi využito krevních produktů jiných lidí, mluvíme o alogenní transfuzi, je-li využita pacientova vlastní dříve uschovaná krev, jde o autologní transfuzi (autotransfuzi). Autologní transfuze představuje pro pacienta menší riziko infekce, nehrozí aloimunizace, je bez imunosupresivního účinku a je možné její okamžité použití během operace. Její další výhodou je možnost podání této transfuze i pacientům, kteří z náboženských či jiných osobních důvodů odmítají alogenní transfuzi, či kteří mají některou vzácnou krevní skupinu. Autologní transfuze je využívána u vybraných předem plánovaných operačních chirurgických výkonů, dále potom v případě, že u pacienta byla zjištěna přítomnost aloimunitních protilátek či má fenotypově vzácnou krevní skupinu. Autotransfuze se využívá též jako prevence imunizace, v případě předchozí po transfuzní reakce, či IgA deficience.
 
Rozlišují se tři druhy autologní transfuze:
a) předoperační autologní odběr (PAO): pacientovi je před plánovanou operací odebrána krev (krevní složky, plná krev) a autologní transfuzní přípravky jsou pak pacientovi podány během či po operaci; použije se u operací s pravděpodobností nutnosti transfuze více jak 10 %, je vhodný pro pacienty, kteří mají předpoklad dlouhodobého přežití, jsou schopni darovat požadované množství krve a je dostatečná časová rezerva pro provedení odběrů; kontraindikací je primární a sekundární porucha krvetvorby či srážení krve, anémie, aktivní infekce, některé kardiovaskulární a neurologické choroby a respirační insuficience.
b) akutní normovolemická hemodiluce (ANH): bezprostředně před operačním výkonem je pacientovi odebráno přesně definované množství krve, které je současně nahrazeno koloidním roztokem tak, aby došlo k zachování krevního objemu (normovolemie) a snížení krevního hematokritu - rozlišuje se mírná (Hkt: 0,25-0,30) a hluboká (Hkt: 0,15-0,20) hemodiluce; pacient pak během operace ztrácí krev chudou na erytrocyty, zpětně je mu pak podána jeho před operací odebraná krev se zachovanými koagulačními faktory a funkčními trombocyty; využívá se u chirurgických zákroků s předpokládanou ztrátou víc jak 1 l krve a u pacientů s vyšším rizikem tromboembolie; kontraindikací jsou anémie, hypovolemie, hypokoagulační poruchy.
c) perioperační sběr krve (PSK): pacientova krev je získávána z operačního či krvácejícího pole a to buďto během operace (intraoperační sběr) či po operaci (pooperační sběr), zpracována a vrácena do krevního oběhu pacienta; kontraindikací jsou malignity, perforace v oblasti gastrointestinálního traktu, předoperační koagulopatie a těžká kontaminace operačního pole.
U novorozenců se k autotransfuzi může využít pupečníková krev, která se odebírá ihned po porodu a skladuje se pro případnou následnou retransfuzi. Při odběru se získá přibližně 20 ml pupečníkové krve na kg.


2.1 Dárce a odběr krve a jejích složek

2.1.1 Kritéria výběru dárce

2.1.1 Kritéria výběru dárce
 
 
Před odběrem krve je nutné zjistit způsobilost dárce k odběru tedy posoudit jeho zdravotní stav a provést základní laboratorní a fyzikální vyšetření. Výběr dárců krve se řídí vyhláškou o lidské krvi 143/2008 Sb. Hlavní kritéria k výběru dárce krve jsou shrnuty v Tabulce 2.1. Dále je sledována přítomnost infekčních onemocnění přenosných krví, v případě jejich prokázání je dárce trvale vyřazen z registru dárců krve – jedná se o onemocnění: hepatitida B (povrchový antigen HBsAg), hepatitida C (protilátky anti-HCV), infekce virem HIV typu 1 a 2 (protilátky anti-HIV 1 a 2), a syfilis (protilátky proti Treponema pallidum -původce syfilis). U sledovaných onemocnění existuje období tzv. „infekční okno“, kdy sérologický nález je negativní i u infikovaného dárce. Infekční okno pro HIV je 8-10 dní, pro HBV přibližně 50-60 dní a pro HCV 90 dní. Ke zkrácení infekčního okna je možné použít vyšetření nukleových kyselin příslušného agens (hlavně proti HCV a HIV), zatím toto vyšetření není plošně zavedeno, povinně je zavedeno pro vyšetření plazmy určené na výrobu krevních derivátů.
 
Tabulka 2.1. Kritéria pro výběr dárce
Věk
18-65 let
Hmotnost
≥ 50 kg
Hladina hemoglobinu
≥ 125 g/l (F), ≥ 135 g/l (M)
Hodnota hematokritu
≥ 0,380 (F), ≥ 0,400 (M)
Krevní tlak systolický/diastolický
≤ 180 mm Hg /≤ 100 mm Hg
Tepová frekvence
50-100 tepů/min
Celková bílkovina*
≥ 60 g/l
Trombocyty**
počet ≥150x109/l
Krevní skupina
Systém AB0 a RhD
* měření provést min. 1x ročně u odběru plazmy aferézou
** počet trombocytů při odběru z aferézy
Zdroj: autor
 
Standardně se dárci odebírá 450 ml plné krve. Odebrané množství by nemělo přesáhnout více než 13 % z celkového objemu krve. Muži mohou darovat krev až 4x ročně s odstupem minimálně 2 měsíce, zatímco ženy jen 3x za rok, a to s odstupem minimálně 3 měsíce. Z jednoho odběru plné krve lze vyrobit transfuzní přípravek erytrocytů, plasmy a trombocytů.
 
 


2.1.2 Odběr krve a jejích složek

2.1.2 Odběr krve a jejích složek
 
 
Plná krev se odebírá do jednorázových odběrových plastových vaků s protisrážlivým roztokem (citronan sodný) a s látkami, které stabilizují odebírané buňky (glukóza, manitol, adenosin difosfát) s ohledem na další zpracování či oddělení jednotlivých složek. Odběr plné krve by neměl trvat déle než 10 minut, trvá-li odběr déle než 12 min nelze použít na výrobu trombocytového transfuzního přípravku, více jak 15 minut trvající odběr zabraňuje použití krve na výrobu plazmy.
Odběr jednotlivých složek krve na automatizovaných separátorech se označuje jako aferéza. Specializované přístroje v mimotělním oběhu odebranou krev ihned po odběru rozdělí, schraňují potřebnou složku a všechny ostatní složky se potom vrací do krevního oběhu dárce. Separace složek je založena na centrifugaci nebo centrifugaci kombinovanou s membránovou filtrací. Podle druhu odebírané krevní složky se rozlišuje erytrocytaferéza (odběr 1-2 jednotek červených krvinek), plazmaferéza (odběr plazmy, 2-3x 250 ml), trombocytaferéza (odběr trombocytů, 1-3x 200x109) a granulocytaferéza. Odběr jednotlivých složek aferézou probíhá mezi 30 a 80 minutami v závislosti na množství a typu odebíraného materiálu. Transfuzní přípravky z aferézy nepotřebují většinou další úpravy, ojediněle je lze resuspendovat (výroba více jednotek trombocytů).
 
 


2.1.3 Zpracování odebrané krve a jejích složek

2.1.3 Zpracování odebrané krve a jejích složek
 
 
Odebraná krev a krevní složky se dále zpracovávají a slouží k výrobě transfuzních přípravků. Všechny úpravy by měly být provedeny v uzavřeném systému.
Po odběru plné krve je vhodné nejprve stabilizovat teplotu zpracovávané krve a krev by pak měla být v klidu nejméně 1 hodinu. Krev se pak většinou dále zpracovává centrifugací a oddělením jednotlivých složek a slouží pro výrobu jednotlivých transfuzních přípravků - plasma, erytrocyty, trombocyty.
Při centrifugaci se jednotlivé složky oddělí podle specifické hmotnosti, kdy se užívá vysokoobrátková centrifugace (4000-5000 g), při které se během 10-15 minut oddělí 3 vrstvy - plazma, buffy-coat (tenká, neprůhledná vrstva obsahující trombocyty a leukocyty) a erytrocyty. Je-li k odběru použit vak s horní i dolní výpustí je možné spodem vypustit erytrocyty, vrchem vytlačit plazmu a ve vaku zůstane buffy-coat, který se využívá pro výrobu trombocytového transfuzního přípravku.
Oddělené erytrocyty se v případě potřeby pomocí filtrace deleuzkotizují a poté se resuspendují v tzv. SAGM roztoku (izotonický roztok NaCl s glukózou) sloužící jako zdroj energie, s adeninem (metabolismus erytrocytů) a s manitolem (nutným pro stabilizaci membrány) tak, aby hodnota hematokritu byla mezi 0,5-0,7. Takto upravené erytrocyty umožní dlouhodobé skladování.
Kvalita oddělené plazmy je ovlivněna rychlostí s jakou došlo k jejímu oddělení od krevních složek, s rostoucí prodlevou oddělení, roste nebezpečí aktivace koagulace. Po oddělení je plazma rychle zamražena (pro klinické využití do 6 hodin, pro průmyslové využití do 18 h od odběru). Vlastní proces zmražení musí probíhat rychle, aby nedošlo k denaturaci a inaktivaci koagulačních faktorů.
Při postupném tání zmrazené plazmy zůstává nerozpuštěná velká část fibrinogenu, fibronektinu a von Willebrandova faktoru s faktorem VIII. Centrifugací lze oddělit tuto frakci plazmy označovanou jako směsný kryoprotein od zbytku plazmy (K-plazma - plazma bez směsného kryoproteinu) po oddělení se obojí zmrazí.
K výrobě trombocytového transfuzního přípravku se využívá vrstva buffy-coat 1 nebo více odběrů plné krve (terapeutická dávka je připravena ze 4-6 vrstev buffy-coat). Zbylé erytrocyty a většina leukocytů je od trombocytů oddělena mírnou centrifugací. K odstranění zbylých leukocytů se využívá deleukotizace filtrací (resuspenzní roztoky obsahují NaCl, citronan sodný, octan sodný).
V některých případech se při zpracování plné krve používá tzv. deleukotizace plné krve filtrací přes speciální filtry. Při této metodě dochází ke ztrátě trombocytů, není tedy vhodná k výrobě transfuzních přípravků trombocytů a také se při následné centrifugaci nevytvoří vrstva buffy-coat. Zároveň může filtrací docházet k částečné aktivaci koagulace.


2.2 Transfuzní přípravky

2.2 Transfuzní přípravky
 
 
 
Transfuzní přípravky (TP) se připravují z lidské krve nebo jejích složek. Používají se k léčbě či prevenci nemocí a jsou pacientům podávány formou transfuze. Při jejich výrobě je kladen velký důraz na jejich kvalitu, je sledován objem přípravku, obsah účinných složek a množství nežádoucích složek. Dalším důležitým a sledovaným kritériem jsou podmínky skladování již hotových TP, hlavně teplota skladování.
 
Každý TP musí být řádně označen a štítek na transfuzním přípravku musí obsahovat:
1) Název a číslo transfuzního přípravku,
2) Identifikace výrobce (název a sídlo výrobce),
3) Rok výroby, číslo odběru a číslo porce
4) Imunohematologické údaje - systém krevních skupin AB0, RhD faktor a záruka negativních výsledků u vyšetřovaných infekčních onemocnění
5) Údaj o množství přípravku (objem a hmotnost),
6) Způsob odběru a zpracování,
7) Datum odběru a datum expirace.
8) Informace o použitých antikoagulačních roztocích, pokyny pro skladování a aplikaci.
 
Pro použitelnost krve a krevních složek je důležité, aby krev byla uchovávaná v nesrážlivém stavu, zůstaly zachovány funkce krevních buněk a samozřejmě, aby nedošlo k porušení sterility. Odebíraná plná krev se jako transfuzní přípravek využívá jen málo a pokud, tak se podává bez dalšího zpracování, případně deleukotizovaná. Hlavně se však odebraná plná krev využívá pro přípravu transfuzních přípravků (erytrocytové, trombocytové, granulocytové a plazmatické). Transfuzní přípravky mohou být připravovány z krve jednoho dárce, z jednotlivého odběru či aferézy (výjimku tvoří směsné trombocyty a směsný kryoprecipitát). Množství transfuzního přípravku, který vznikl zpracováním 1 standardního odběru krve, včetně konzervačního či náhradního roztoku se označuje jako transfuzní jednotka (T.U).
 
 


2.2.1 Erytrocytární transfuzní přípravky

2.2.1 Erytrocytární transfuzní přípravky
 
 
Erytrocytární transfuzní přípravky je možné získat jednak z odebrané plné krve centrifugací nebo při aferéze - odběrem na separátoru (erytrocytaferézou). Dle způsobu přípravy lze získat různé typy transfuzních přípravků. Nejčastěji používanými jsou resuspendované erytrocyty bez buffycoatu (EBR) a resuspendované, deleukotizované erytrocyty (ERD).
Erytrocyty EBR se získávají z plné krve, vysokoobrátkovou centrifugací, kdy se odstraní plazmy a buffy-coat, erytrocyty se pak resuspendují do SAGM roztoku. EBR mají snížený imunosupresivní účinek a snížené riziko citlivosti vůči leukocytům. Výhodou je také snížená viskozita a prodloužení doby použitelnosti TP.
Erytrocyty ERD se mohou získat deleukotizací erytrocytů či resuspendovaných erytrocytů či centrifugací deleukotizované  plné krve. ERD nemají imunosupresivní účinky, zabraňuje se tak přenosu některých virů (cytomegalovirus), které mohou být přítomny v leukocytech. Odstranění leukocytů je vhodné udělat těsně po odběru, aby nedošlo k uvolnění obsahu z rozpadajících se leukocytů.
Dalším z možných TP jsou erytrocyty získané z aferézy (resuspendované - EAR, deleukotizované - EAD) či promyté erytrocyty, které se připravují dodatečným promytím původního přípravku resuspenzním roztokem pro odstranění plazmatických bílkovin.
Kryokonzervované erytrocytární TP se připravují přidáním glycerolu k erytrocytům do 7 dnů po odběru a zamrazením na -80 °C. Přípravky jsou skladovány při teplotě -80 °C (při vysoké koncentraci glycerolu) nebo při -150 °C pod kapalným dusíkem (při nízké koncentraci glycerolu). Po rozmrazení je nutné odstranit glycerol promytím erytrocytů na separátoru.
Skladování erytrocytů může vést k některým morfologickým (změny tvaru, ztráty deformability) či funkčním změnám (posun disociační křivky Hb doleva, pokles koncentrace 2,3-bisfosfoglycerátu, S-nitrosohemoglobinu či volného Hb do roztoku).
 
 


2.2.2 Trombocytové transfuzní přípravky

2.2.2 Trombocytové transfuzní přípravky
 
 
Trombocytové transfuzní přípravky lze získat z odběrů plné krve, její centrifugací a následným zpracováním (buďto plazmy bohaté na trombocyty nebo buffy-coatu), nebo z přístrojového odběru krve na separátoru (trombocytaferéza). Skladují se za neustálého třepání na třepačkách při teplotě od 20 °C do 24 °C. Hodnota pH na konci doby použitelnosti TP by neměla klesnout pod hodnotu 6,4. Doba použitelnosti je 5-7 dnů. Transfuzní přípravky trombocytů jsou definovány různým objemem a minimálním obsahem trombocytů (u trombocytů z plné krve minimálně 60x109 na jednotku, u ostatních trombocytových TP minimálně 2x1011 v terapeutické dávce). Přednostně jsou TP podávány příjemci se shodnou krevní skupinou i RhD faktorem (RhD+ příjemci je však možné podat RhD- negativní trombocyty). U trombocytů je možný výskyt bakteriální kontaminace, vzhledem k teplotě jejich skladování (20-24 °C), proto byla zavedena povinná kultivace před výdejem TP.
Pro přípravu trombocytových přípravků z plné krve lze využít buďto krev z jednoho odběru nebo lze připravit směsné TP smísením 4-6 jednotek trombocytů či 4-6 buffy-coatů. Připravují-li se resuspendované trombocytové přípravky, k resuspenzi se využívá směsi dárcovi plazmy a náhradního roztoku. Trombocyty z aferézy se resuspendují v dárcově plazmě. U některých trombocytových TP se navíc ještě provádí deleukotizace.
Stejně jako u erytrocytů i z trombocytů se připravují kryokonzervované TP. K trombocytovému TP se do 24 hodin od odběru přidá kryoprotektivní roztok a zamrazí se na -80 °C (případně na -150 °C). Jako kryoprotektivní roztok se využívá 6% dimetylsulfoxid či 5% roztok glycerolu.
 
 


2.2.3 Transfuzní přípravky z plazmy

2.2.3 Transfuzní přípravky z plazmy
 
 
Plazmatické transfuzní přípravky mohou být připraveny z plné krve centrifugací, odběrem na separátoru (plazmaferéza), ale také jako vedlejší produkt při trombocytaferéze nebo erytrocytaferéze. Při přípravě TP - plazmy je důležité zachování funkce koagulačních faktorů a inhibitorů koagulace. Doporučuje se centrifugace plné krve do 6 hodin od odběru. K zachování koagulačních faktorů je důležité šokové zmražení tj. do 1 hodiny dosáhnout teploty -30 °C. Následně se plazma skladuje při teplotě -25 °C a nižší, kdy je použitelnost 36 měsíců, při teplotě -18 až -25 °C použitelnost klesá na dobu 3 měsíců. Doporučuje se zmrazit plazmu nejlépe do 6 hodin a nejdéle do 18 hodin od odběru. Rozmrazování plazmy probíhá při teplotě blízké 37 °C. Po rozmražení ji nelze opětně zmrazit.
Objem 1 TU je 260 ± 40 ml a obsahuje maximálně 6x 109/l erytrocytů, 50x 109/l trombocytů a 0,1x 109/l leukocytů. V průběhu zpracování a ani po rozmrazení nesmí dojít k zakalení či vysrážení plazmy. Transfuzní přípravek plazmy lze použít po 6 měsících karantény při opakovaných negativních výsledcích vyšetření infekčních markerů (anti-HIV, HBsAga, anti-HCV). Při transfuzi se dodržuje systém krevních skupin AB0, ale není potřeba dodržet RhD faktor.
Kromě čerstvě zmrazené plazmy (obsahuje koagulační faktory a přirozené inhibitory koagulace, albumin a imunoglobuliny), připravují se další TP a to tzv. kryoprotein a plazma bez kroyoproteinu (tzv. plazma K). Kryoprotein se připravuje z čerstvě zmražené plazmy, která se postupně rozmrazuje při 2-6 °C a následně centrifuguje, přičemž se oddělí sražené bílkoviny - kryoprotein o objemu 30-40 ml, který se šokově zmrazí. Kryoprotein obsahuje faktor VIII, fibrinogen, von Willebrandův faktor, faktor XIII a fibronektin. Pro jeho skladování platí stejné podmínky jako pro čerstvě zmraženou plazmu.
Plazma bez kryoproteinu (plazma K) je ta část plazmy, která zůstane z jednotky čerstvě zmrazené plazmy po odstranění kryoprecipitátu. Obsahuje stejné množství albuminu, imunoglobulinů a ostatních koagulačních faktorů jako původní jednotka plazmy, ale má snížený obsah fibrinogenu a koagulačních faktoru V a VIII.
 
 


2.2.4 Granulocytární koncentráty

2.2.4 Granulocytární koncentráty
 
 
Granulocytární koncentráty se připravují odběrem na separátoru (granulocytaferéza) po předchozí stimulaci dárce kortikosteroidy nebo granulocytárními růstovými faktory. Pro lepší separaci granulocytu se dárci podává 6% hydroxyethyl škrob. Granulocytární přípravek je bohatý na erytrocyty, proto je nutné podávat tento druh TP kompatibilním jedincům dle AB0 a RhD systému. Granulocytární přípravky se neskladují a jsou po odběrech ihned odeslány k podání. Před podáním je nutné přípravek ozářit. Množství granulocytů ve vzorku nebývá vysoké a vzhledem ke komplikacím, které tento TP způsobuje, se příliš nepoužívá.

2.2.5 Bezpečnost TP

2.2.5 Bezpečnost TP
 
 
Ozářením TP g- paprsky v dávce 25-50 Gy (Gray) vede k prevenci potransfuzní komplikace štěpu proti hostiteli (TA-GvHD). Ozářením se zabrání proliferaci lymfocytů, které kontaminují transfuzní přípravek. Ozáření plazmy se provádí po rozmražení (tj. před podáním), ozářením erytrocytů se zkracuje doba použití na maximálně 14 dní a expirace trombocytů se nemění.


2.3 Krevní deriváty

2.3 Krevní deriváty
 
 
Krevní deriváty jsou komerčně vyráběné léčivé přípravky, a to metodou frakcionace lidské plazmy (od tisíců dárců). Využívá se tzv. Cohnova chladová etanolová frakcionace, rozdělující plazmu na jednotlivé bílkovinné frakce při teplotě 3-5 °C pomocí zvyšujících se koncentrací etanolu – od 0-40 %. Nejčastěji užívanými krevními deriváty jsou koncentráty albuminu, imunoglobulinů, koagulačních faktorů a inhibičních faktorů koagulace. Vzhledem k  povinné inaktivaci patogenů (viry, bakterie, plísně, paraziti, prionové proteiny), jsou krevní deriváty považovány za daleko bezpečnější než je tomu u klasických TP. Ve výrobním postupu musí být obsaženy minimálně 2 kroky vedoucí k inaktivaci patogenů, využívá se např. inaktivace teplem (pasterizace, pára, suché teplo) či eliminace virů z derivátů (nanofiltrace, precipitace, chromatografie). U pacientů, kteří jsou pravidelně léčeni krevními deriváty, je doporučováno očkování proti hepatitidě typu A a B.
Pomocí rekombinantních technik mohou být krevní deriváty vyráběny také uměle (zejména koncentrát koagulačního faktoru VII, VIII a IX), ale jsou stabilizovány některými složkami krevní plazmy (albuminem), proto se také řadí mezi krevní deriváty.
Roztok albuminu (nejčastěji 20%) je podáván pacientům s nedostatečnou tvorbou či ztrátami albuminu a k úpravě objemu cirkulující krve. Krevní derivát imunoglobulinů IgG je indikován u pacientů s primárním a sekundárním syndromem imunodeficience, ale také jako prevence a podpůrná léčba infekcí. Koncentráty koagulačních faktorů II, VII, IX, X se používají u pacientů s vrozeným či získaným deficitem těchto faktorů a to při krvácení nebo preventivně s cílem krvácení předejít a slouží k léčbě a prevenci nemocí spojených s nedostatkem koagulačních faktorů (nenádorová onemocnění jater, diseminovaná intravaskulární koagulace – vznik sraženin v cévách). Dalším typem krevních derivátů je fibrinogen (koncentrát koagulačního faktoru I), používaný zejména v prevenci a léčbě onemocnění s vrozeným či získaným deficitem koagulačního faktoru I (sepse, hrozící krvácení u chirurgických zákroků). K prevenci a léčbě krvácení u hemofilie A je používán koncentrát koagulačního faktoru VIII nebo koncentrát von Willebrandova faktoru (důležitý faktor krevního srážení). Při léčbě hemofilie typu B je používán koncentrát koagulačního faktoru IX. Přirozené inhibitory koagulace (koncentrát antitrombinu) se podávají při vrozených či získaných deficitech těchto inhibitorů, ale i k ovlivnění průběhu sepse.
 
 


2.4 Indikace podání transfuzních přípravků

2.4 Indikace podání transfuzních přípravků
 
 
 
Před podáním transfuzního přípravku se hodnotí nejen aktuální stav pacienta, plánovaný léčebný postup, výsledky laboratorních vyšetření, ale také další faktory, mezi něž patří možnost autotransfuze, možnost šetrné operační techniky, odběr minimálního množství krve pro laboratorní vyšetření, dostupnost transfuzních přípravků a indikace jejich použití a znalost možných rizik transfuze. Uplatňuje se metoda „4 s“ postup s největším přínosem s přihlédnutím ke správné indikaci správného transfuzního přípravku ve správný čas a ve správném množství s individuálním přístupem ke každému pacientovi. Transfuze plné krve je doporučována jen při masivním krvácení a ztrátách větších než 25 % z celkového objemu krve v těle a používá se také při operacích s mimotělním oběhem.
 
 


2.4.1 Indikace transfuzních přípravků erytrocytů

2.4.1 Indikace transfuzních přípravků erytrocytů
 
 
Cílem podání erytrocytů je zajistit zásobování orgánů a tkání kyslíkem při hypoxii (často způsobené anémií). Každá transfuzní jednotka erytrocytů připravená z plné krve či aferézou, obsahuje minimálně 40 g hemoglobinu (Hb). Podáním 1 jednotky erytrocytů se zvýší hladina hemoglobinu o 7-10 g/l a hematokrit se zvýší o 0,03-0,04. Souhrnný přehled erytrocytárních TP a jejich indikací podává tabulka 2.2.
 
Tabulka 2.2. Přehled TP erytrocytů a jejich indikace
 
Typ transfuzního přípravku
Indikace
Deleukotizované erytrocyty
a) riziko nehemolytické potransfuzní reakce
b) riziko imunizace buňkami jiného člověka (aloimunizace) před a po transplantacích (např. kostní dřeně, srdce, ledvin, jater)
c) riziko cytomegalovirové infekce (CMV) u CMV seronegativních příjemců a to před a po transplantaci orgánů, u pacientů s potlačenou imunitou, u nedonošených dětí a novorozenců, u těhotných žen, u dětí po operacích srdce a velkých cév
Ozářené erytrocyty
(pocházející od příbuzných)
snížená imunita
a)     vrozené snížení imunity – imunodeficience
b)     získané snížení imunity – po chemoterapii, či ozáření nebo po opakovaných transfuzích; před a po transplantaci kostní dřeně a orgánů
Promyté erytrocyty
výjimečně - u pacientů se známými protilátkami proti IgA nebo plazmatickým bílkovinám při těžkých alergických reakcích
 
Zdroj: autor
 
Transfuze erytrocytů se provádí při:
1. akutních ztrátách krve – primárně je nutné zastavit krvácení (chirurgicky či mechanicky).
a) fungují-li kompenzačními mechanismy (zvýšený srdeční výdej, zvýšené uvolňování kyslíku ve tkáních, lepší mikrocirkulace) – transfuze erytrocytů se podává při poklesu Hb pod 60 g/l,
b) při selhání kompenzačních mechanismů (srdeční či plicní nedostatečnost, sepse) - podání erytrocytů při hladinách Hb mezi 60-80 g/l,
c) při vyšším poškození kompenzačních mechanismů se indikuje transfuze i při hladinách Hb 80-100 g/l, ve výjimečných případech i nad 100 g/l
2. akutní autoimunitní hemolytické anémii – v případě život ohrožujících stavů (autoimunitní hemolytická anémie s nízkými koncentracemi Hb)
3. chronických anémiích - transfuze erytrocytů je indikována až při nedostatečné kompenzaci anémie. Podává se k udržení hladin Hb mezi 80 a 100 g/l, v případě rizika anginy pectoris nebo srdečního selhání indikována transfuze i při hodnotách Hb nad 100 g/l.
Při podání transfuzního přípravku erytrocytů se dodržuje shoda v AB0 a RhD systému, jen ve velmi kritických, život ohrožujících stavech může dojít k podání přípravku, který nesplňuje test kompatibility. Představuje to však vždy zvýšené riziko.
 
 


2.4.2 Indikace transfuzních přípravků trombocytů

2.4.2 Indikace transfuzních přípravků trombocytů
 
 
Podání trombocytů se indikuje při těžké trombocytopenii (nízký počet trombocytů) s významným krvácením (stupeň 1-4, dle WHO klasifikace), při trombocytopenii, a při výskytu rizikových faktorů, které vedou ke zvýšené pravděpodobnosti krvácení (infekce, horečka nad 38 °C, leukocytóza, poruchy koagulace). Jedna terapeutická dávka trombocytů by měla obsahovat minimálně 2x1011 trombocytů. Nedoporučuje se používat trombocyty od příbuzných nemocného nebo jiných HLA shodných jedinců. Přehled o indikaci TP trombocytů podává tabulka 2.3.
 
Tabulka 2.3. Indikace TP trombocytů
 
Příčina trombocytopenie
Indikace transfuze
Primární/sekundární selhání kostní dřeně
a)                  Terapeutická transfuze - indikována při aktivním krvácení
b)                  Profylaktická (prevence) transfuze - při poklesu počtu destiček pod hodnotu 5-10x109/l, i bez přítomnosti krvácení
Operace
a
invazivní výkony
a)                  Terapeutická transfuze – při hodnotách trombocytů:
< 50x109/l, u život ohrožujícího krvácení
< 100x109/l, u multiorgánového poranění či poranění CNS
b)                  Profylaktická transfuze – při hodnotách trombocytů:
< 10x109/l, před biopsií jater
< 20x109/l, před drobnými výkony (extrakce zubu, punkce kloubů, bronchoskopie, endoskopie GIT s biopsií tkáně, katetrizací)
< 50x109/l, před většími invazivními výkony (lumbální punkce, biopsie jater)
< 80x109/l, před epidurální anestezii
< 70-100x109/l, v průběhu neurochirurgických a očních operací
Autoimunitní
jen u život ohrožujících stavů
u plodu a novorozenců při hodnotě trombocytů < 30x109/l nebo 50x109/l společně s výskytem  rizikových faktorů
Zdroj: autor
 
 


2.4.3 Indikace plazmy

2.4.3 Indikace plazmy
 
 
TP plazmy se podávají v případě deficitu koagulačních faktorů (V, XI, XIII) u pacientů s poruchou srážlivosti krve, nebo při zvýšeném krvácení v souvislosti s operací nebo jiným invazivním zákrokem. Dále se TP plazmy podávají pacientům s hepatopatiemi a u popálenin. Podání 1 ml plazmy/kg váhy vede ke zvýšení hladiny koagulačních faktorů a inhibitorů o 0,5-1 % a hladiny fibrinogenu o 0,02-0,03 g/l. Při podání TP plazmy musí být splněna AB0 kompatibilita. Indikace podání TP plazmy uvádí tabulka 2.4.
 
Tabulka 2.4. Indikace podání TP plazmy
 
TP
Indikace transfuze
Plazma
a)                  při těžkém, život ohrožujícím krvácení nebo při přípravě na chirurgický výkon u pacientů s deficitem koagulačních faktorů, když není k dispozici chybějící koagulační faktor
b)                  při akutní diseminované intravaskulární koagulaci (vznik mnohačetných sraženin v cévách) spojené s krvácením
c)                  u trombotické trombocytopenické purpury (rozpad trombocytů)
d)                  při diagnostikovaném nedostatku koagulačních faktorů V, XI, XIII
e)                  při léčbě deficitu vitaminu K u novorozenců
f)                   u hemolytického onemocnění novorozenců v rámci výměnné transfuze
g)                  při masivních transfuzích nebo při hrazení masivních krevních ztrát koloidními a krystaloidními roztoky jako náhrada koagulačních faktorů
Ozářené plazmatické přípravky
ke snížení rizika potransfuzní reakce štěpu proti hostiteli
a)                  před a po transplantaci u pacientů se sníženou imunitou
b)                  u novorozenců a nedonošených dětí
c)                  u příjemců transfuzního přípravku od geneticky příbuzného dárce
Zdroj: autor
 
 


2.4.4 Indikace transfuzních přípravků granulocytů

2.4.4 Indikace transfuzních přípravků granulocytů
 
 
Transfuzní přípravky granulocytů se používají jen výjimečně a to pouze u pacientů s těžkým poklesem počtu neutrofilů tj. s neutropenií (pod 0,5x109/l) a prokázanou sepsí (pozitivní bakteriální či mykotická hemokultura) bez příslušné odezvy na léčbu antibiotiky.


2.5 Potransfuzní reakce

2.5 Potransfuzní reakce
 
 
Potransfuzní reakcí označujeme všechny neočekávané a nežádoucí účinky související s podáním transfuzního přípravku. Při objevení jakýchkoliv nežádoucích reakcí v průběhu podání transfuze, musí být transfuze přerušena a je nutné neprodleně zjistit příčiny a zabránit tak akutní hemolytické potransfuzní reakci (AHPR).
Potransfuzní reakce lze rozdělit dle jejich příčin na imunologické a neimunologické, dále dle časového průběhu symptomů na akutní (projeví se do 24 h) a pozdní (projeví se během několik dnů až týdnů, dle klinického průběhu) a podle průběhu na lehkou a závažnou po transfuzní reakci. Přehled potransfuzních komplikací podává tabulka 2.5.
 
Tabulka 2.5 Přehled potransfuzních komplikací
 
Komplikace
Druh
Možné projevy
Neimunologické komplikace
Bakteriální infekce
(toxiny G- bakterií, kontaminace odběrových vaků, kontaminace při zpracování TP - hlavně u trombocytů)
Sepse (horečka > 39 °C, tachykardie >120 tepů/min. nebo zvýšení o 40 tepů/min., zvýšení nebo snížení systolického tlaku do 4 h po transfuzi)
Virová infekce
HIV,
hepatitida A, B, C;
cytomegalovirus;
vir Epstein-Barrové;
vir západonilské horečky; parvovir B19 (způsobuje útlum krvetvorby)
Parazitární infekce
malárie,
Chagasova choroba (v Evropě málo, spíše USA)
Prionová infekce
Creutzfeld-Jakobova choroba
(málo pravděpodobné)
Imunologické komplikace
Akutní hemolytické reakce (APHR)
(příčinou je inkompatibilita TP podle AB0 systému, výjimečně vysoký titr protilátek IgM)
tachykardie, teplota, třesavka, nevolnost, bolest na hrudi, zvracení, šok, pokles denní diurézy nebo úplné zastavení
Febrilní reakce
(vyvolána protilátkami proti
leukocytům a trombocytům v TP)
do 30-60 minut od podání transfuze
horečka, zimnice, zčervenání obličeje a hypotenze
Alergická reakce
(příčinou jsou protilátky IgE proti alergenům v TP)
teplota, bolest hlavy, kopřivka, dušnost, anafylaktický šok
Zdroj: autor
 
Akutní imunologické komplikace: hemolytická reakce, edém plic, anafylaktický šok, alergická reakce
Pozdní imunologické komplikace: reakce štěpu proti hostiteli, aloimunizace proti antigenům krevních buněk či plazmatických bílkovin
Akutní neimunologické komplikace: septický šok, kardiovaskulární komplikace - srdeční selhání, nízký tlak (hypotenze), vysoký tlak (hypertenze), dušnost a oběhové přetížení; metabolické komplikace, snížené hladiny draslíku (hypokalemie), zvýšené hladiny draslíku (hyperkalemie)
Pozdní neimunologické komplikace: transfuzí přenosné infekce (virové, bakteriální nebo parazitární), přetížení železem
Lehká potransfuzní reakce: odezní po ukončení transfuze a jednoduché léčbě
Závažná potransfuzní reakce: dochází k poškození orgánů
 
Hemolytická potransfuzní reakce
K akutní hemolytické potransfuzní reakci (APHR) může dojít, jsou-li v plasmě příjemce transfuze přítomné protilátky, které po krevní transfuzi způsobí rychlou destrukci transfundovaných erytrocytů. Potransfuzní reakce může probíhat intravaskulárně (protilátky anti-A a B, třídy IgM, aktivují komplement až po C9), kdy destrukce erytrocytů je rychlá a hemolytická reakce velmi závažná. Nekompatibilita v AB0 systému (záměna příjemce) je příčinou smrtelné formy APHR. Při extravaskulární hemolytické reakci (protilátky nedokáží plně aktivovat komplement) nastává destrukce ertrocytů s navázaným komplementem až ve slezině a v játrech. Akutní potransfuzní hemolytická reakce se projevuje zvýšenou teplotou, třesavkou, tachykardií, bolestí na hrudníku a v bedrech, dýchacími problémy a zvýšeným krvácením, tyto příznaky se objevují při podávání transfuze nebo do 1-2 h po ukončení transfuze.
Pozdní hemolytické reakce nastávají po 7 až 14 dnech po transfuzi aktivací lymfocytů, které začnou tvořit protilátky. Pozdní hemolytická reakce se objevuje u pacientů, kteří získali protilátky při transfúzi v minulosti. Při povinném předtransfuzním vyšetření nejsou obvykle detekovatelné vzhledem k jejich nízké koncentraci. K nárůstu protilátek dochází až několik týdnů po transfuzi. Příznaky jsou podobné jako u APHR, ale mírnější.
 
Akutní plicní nedostatečnost (TRALI) se může objevit po transfuzi TP trombocytů resuspendovaných v plazmě a po transfuzi plazmy. Příčinou jsou antileukocytární protilátky v plazmě dárce.
 
Poměrně vysoké riziko bakteriální po transfuzní reakce se spojuje zvláště s podáním TP trombocytů, a to vzhledem k jejich skladovací teplotě 20-24 °C. Nejčastějšími typy přítomných bakterií jsou stafylokoky, Escherichia coli a bakterie rodu Enterobacter a Bacillus z kůže či krevního oběhu dárce.

3 Souhrnné testovací otázky

III Laboratorní diagnostika v hematologii

1 Laboratorní vyšetření krve

1.1 Červený krevní obraz

1.1 Červený krevní obraz
 
 
K základním vyšetřením v hematologii patří krevní obraz (KO), diferenciální krevní rozpočet, počet krevních destiček a základní koagulační vyšetření. Vzhledem k možným změnám v průběhu dne, je krev na KO nabírána ráno nalačno a v klidu (za standardních podmínek). Vyšetření krevního obrazu se provádí z nesrážlivé krve s přídavkem soli kyseliny ethylendiamintetraoctové (K2EDTA, K3EDTA nebo Na3EDTA) na hematologických automatických analyzátorech, metodami, které jsou založeny na optických nebo impedančních analýzách. Parametry vyšetřované v rámci KO jsou uvedeny v Tabulce 1. Změny v červené krevní řadě jsou uvedeny v Tabulce 2. Některé parametry se liší mezi pohlavími, kuřáky a nekuřáky, či v různých fázích dne. V případě hematokritu, dochází v noci k jeho snížení vlivem hemodiluce (zředění krve v důsledku zvýšeného objemu krve v cévách), zatímco ráno dochází k hemokoncentraci (zahuštění krve). Vyšetření krevního obrazu se provádí při podezření na hematologické (různé druhy anémií) či těžší infekční onemocnění a při každém příjmu do nemocnice.
Kromě měření KO na automatických analyzátorech hraje velmi důležitou roli ruční diferenciál – sledování diferenciace buněk v optickém mikroskopu. Touto metodou zjistíme morfologii, velikost a tvar erytrocytů, přítomnost retikulocytů, množství a zastoupení podtypů bílých krvinek, ale také různé odchylky v ostatních krevních řadách.
Při morfologickém hodnocení erytrocytů se posuzuje velikost a tvar erytrocytů, barva cytoplasmy a výskyt inkluzí, penízkovatění a aglutinace (shlukování) erytrocytů. K hodnocení morfologie buněk se využívá malá kapka krve nebo kostní dřeně, která se umístí na střední čáru podložního sklíčka a roztírací sklíčko se pod úhlem 45° posunuje do středu podložního skla ke kapce krve/kostní dřeně a po dotyku se krev/kostní dřeň rozprostře po celé délce. Nátěry se nechají zaschnout a poté se fixují Mayovým-Grünwaldovým roztokem a barví roztokem Giemsy-Romanovského. Nejčastěji se dle nátěrů stanovuje počet subpopulací leukocytů, počet erytroblastů na 100 leukocytů, počet trombocytů na 1000 erytrocytů a morfologické hodnocení erytrocytů, leukocytů a trombocytů. Hodnocení nátěru se provádí při zvětšení 200-400x. Hodnotí se buněčnost, umístění buněk v okrajích a koncích nátěru, kde se mohou hromadit velké a patologické buňky.
Stanovení hladiny hemoglobinu má velký diagnostický význam při anémiích. Anémie je onemocnění, kdy je množství Hb, v 1 l krve nižší než je dolní hranice pro Hb u zdravých osob (M/F<130/120 g/l). Při posuzování charakteru a stupně anémie hraje roli velikost erytrocytů (normo, mikro, makrocyty), MCH, MCHC a RDW. Dalším vyšetřením pro stanovení závažnosti anémie je punkce z kostní dřeně s cytologickým vyšetřením dřeňového nátěru, stanovení železa v plazmě, hladiny feritinu a transferinu (saturace a vazebná kapacita transferinu pro Fe).
 
 


1.2 Bílý krevní obraz

1.2 Bílý krevní obraz
 
 
Další součástí krevního obrazu je stanovení buněk bílé krevní řady - granulocytů, monocytů, lymfocytů a plazmatických buněk. Změny v bílé krevní řadě jsou uvedeny v Tabulce 3. Jak již bylo zmíněno výše, některé parametry KO se liší mezi pohlavími, kuřáky a nekuřáky, či v různých fázích dne. U těhotných žen a kuřáků jsou zvýšené hodnoty lymfocytů a neutrofilů a naopak snížené eozinofily. Je známo, že hodnoty leukocytů se zvyšují po fyzické námaze a při stresu. Zvýšení neutrofilních leukocytů označujeme jako leukocytózu. Je zapříčiněna zvýšenou produkcí neutrofilních leukocytů, rychlejším vyplavováním z kostní dřeně do krve nebo sníženým transportem z krve do tkání. Zvýšený počet leukocytů se objevuje také u neinfekčních zánětlivých procesů (revmatoidní artritida), ale také při léčbě kortikosteroidy. Extrémní leukocytóza se označuje jako leukomoidní reakce (zvýšení granulocytů na 50.109 l, někdy až 150-200.109 l) u níž je negativní výsledek na akutní leukémii. Snížení počtu leukocytů pod 1,5.109 l se označuje jako leukopenie (neutropenie, granulocytopenie). Je způsobená sníženou tvorbou leukocytů v kostní dřeni (při nutričním nedostatku), při zvýšené spotřebě granulocytů, při zasažení kostní dřeně nádorovými buňkami, po prodělané chemoterapii nebo radioterapii, ale také vlivem některých infekcí – bakteriálního původu (salmonelóza, tuberkulóza, tyfus) nebo virového původu (chřipka, zarděnky, spalničky, virová hepatitida, HIV).
Při morfologickém hodnocení leukocytů se stanovuje jejich počet v diferenciálním rozpočtu a celková charakteristika buněk (velikost – malé, střední, velké), tvar, uložení jádra, strukturu chromatinu a jadérka.  U trombocytů se stanovuje velikost, přítomnost granulace a také orientační počet. Trombocyty se počítají na 1000 erytrocytů a poté počet trombocytů na litr krve.
Pokles všech typů krevních buněk v periferní krvi pod dolní hranici normálních hodnot se nazývá pancytopenie. Je téměř vždy důsledkem nedostatečné tvorby krvinek v kostní dřeni.
 
Tabulka1. Parametry krevního obrazu
KREVNÍ OBRAZ (KO)
Kvantitativní stanovení
Analyt (zkratka, jednotka)
Kvalitativní stanovení
Analyt (zkratka, jednotka)
Hemoglobin (Hb, g/l)
-
Hematokrit (HCT, HTC, l/l; %)
výpočet: (RBC.MCV)/10)
-
Počet erytrocytů (RBC, 1012/l)
Střední objem RBC (MCV, fl)
Průměrné množství Hb v RBC (MCH, pg)
Průměrná koncentrace Hb v RBC (MCHC, g/l)
Distribuční šíře velikosti RBC (RDW, %CV)
Retikulocyty (RET, 109/l, % při RET/RBC)
Počet krevních destiček (PLT, 109/l)
Střední objem trombocytů (MPV, fl)
Distribuční šíře velikosti trombocytů (PDW, specifické jednotky dle analyzátorů)
Počet bílých krvinek (WBC, 109/l)
-
Diferenciální rozpočet (WBC)
segmenty, tyče, eozinofily, bazofily, monocyty, lymfocyty, neutrofily
-
Zdroj: autor
 
Tabulka 2. Změny v červeném krevním obraze
Parametr
Snížené hodnoty (změny počtu buněk)
Zvýšené hodnoty (změny počtu buněk)
Fyziologické hodnoty
Červené krvinky (RBC)
 
Hemoglobin (Hb)
 
Hematokrit (Ht, HCT, HTC)
Anémie
anémie, hemolytické reakce, hemoglinopatie, renální insuficience, krevní ztráty, aplázie dřeně, leukemie, lymfomy, těhotenství (při zvýšené hemodiluci)
polycytémie/polyglobulie
pobyt ve vyšších nadmořských výškách, po namáhavém tréninku, vrozená srdeční onemocnění, polycytémie, talasemie, stres, kouření, při těžkých formách dehydratace
RBC:  M: 4,2-5,8 .1012/l
F: 3,8-5,2 .1012/l
Hb:     M: 140-180 g/l
F: 120-160 g/l
HCT:   M: 0,38-0,49
F: 0,35-0,46
(případně*100 v %)
Střední objem RBC (MCV)
anémie z nedostatku Fe, Zn, hemoglobinopatie (talasemie), anémie chronických onemocnění, sideroblastické anémie
nedostatek folátů, vit. B12 perniciózní anémie, alkoholismus, cirhóza jater, kouření
výpočet: HCT/RBC
obě pohlaví: 80-96 fl
Střední hmotnost Hb v erytrocytech (MCH)
 
Střední koncentrace Hb v erytrocytech (MCHC)
anémie z nedostatku Fe, Zn, hemoglobinopatie (talasemie), anémie chronických onemocnění, sideroblastické anémie
makrocytární anémie, dědičná sférocytóza
MCH:
výpočet: Hb/RBC
obě pohlaví: 27-32 pg
MCHC:
výpočet: Hb (g/dl)/HCT (%)
obě pohlaví: 0,32-0,37 g Hb/l ery
Počet retikulocytů
retikulopenie
neúčinná erytropoéza (aplastické anémie, anémie s poruchou vyzrávání červené řady), malignity
retikulocytóza
při zvýšené erytropoéze (akutní krevní ztráty, hemolytická anémie, talasemie)
0,025-0,075. 1012/l
Zdroj: autor
 
Tabulka 3. Změny v bílém krevním obraze
Parametr
Snížené hodnoty (změny počtu buněk)
Zvýšené hodnoty (změny počtu buněk)
Fyziologické hodnoty
Počet leukocytů (WBC)
leukopenie
nedostatečná tvorba v kostní dřeni, malignity, nutriční nedostatek (Fe, B12,folát)
leukocytóza
infekce, stres, krvácení, malignity, fyzická námaha
4,4-10,5.109/l
Neutrofily
neutropenie
nutriční nedostatek, akutní leukemie, aplastická anémie, malárie, virové infekce (spalničky, zarděnky, hepatitida), lymfocytární leukemie, imunosuprese, léky (antibiotika, chemoterapeutika, analgetika)
neutrofilie
chronická a akutní myeloidní leukemie, myeloproliferace, zánětlivá onemocnění, infekce (bakteriální), léčba kortikosteroidy
2,5-7,5.109/l
Eozinofily
eozinopenie
šok, po léčbě kortikosteroidy
eozinofilie
parazitární infekce (škrkavky, hlísti), alergie, leukemie, ekzémy
0,04-0,11.109/l
Bazofily
-
chronická myeloidní leukemie, alergie
0,015-0,1.109/l
Lymfocyty
lymfocytopenie
AIDS, myelocytární leukemie, aplastická anémie, bakteriální infekce, lupus erythematodes
lymfocytóza
virová onemocnění, lymfocytární leukemie, Hodgkinova choroba
1,5-4,0.109/l
Monocyty
monocytopenie
porucha kostní dřeně, vlasatobuněčná leukémie, aplastická anémie, po léčbě Prednisonem
monocytóza
akutní infekce (virové, protozoární a parazitární), monocytární leukemie, maligní lymfomy, tuberkulóza, revmatoidní artritida
0,2-0,8.109/l
Trombocyty (PLT)
 
 
Střední objem trombocytů (PCV)
trombocytopenie
hypersplenizmus (zvětšená slezina), poškození dřeně, hemolytická anémie, imunitní poruchy (nejčastěji polékové), infekce (např. Helicobacterpylori), DIC, idiopatická imunitní trombocytopenická purpura, trombotická trombocytopenická purpura, heparinem indukovaná trombocytopenie
trombocytóza
nádorová onemocnění (GIT), zánětlivá střevní onemocnění, stavy po splenektomii, myeloproliferativní onemocnění (trombocytemie, polycythemia vera), infekce, po ztrátách krve, sideropenie, revmatoidní artritida, pankreatitidy.
150-450.109/l
 
 
 
7,8-11,0 fl
Zdroj: autor

1.3 Vyšetření hemostázy a hemokoagulace

1.3 Vyšetření hemostázy a hemokoagulace
 
 
 
Řada látek zúčastněných v koagulaci je velmi labilní, proto je základním předpokladem pro správné vyhodnocení jednotlivých složek systému správný odběr. Ten by měl být co nejšetrnější a poté co nejrychleji odeslán do laboratoře. U většiny koagulačních testů se vzhledem k interferenci krevních buněk v koagulačních testech vyžaduje jejich odstranění z krve do 2 hod od odběru.
Nejčastěji se odebírá nesrážlivá krev s přídavkem 0,109 M citrátu sodného. První 2 ml odebrané krve nejsou vhodné pro koagulační vyšetření. K posouzení stavu hemostázy v organismu se používá řada testů. Pro akutní analýzu v průběhu operace a na jednotkách intenzivní péče se používají tzv. „Bed-side“ testy. Jedním z nich je stanovení doby srážlivosti plné krve (Lee-White). Používá se ke sledování léčby heparinem (heparinizace) v průběhu operací, hlavně při kardiochirurgických operacích. Dalším typem testu ke sledování hemostázy je tzv. trombelastograf, který slouží ke sledování kinetiky tvorby, růstu, pevnosti a stability koagula (sraženiny). Podává tím informaci o vzniku trombinu, množství fibrinogenu a trombocytů. Poskytuje hrubé informace o stavu hemostázy a slouží k určení rizika vzniku krvácení či trombózy u pacientů v akutním stavu.
Mezi základní koagulační vyšetření patří tromboplastinový čas (APTT), protrombinový (Quickův) čas a stanovení počtu krevních destiček. Dále se provádí test spotřeby protrombinu (vyšetřuje jak destičkovou, tak plazmatickou funkci krve), či odolnost kapilár (Rumpelův-Leedeho test). Mezi další testy patří vyšetření funkce destiček (jejich adheze, agregace, uvolňovací reakce, destičkové faktory 3 a 4, retrakce koagula - porušena u trombocytopenií a trombocytémií), morfologie destiček nátěru, či vyšetření krvácivosti (testy Duke, Ivy). Jsou to testy, které se dnes už příliš nepoužívají.

1.3.1 Počet destiček

1.3.1 Počet destiček
 
 
Vyšetření počtu destiček (destičkového hematokritu, distribuční šíře, střední objem trombocytů) patří mezi rutinní vyšetření v rámci běžného krevního obrazu prováděného na automatických analyzátorech. V rámci hodnocení morfologie trombocytů v obarveném nátěru lze určit jejich velikost.
 
 


1.3.2 Doba krvácení (metoda podle Dukeho, Souliera a Ivyho)

1.3.2 Doba krvácení (metoda podle Dukeho, Souliera a Ivyho)
 
 
Touto metodou zjišťujeme, za jakou dobu dojde na kůži v místě vpichu nebo řezu k zástavě krvácení. Délka krvácení koreluje s počtem destiček a to do počtu 75 * 109/l. Běžná doba do ustání krvácení se pohybuje mezi 2-5 minutami, při vyšších hodnotách je vhodné test raději zopakovat. Tento test je málo citlivý. Prodloužení doby krvácení může být způsobené sníženým množstvím krevních destiček (trombocytopenie), trombocytopatií, či přítomností von Willebrandovy nemoci. Některé léky dobu krvácení prodlužují např. salicyláty (inhibují agregaci), jiné naopak zkracují např. kortikosteroidy.
 
 


1.3.3 Test rezistence kapilár (Rumpelův- Leedův test)

1.3.3 Test rezistence kapilár (Rumpelův- Leedův test)
 
 
Tímto testem se zjišťuje počet drobných červených teček na kůži (petechie), které se vytvoří na předloktí po stlačení nebo pod tlakem. Klinický význam má tento test malý, jeho nevýhodou je subjektivní pohled.
 

1.3.4 Test spotřeby protrombinu

1.3.4 Test spotřeby protrombinu
 
 
Na přeměně protrombinu na trombin se podílí jak destičky (destičkový faktor 3), tak ostatní složky krve a tak tímto testem zjistíme jak destičkovou, tak plazmatickou funkci krve. Stanovuje se množství protrombinu, které zůstane v séru po vysrážení krve. Koagulační čas neklesá pod 35 s, kratší doba je způsobena trombocytopenií, chyběním koagulačních faktorů (V, VIII, IX, X, XI, XII). Test se dnes již moc nepoužívá.
 
 


1.3.5 Vyšetření PFA-100

1.3.5 Vyšetření PFA-100
 
 
Vyšetření funkce krevních destiček (agregace, adheze a degranulace) je vyšetřením primární hemostázy na analyzátoru PFA-100 (plateletfunctionanalyzer). Využívá se v předoperačních vyšetřeních, v diagnostice trombocytopatií, von Willebrandovi choroby (typ1), nebo ke sledování účinnosti antiagregační léčby.
 
 


1.3.6 Test agregace krevních destiček

1.3.6 Test agregace krevních destiček
 
 
Stanovení agregace trombocytů slouží ke zjištění kvalitativní poruchy destičkové funkce. Měření je založeno na principu turbidimetrie. Do vzorku plazmy s citrátem se přidávají agregační činidla - induktory agregace, např. ADP, kolagen, adrenalin, trombin nebo kyselina arachidonová. Plazma je míchána v agregometru a vlivem tvorby shluků trombocytů dochází ke změnám v průchodnosti světla. Sleduje se, zda je agregační odpověď normální, snížená nebo zcela chybí. Snížená agregační odpověď po přidání induktorů je ukazatelem hypofunkce destiček (nutné vyloučit vliv léčby), naopak zvýšená agregace je rizikem pro vznik zvýšeného srážení krve (trombofilie).

1.3.7 Test retrakční schopnosti trombocytů

1.3.7 Test retrakční schopnosti trombocytů
 
 
Tento test určuje retrakční (smršťovací) schopnost trombocytů. Nízké hodnoty ukazují na poruchu této schopnosti.
 
 


1.3.8 Systém plazmatických koagulačních faktorů

1.3.8 Systém plazmatických koagulačních faktorů
 
 
a) Protrombinový test (PT)
Základním testem krevní srážlivosti (koagulace) je protrombinový test (Quickův), který zahrnuje vyšetření vnějšího koagulačního systému (faktory II, VII, IX, X) a tvorbu trombinu s následnou přeměnou fibrinogenu na fibrin. Sleduje se rychlost přeměny protrombinu na trombin působením tromboplastinu (koagulační faktor III). Do vzorku plazmy je přidán tromboplastin a Ca2+ a měří se čas do vytvoření sraženiny. Tento test se používá při předoperačních vyšetřeních, při sledování účinnosti léčby Warfarinem (lék na ředění krve, blokující účinek vitamínu K, který je nutný pro tvorbu koagulačních faktorů v játrech) a inhibitory FXa (antitrombotika).
Poruchy krevní srážlivosti (zvýšené hodnoty testu) mohou být způsobeny:
- nedostatkem koagulačních faktorů vnější koagulační cesty (VII)
- nedostatkem faktorů společné cesty koagulační kaskády (I, II, V, X)
- přítomností diseminované intravaskulární koagulopatie - DIS (spotřebování koagulačních faktorů tvorbou četných krevních sraženin současně na mnoha místech krevního řečiště)
- při vyšších dávkách heparinu
- nedostatkem vitaminu K (vitamin K  je důležitý pro tvorbu některých koagulačních faktorů v játrech (II, VII, IX, X, XIV)
 
b) Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT)
Tento základní koagulační test slouží k vyšetření vnitřního systému hemokoagulace (faktory XII, XI, IX, VIII) a společné cesty . Ke vzorku plazmy se přidají vápenaté ionty a kefalin-kaolinový komplex, kde kaolin slouží jako aktivátor vnitřní cesty a kefalin (parciální tromboplastin) tvoří náhražku destičkových fosfolipidů a je nutný pro aktivaci koagulačního faktoru X. Měří se čas do vytvoření sraženiny. Referenční hodnoty jsou 25–45 s. Tento test se používá rutinně při předoperačních vyšetřeních nebo ke sledování antikoagulační léčby heparinem. Delší čas se projevuje u hemofilií (nedostatek faktorů XII, XI, IX, VIII), u von Willebrandovy choroby a léčby Warfarinem. Zkrácení času představuje zvýšené riziko trombózy.
 
c) Vyšetření trombinového času (TT)
Vyšetřením trombinového času se stanovuje třetí fáze koagulace – přeměna fibrinogenu na fibrin. Ke vzorku plazmy se přidává trombin a Ca2+ a sleduje se vznik sraženiny. Referenční hodnoty jsou < 21 s. Prodloužení doby vzniku sraženiny se projevuje při dysfibrinogenemii (poruchy fibrinogenu), při nedostatku fibrinogenu (hypofibrinogenemii) nebo při nepřítomnosti fibrinogenu v krvi (těžké afibrinogenemii), dále při aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem.
 
d) Trombin generační test (TGT)
Trombin je velmi důležitý v procesu krevního srážení. Předešlé testy APTT/PT hodnotí pouze první fázi hemostatického procesu, zatímco tímto testem se stanovuje množství vznikajícího trombinu v plazmě v čase a je tudíž obecným funkčním testem tromboticko-hemostatického systému. Tento test slouží ke zjištění rizika krvácivých stavů nebo trombofilního onemocnění (deficit antitrombinu). Používá se při předoperačních vyšetřeních a sledování léčby heparinem. Delší časy se objevují při poruše štěpení fibrinogenu trombinem, při dysfibrinogenemiích (poruchy fibrinogenu), při nedostatku fibrinogenu (hypofibrinogenemii) nebo při nepřítomnosti fibrinogenu v krvi (afibrinogenemii).  
 
e) Stanovení koagulačních faktorů
Fibrinogen je důležitý koagulační faktor obsažený v plazmě a granulích destiček. K stanovení jeho koncentrace se využívá metody dle Clause. Snížené hodnoty se objevují u dysfibrinogenemíi, hypofibrinogenemii a afibrinogenemii, těžkých onemocnění jater, při trombolytické léčbě a při velkých krevních ztrátách (hemodiluce, silné krvácení, vážná poranění). Naopak zvýšené hodnoty fibrinogenu jsou pozorovány v těhotenství, při nádorových a zánětlivých onemocněních a u pacientů po operaci.
 
f) Stanovení von Willebrandova faktoru
Von Willebrandův faktor slouží jako nosič faktoru VIII a umožňuje adhezi destiček na poškozený endotel. Jeho nedostatek se projevuje krvácivými stavy (časté krvácení z nosu, modřiny, silné menstruace, u těžkých forem i krvácení do kloubů) a von Willebrandovou chorobou (destičky nejsou schopné vázat faktor VIII).
 
 


1.3.9 Přirozené inhibitory koagulačních faktorů

1.3.9 Přirozené inhibitory koagulačních faktorů
 
 
K udržení hemostázy v rovnováze přispívají přirozené inhibitory koagulačních faktorů. Řadí se k nim inhibitory serinových proteáz a inhibitory kofaktorů koagulačních faktorů.
a) Inhibitory serinových proteáz
Antitrombin patří mezi nejdůležitější inhibitory faktorů koagulace, kdy s nimi vytváří neaktivní komplexy. Aktivita antitrombinu se měří spektrofotometricky prostřednictvím komplexu se serinovými proteázami (trombin IIa a faktor Xa). Nedostatek antitrombinu se objevuje u pacientů s DIC, s jaterním onemocněním, s diabetes mellitus, v těhotenství, při léčbě heparinem a při podávání perorální hormonální antikoncepce. Snížené hladiny antitrombinu jsou také zvýšeným rizikem pro vznik trombóz. Zvýšené hodnoty nemají klinický význam.
Dalšími inhibitory serinových proteáz jsou heparin (za fyziologických podmínek není přítomen), alfa1-antitrypsin, C1 inhibitor proteáz (inhibuje faktory XIIa. XIa) a alfa2-makroglobulin.
 
b) Inhibitory kofaktorů koagulačních faktorů
Protein C je serinová proteáza a inhibitor koagulačních faktorů (V, VIII). Jeho snížené hodnoty se vyskytují u jaterních onemocnění (jeho snížená syntéza) nebo z důvodu nedostatku vitaminu K, při zvýšených ztrátách či spotřebě. Proteinový kofaktor proteinu C je protein S, se kterým vytváří komplex. Tento komplex inhibuje aktivované koagulační faktory V a VIII. Snížené hodnoty (vrozené či získané) představují zvýšené riziko trombózy. Mohou být způsobeny sníženou syntézou proteinu u onemocnění jater, poruchou metabolismu vitaminu K, zvýšenou spotřebou u pacientů s DIC a při operacích nebo v těhotenství a pří léčbě hormonální antikoncepcí.
 
 


1.3.10 Vyšetření fibrinolytického systému

1.3.10 Vyšetření fibrinolytického systému
 
 
Úlohou fibrinolytického systému je rozpouštění krevní sraženiny a je významný při krvácení (hyperfibrinolýza) nebo vzniku trombóz (hypofibrinolýza).
a) Euglobulinová fibrinolýza
Tímto testem se stanovuje doba potřebná k rozpuštění sraženiny (fibrinolytická aktivita). Z plazmy se kyselinou octovou vysráží v izoelektrickém bodě (pH = 5,2) euglobulinová frakce (fibrinogen, fibrinolytické enzymy, protrombin, plazminogen), ta se rozpustí v borátovém pufru a poté se přidáním chloridu vápenatého opět srazí. Sleduje se doba do dalšího rozpuštění. Za normální dobu lýzy se považuje 180-240 minut. Kratší časy ukazují na zvýšenou fibrinolytickou aktivitu u pacientů s trombotickou léčbou, DIC, cirhózou, hyperfibrinolýzou a po operacích orgánů s velkým množstvím plazminogenu (pankreas, plíce, děloha, prostata, srdce).
 
b) Stanovení degradačních produktů fibrinu/fibrinogenu
Působením proteolytického enzymu plazminu dochází ke štěpení fibrinogenu a fibrinu. Tímto testem se stanovují příslušné produkty štěpení. Zvýšené hodnoty degradačních produktů fibrinu/ fibrinogenu se objevují u pacientů s DIC, tromboembolickou nemocí, při hyperfibrinolýze, hepatopatiích, u trombolytické léčby a při odvržení transplantovaných štěpů. V současné době jsou přesnější testy na vyšetření degradačních produktů a test se příliš nepoužívá.
 
c) Vyšetření D-dimerů
D-dimery jsou konečné produkty odbourávání fibrinu plazminem. Stanovení D-dimerů je důležité zejména jako negativní prediktivní faktor v diagnostice plicní embólie a žilní trombózy dolních končetin. Normální hodnoty téměř vylučují přítomnost těchto onemocnění, naopak zvýšené hodnoty mohou být projevem i jiných onemocnění např. zánět, nádorová onemocnění, infekce, hepatopatie. Fyziologicky zvýšené hodnoty se objevují v těhotenství, při menstruaci nebo po porodu. Problém je tedy nízká specifita tohoto testu, který jednoznačně nerozliší příčinu onemocnění.

1.4 Laboratorní vyšetření v transfuzním lékařství

1.4.1 Laboratorní vyšetření dárců krve a krevních složek

1.4.1 Laboratorní vyšetření dárců krve a krevních složek
 
 
Laboratorní vyšetření dárců krve zahrnuje základní vyšetření:
a) krevního obrazu – koncentrace hemoglobinu (g/l; M/F ≥ 135/125); hodnoty hematokritu (%; M/F ≥ 0,4/0,38), počet leukocytů (109/l; M/F ≤ 10) a počet trombocytů (109/l; M/F ≥150)
 
b) imunohematologická vyšetření – krevní skupiny (AB0 systém), RhD faktor (antigen D a Rh fenotyp C, c, E, e), antigen Kell a nepravidelné antierytrocytární protilátky (protilátky proti antigenům jiných systémů než jsou AB0 a RhD)
Stanovení krevní skupiny má velký význam při přípravě a léčbě transfuzními přípravky a při léčbě hemolytického onemocnění plodu a novorozence. Vyšetření krevní skupiny v AB0 systému je založeno na aglutinační metodě – na reakci mezi protilátkou a antigenem. Sérologické určení AB0 skupiny je založeno na detekci A a B antigenů na erytrocytech pomocí diagnostických sér (anti-A a anti-B) a zjištění neznámé pravidelné protilátky pomocí známých erytrocytů (A1 a B).
Dalším vyšetřovaným parametrem je RhD faktor. Přítomnost antigenu D na povrchu erytrocytů se určuje pomocí protilátky anti-D (třídy IgM s 2 různými klony), kdy dochází k aglutinaci erytrocytů. V případě, že je výsledek na RhD negativní, testuje se přítomnost tzv. slabého (weak) D pomocí séra anti-D s dvěma různými klony. Označení transfuzního přípravku (TP) záleží na výsledku testu na weak D. Je-li výsledek na weak D oběma testy potvrzen, pak je dárce označen jako Dw/v (D weak/variant) a příslušný transfuzní přípravek jako RhD pozitivní. Naopak při absenci weak D oběma testy, je dárce a transfuzní přípravek označen jako RhD negativní. Je-li jeden výsledek pozitivní a druhý negativní, pak je dárce označen jako Dw/v a transfuzní přípravek jako RhD pozitivní. U každého odběru se také provádí vyšetření nepravidelných protilátek (systém Kell, MNS a další) pomocí diagnostických erytrocytů skupiny 0.
 
c) infekční markery – virus HIV (lidský imunodeficit) typ 1 a 2 (protilátky anti-HIV 1, anti-HIV 2, antigen HIV1 p24; protilátky anti-HBV pro hepatitidu B (HBV); protilátky anti-HCV pro hepatitidu hepatitidy C (HCV) a protilátky Treponema pallidum u infekce syfilis.
Diagnostické postupy ke zjištění infekce (druhy povinně vyšetřované infekce) v krvi dárce jsou popsány ve Vyhlášce MZ č. 143/2008 Sb., která se řídí směrnicí Evropského parlamentu a rady Evropy z roku 2002/98/ES. Jsou zde stanoveny standardy bezpečnosti pro odběr, zpracování a skladování a distribuci odebrané krve a jejích složek. Diagnostika povinně testovaných infekcí zahrnuje nepřímé testy, kdy se zjišťuje výskyt infekčního agens nálezem specifických protilátek nebo různé druhy imunochemických metod (zjištění infekční antigenů pomocí vzniklých protilátek v rámci imunitní reakce). Pomocí metody enzymové imunoanalýzy (EIA), enzymové imunoanalýzy na mikročásticích (MEIA) nebo elektroforézou se stanovují protilátky anti-HIV1, anti-HIV-2 a antigen HIV p24. Infekce hepatitidy B se prokazuje vyšetřením povrchového antigenu HbsAg a protilátek anti-HBc metodou EIA. Podle výsledku je měření možné doplnit o stanovení DNA viru HBV metodou PCR. Podobně při zjišťování HCV se měří protilátky anti-HCV metodou EIA a potvrzení Western blotem. Bohužel i přes vysokou přesnost metod nemůže být nákaza stoprocentně vyloučena. Jsou to metody, kterými měříme protilátky, jež se v krvi objeví po několika dnech až několika měsících podle typu nákazy. Období od nákazy do objevení protilátek se označuje jako diagnostické okno a infekci není možné prokázat.

1.4.2 Předtransfuzní vyšetření

1.4.2 Předtransfuzní vyšetření
 
 
Standardní laboratorní vyšetření před podáním transfuze zahrnuje vyšetření krevní skupiny v AB0 systému, RhD faktoru, test shody (kompatibility) krve dárce a příjemce a vyšetření nepravidelných přirozených nebo získaných protilátek proti erytrocytům. Před každou transfuzí, je nutné provést tzv. křížový pokus, kdy se ověřuje shoda (kompatibilita) transfuzního přípravku (krve dárce) s krví příjemce (pacienta). K transfuzi lze použít jen takovou krev, jejíž protilátky neshlukují erytrocyty příjemce ani dárce. Podávaný TP musí být kompatibilní v AB0 systému i RhD systému a erytrocyty nesmí být shlukovány nepravidelnými protilátkami v séru příjemce. Dále po jeho podání musí být vyloučen vznik aloimunizace (imunitní reakce příjemce provázená tvorbou protilátek).
Určení antigenů a protilátek krevních skupin je nejdůležitějším před transfuzním vyšetřením. Stanovuje se A a B antigen na erytrocytech pomocí protilátek anti-A a anti-B a pomocí diagnostických erytrocytů A1 a B se určují pravidelné protilátky v séru nebo plazmě (od 4. měsíce). Dále se ještě používají také erytrocyty skupiny 0, které mohou odhalit reakci jiných protilátek než anti-A a B. Dalším vyšetřením krevní skupiny je stanoveni RhD faktoru, pomocí aglutinační reakce mezi protilátkou anti-D a antigenem D na povrchu erytrocytů.
 
Zjišťování nepravidelných antierytrocytárních protilátek se též řadí k základním před transfuzním vyšetřením, je spolehlivější než test kompatibility. K určení nepravidelných protilátek se používá nepřímý antiglobulinový test s použitím erytrocytů, které mají zastoupeny tyto antigeny:
a) Rh systém: C, Cw, c, D, E, e
b) Systém Kell: K, k
c) Systém Kidd: Jka, Jkb
d) Systém MNS: S, s, M, N
e) Systém Lewis: Lea
f) Systém Duffy: Fy a, Fy b
 
Plazma nebo sérum příjemce se nechá inkubovat s těmito erytrocyty při 37 °C. Vyskytují-li se nepravidelné protilátky v séru nebo plazmě příjemce, naváží se na příslušný antigen a dojde ke shlukování antigenů (aglutinaci). Stanovují se také antigeny v transfuzním přípravku a to v případě, že je u příjemce transfuze objevena specifická nepravidelná protilátka. Transfuzní přípravek pak nesmí obsahovat příslušný antigen. Dalším testem v před transfuzním vyšetřením je test kompatibility TP erytrocytů s krví příjemce.
 
 


1.4.3 Kontrola transfuzních přípravků

1.4.3 Kontrola transfuzních přípravků
 
 
Kontrola kvality skladovaných transfuzních přípravků zahrnuje kontrolu možné bakteriální infekce, stanovení jednotlivých parametrů krevního obrazu, volného hemoglobinu u transfuzních přípravků erytrocytů, určení pH u TP trombocytů a zbylých leukocytů u deleukotizovaných TP, ale také stanovení aktivity koagulačního faktoru VIII a koncentrace celkové bílkoviny v plazmě.


IV Onemocnění krve

1 Anémie (onemocnění červených krvinek)

1 Anémie (onemocnění červených krvinek)
 
 
 
Anémie tedy chudokrevnost je hojně se vyskytující onemocnění (30 % populace) charakterizované sníženou koncentrací hemoglobinu, a to u mužů pod 130-135 g/l a u žen pod 115-120 g/l. U dětí kolísá hladina hemoglobinu v závislosti na jejich věku (postupně se zvyšuje až na hodnoty u dospělých), za patologické jsou považovány hodnoty nižší než 110 g/l do 5. roku života, mezi 5. a 12. rokem hodnoty pod 115 g/l, a hodnoty pod 120 g/l mezi 12. a 15. rokem života. Doplňujícími parametry v diagnostice anémií jsou hladiny hematokritu a počet erytrocytů.
Souhrn klinických příznaků, kterými se anémie projevují, se označuje anemický syndrom. Rozlišují se příznaky subjektivní, k nimž patří únava, slabost, závratě, bolesti hlavy, dušnost, palpitace, zhoršení paměti, poruchy spánku, a příznaky objektivní, které jsou podmíněné patogenezí onemocnění. K možným objektivním příznakům patří kožní změny (bledost kůže, hemoragie, lžičkovité nehty), změny na očním pozadí (krvácení, edém papily), lymfadenopatie, kardiovaskulární změny (šelest, tachykardie, městnání), změny v centrální nervové soustavě (poruchy čití, parestézie, demence), hepatomegalie, splenomegalie, enteroragie, či meléna (dehtovitě černá mazlavá stolice obsahující příměs natrávené krve).
Dojde-li u pacienta k poklesu hladin hemoglobinu (tj. k anémii), kompenzační mechanismy organismu se snaží zabránit v rozvoji anemického syndromu a potlačit tak proces anémie. Ke kompenzačním mechanismům se řadí:
a) zvýšená tvorba erytropoetinu, která má za následek zvýšení erytropoézy (až 10x vyšší obrat v kostní dřeni)
b) zvýšení srdeční frekvence – tachykardie, zvýšený minutový výdej
c) zvýšení respiračního úsilí – tachypnoe
d) přesun krve z tkání, které jsou méně citlivé na nedostatek kyslíku (kůže, ledviny)
e) snížení afinity erytrocytů ke kyslíku, díky zvýšené hladině 2,3-bisfosfoglycerátu v erytrocytech
 

1.1 Klasifikace anémií

1.1 Klasifikace anémií
 
 
A. morfologické rozdělení anémií
1) podle velikosti objemu erytrocytů
a) mikrocytové (> 97*10-15 l)
b) normocytové (80*10-15 - 97*10-15 l)
c) makrocytové (< 80*10-15 l)
2) podle průměrné hmotnosti hemoglobinu v erytrocytech
a) hypochromní
b) normochromní
c) hyperchromní
3) podle variability ve velikosti erytrocytů
a) anémie s anizocytózou (variabilní velikost erytrocytů)
b) anémie s homogenní populací erytrocytů
 
B. etiopatogenetické rozdělení anémií (dělení anémií podle příčiny a způsobu vzniku)
1) anémie z poruchy tvorby erytrocytů
a) poruchy proliferace prekurzorových buněk podmíněná:
I. nedostatkem Fe2+ - sideropenická anémie
II. nedostatečnou tvorbou/účinkem erytropoetinu
III. selháním kostní dřeně – aplastické anémie
b) poruchy vyzrávání prekurzorových buněk:
I. poruchy maturace cytoplazmy – sideroblastické anémie, talasemie
II. poruchy maturace jádra – megaloblastové anémie
2) anémie z nadměrné ztráty erytrocytů
a) zvýšená destrukce erytrocytů – hemolytické anémie
I. vnitřní (genetické, korpuskulární) poruchy
II. vnější (extrakorpuskulární) poruchy
b) ztráty erytrocytů z cév
I. akutní
II. chronické
 
 


1.2 Sideropenická anémie

1.2 Sideropenická anémie
 
 
Sideropenická anémie je jednou z nejdéle známých anémií a v dnešní době jí na světě trpí více než 500 miliónů lidí, především v některých zemích Afriky a jižní Asie je velmi častým onemocněním. Příčinou sideropenické anémie je nedostatek železa (sideropenie) v organismu. Sideropenie může být způsobená nedostatečným přísunem železa do organismu (dieta chudá na železo, špatné vstřebávání železa), nadměrnými ztrátami železa (dlouhodobé ztráty krve), či zvýšenou spotřebou železa organismem (těhotenství, růst, léčba erytropoetinem). Nedostatek železa má za následek nedostatečnou tvorbu hemu, což vede k útlumu proliferace buněk během erytropoézy.
Ve stravě člověk denně příjme průměrně kolem 15–20 mg železa, ze kterého se však vstřebává zhruba jedna desetina. K vstřebání železa dochází v duodenu a horní části jejuna. Vstřebané železo je poté transportováno a ukládáno ve formě feritinu a hemosiderinu v zásobárnách železa v kostní dřeni, játrech a ve slezině. Nejsnáze vstřebatelné je hemové železo (přijaté z masa), jehož vstřebatelnost je 5–10x vyšší než z rostlinné stravy. Dojde-li ke snížení zásob železa v organismu, zvyšuje se jeho vstřebávání. Organismus se železem velmi pečlivě hospodaří a krom železa přijatého ze stravy, využívá též železo získané recyklací ze zaniklých červených krvinek.
K rozvoji sideropenické anémie dochází postupně a předchází jí prelatentní a latentní stadium nedostatku železa. U prelatentní sideropenie je snížená koncentrace železa v kostní dřeni, a snížená hladina feritinu, ale koncentrace hemoglobinu či saturace transferinu není nijak ovlivněna. U latentní  sideropenie železo v kostní dřeni úplně chybí, výrazně snížená je koncentrace feritinu a saturace transferinu (hodnoty již odpovídají hodnotám u anémie), ale koncentrace hemoglobinu zatím ovlivněna není.
Objevují se jednak nespecifické příznaky anémie (únavnost, slabost, dušnost, palpitace, bledost, anemické šelesty) a poté specifické příznaky sideropenické anémie: svalová slabost, ztráta pozornosti a zájmu, iritabilita, třepení a lámání nehtů, pálení jazyka, dysfagie, poruchy imunity, snížená adaptibilita na chlad, konzumace neobvyklých substancí = pika (led, hlína, prádelní škrob).
Při léčbě sideropenické anémie je nutno nejprve zamezit krvácení, je-li příčinou ztrát železa a dále pak se podává substituční dávka železa. Preferenčně per os, při absolutní intoleranci se podávají dávky železa intravenózně.  
 
 


1.3 Sideroblastické anémie

1.3 Sideroblastické anémie
 
 
Sideroblastická anémie je onemocnění charakterizované přítomností tzv. prstencových sideroblastů v kostní dřeni, neefektivní erytropoézou a přetížením organismu železem. Sideroblasty jsou prekurzory erytrocytů, jejichž jádro je obklopeno mitochondriemi, v nichž se kumuluje železo ve formě amorfních depozit (fosfát a hydroxid železnatý). Rozlišuje se dědičná a získaná forma sideroblastické anémie, jejich charakteristiky jsou shrnuty v tabulce 1.1.
 
Tabulka 1.1. Sideroblastické anémie
 
dědičné
získané
etiopatogeneze
defekty enzymů účastnících se tvorby hemoglobinu
a) reverzibilní – jsou-li odstraněny příčiny
b) přetrvávající – součást jiného onemocnění
známo u d-aminolevulinátsyntetázy s koenzymem pyridoxalfosfát
nedostatek pyridoxinu
alkoholismus
léky
otrava olovem
dědičnost
různé formy – autozomální dominantní i recesivní, někdy na chromozomu X
-
příznaky
hepatomegalie
-
splenomegalie
srdeční anémie
obecné příznaky anémie
krevní obraz
mikrocytární anémie
normocytární až makrocytární anémie
hypochromní anémie
zpožděné zrání cytoplazmy u prekurzorů
¯ plazmatické železo
léčba
pyridoxin
odstranění příčiny nemoci
chelatační léčba (odstranění nadbytku železa)
pyridoxin
Zdroj: autor


1.4 Aplastické anémie

1.4 Aplastické anémie
 
 
Aplastické anémie tvoří heterogenní soubor onemocnění, které jsou způsobeny poruchou normální hemopoézy, což má za následek nedostatečné množství nejen erytrocytů, ale i leukocytů (leukopenie) a trombocytů (trombocytopenie). U kmenových buněk je porušena hlavně schopnost udržovat svůj konstantní pool. V důsledku poškození kmenové buňky zanikají. Aplastické anémie jsou onemocněním s velmi nízkou frekvencí výskytu (2 až 6 obyvatel z miliónu). Nejvyšší incidence nemoci je v zemích východní Asie.
Rozlišit můžeme aplastické anémie vrozené a získané. Příčinami vzniku získaných anémií mohou být virové infekce (Parvovirus B19, virus horečky dengue, HIV, EB virus, viry žloutenek (HAV, HBV, HCV, HGV, EBV, CMV, žlutá horečka), zarděnky, některé chemikálie a léky (chloramfenikol, benzen, pesticidy, protikřečové léky, antimikrobiální léky, protizánětlivé léky, léky proti bolesti, léky obsahující zlato), ionizující záření, těhotenství. U mnohých získaných aplastických anémií není možné přesnou příčinu vzniku zjistit. Přehled nejdůležitějších aplastických anémií a jejich základních charakteristik podává tabulka 1.2.
 
Tabulka 1.2. Aplastické anémie
 
typ anémie
vrozené
získané
Fanconiho
Blackfanova-Diamondova
Vrozená diskeratóza
Aplazie erytropoézy
Aplastická anémie
dědičnost
autozomálně-recesivní
autozomálně
podle daného genu
-
-
patogeneze
zapojeno 13 genů
není přesně známa
zapojeny 4 geny
imunitní reakce
toxické vlivy/imunitní reakce
důsledek
apoptóza kmenových a progenitorových buněk
aplazie nebo hypoplazie erytropoézy
zkracování telomer Þ ¯ proliferativní potenciál
zástava erytropoézy
selhání proliferace/diferenciace kmenových buněk
klinické nálezy
hnědá pigmentace kůže
malý vzrůst
retikulární pigmentace kůže
 
acyklické krvácení u žen
kostní abnormality
krátký krk
dysplastické nehty
krvácení z nosu
dislokace kyčlí
hepatomegalie
mikrocefalie
petechie na kůži
endokrinní odchylky
splenomegalie
osteoporóza
slabost
mikrooftalmie
rozštěp patra
aseptické nekrózy
únava
mentální retardace
rozštěp rtu
leukoplakie
nevýkonnost
riziko vzniku nádorů
vysoké
vysoké
cca 1/3 nemocných
­ u žen
­ u imunosupresivní léčby
leukémie
gynekologické nádory
nádory mozku
myelodysplazie
leukémie
myelodysplazie osteosarkom
leukémie
myelodysplazie dlaždicobuněčné karcinomy
tymom
myelodysplazie
krevní obraz
¯ hemoglobin
¯ retikulocytů
pancytopenie
¯ retikulocytů
pancytopenie
makrocytární anémie
trombocytopenie
­ erytropoetinu
normocytární anémie
leukopenie
­ adenozin-deamináza
normochromní anémie
normocytární anémie
makrocytární anémie
v dřeni chybí erytrocyty
­ fetální hemoglobin
­ fetální hemoglobin
­ erytropoetinu
léčba
transplantace kostní dřeně
transplantace kostní dřeně
transplantace kostní dřeně
kortikosteroidy
záleží na závažnosti
anabolika
kortikosteroidy
androgeny
imunosupresivní
Zdroj: autor

1.5 Talasemie

1.5 Talasemie
 
 
Talasemie je označení pro anémie způsobené poruchou v syntéze jednoho nebo více polypeptidových řetězců globinu. Tato syntéza buďto vůbec neprobíhá nebo probíhá-li je zpomalená, ale nedochází při ní k porušení struktury řetězce (pořadí aminokyselin je zachováno). Tyto anémie jsou dědičná, autozomálně recesivně přenosná onemocnění. Nejčastěji se vyskytují v oblasti Středozemního moře, na středním východě a v jihovýchodní Asii. Rozlišují se dva hlavní typy talasemie, a to na základě toho, u kterého z globinových řetězců je porušena jeho tvorba:
a) α -talasemie
b) β -talasemie
Charakteristiky těchto dvou hlavních typů talasemií uvádí tabulka 1.3.
 
Tabulka 1.3. Talasemie
 
α-talasemie
β-talasemie
patogeneze
delece nebo mutace genů (2 na 16. chromozomu) pro α-globin
bodové mutace ovlivňující
regulaci nebo expresi (případně delece) genu pro β-globin na 11. chromozomu
důsledek
žádná (homozygoti α0)/ nedostatečná syntéza α-globinu
žádná (homozygoti β0)/nedostatečná syntéza β-globinu
β-globin je nadále syntetizován =>
tvorba hemoglobinu H složeného ze
4 β-řetězců => nestabilní
α-globin je nadále syntetizován =>
precipitace přebytečných α-řetězců => poškození erytrocytární membrány => hemolýza
méně stabilní hemoglobin => 
podléhá autooxidaci – uvolňuje železo
porušena i erytropoéza
typy
a) tiché nosičství (αα, α-)
b) α-talasemie minor (α-, α-) nebo (--, αα)
c) choroba hemoglobinu H (α-, --)
d) choroba hemglobinu Barts (--, --) tedy α0
Zdroj: autor


1.6 Megaloblastové anémie

1.6 Megaloblastové anémie
 
 
Megaloblastové anémie se rozvíjejí v souvislosti s nedostatkem ve vodě rozpustných vitamínů B-komplexu - vitaminů B12 (kobalamin) a B9 (kyselina listová, folát), které jsou esenciálně důležité pro syntézu deoxyribonukleové kyseliny (DNA). Narušení syntézy DNA má za následek jednak poruchu buněčného dělení a dále jádro-plazmovou asynchronii, neboť jádro dozrává pomaleji než cytoplazma. Narušena je erytropoéza, granulocytopoéza i  trombocytopoéza. Dochází k tzv. megaloblastové přestavbě v kostní dřeni, tvoří se megaloblasty.
Vitamin B12 je obsažen v mase býložravců, mléce, či vejcích a dále je tvořen činností střevních bakterií v tlustém střevě člověka. Jeho potřeba činí 2-4 µg denně. K jeho resorpci dochází v tenkém střevě prostřednictvím komplexu s tzv. vnitřním faktorem, tedy vitamin B12 vzniklý v tlustém střevě už není resorbován. V plazmě je vitamin B12 transportován ve vazbě na transkobalamin. Nedostatek vitaminu B12 může být způsoben nedostatečným příjmem tohoto vitamínu v dietě (např. u vegetariánů) či jeho malabsorpcí. Dále může být porušen jeho metabolismus.
Vitamin B9, tedy kyselina listová (neboli folát), je obsažen především v listové zelenině, v kvasnicích, mase a vnitřnostech. Jeho potřeba činí 1 mg denně. K jeho resorpci dochází v tenkém střevě. Nedostatek vitaminu B9 může být způsoben nedostatečným příjmem tohoto vitaminu v dietě, malabsorpcí, zvýšenými nároky organismu (těhotenství, hemolytická anémie, nádory, záněty), zvýšenými ztrátami (dialýza), podáváním některých léků (barbituráty, antikonvulziva) či alkoholismem. Dále může být porušen její metabolismus.
 
Rozlišuje se několik druhů megaloblastových anémií a to podle příčiny jejich vzniku:
a) z nedostatku vitaminu B12
I. perniciózní anémie (Addisonova-Biermerova choroba)
II. nutriční megaloblastové anémie z nedostatku vitaminu B12
III. postresekční megaloblastové anémie z nedostatku vitaminu B12
IV. megaloblastové anémie z nedostatku vitaminu B12 u primární malabsorpce
V. selektivní malabsorpce vitaminu B12 s proteinurií
VI. megaloblastové anémie způsobené nadměrnou spotřebou vitaminu B12 bakteriemi
b) z nedostatku kyseliny listové
I. nutriční megaloblastové anémie z nedostatku kyseliny listové
II. megaloblastové anémie z nedostatku kyseliny listové při její zvýšení spotřebě
III. malabsorpce kyseliny listové
 
Perniciózní anémie je megaloblastová anémie způsobená autoimunitní poruchou resorpce vitaminu B12 z gastrointestinálního traktu. Incidence tohoto onemocnění je cca. 10:100 000 obyvatel. Nejčastěji postihuje lidi starší 40 let a je častější u žen než u mužů. Příčinou je tvorba autoprotilátek proti vnitřnímu faktoru nebo buňkám, ve kterých se tvoří, mohou být přítomny i protilátky blokující vazbu komplexu vitamin B12 + vnitřní faktor na receptory. Rozvoj nemoci je pomalý, proto většinou v době diagnózy jde již o těžkou anémii s rozvinutým anemickým syndromem. Ke klinickým projevům nemoci se řadí ztráta hmotnosti, horečky, pigmentace kůže (citrónový nádech), gastrointestinální potíže (pálení jazyka, nechutenství, průjmy), zvětšení a citlivost jater, postižení centrálního nervového systému (senzorické změny, nestabilita, porucha čití, poruchy paměti). Při léčbě se dost často vystačí s podáváním chybějícího vitaminu B12 v takové podobě a množství, aby došlo k vyléčení anémie a doplnění zásob vitaminu B12 v organismu. V závažných případech je podávána erytrocytární masa. 
 
 


1.7 Korpuskulární hemolytické anémie

1.7.1 Poruchy membrány erytrocytů

1.7.1 Poruchy membrány erytrocytů
 
 
U všech těchto poruch je poškozena normální funkce buněčné membrány, což má za následek zkrácení životnosti erytrocytů. Většina poruch je hereditární, jediným získaným onemocněním, které je způsobeno poruchou membrány erytrocytů, je paroxyzmální noční hemoglobinurie. Přehled charakteristik těchto poruch podává tabulka 1.4.
  
Tabulka 1.4. Hemolytické anémie s poruchou membrány erytrocytů
Typ anémie
Hereditární sférocytóza
Hereditární eliptocytóza
Hereditární stomatocytóza
Hereditární akantocytóza
Paroxyzmální noční hemoglobinurie
dědičnost
autozomálně dominantně
autozomálně dominantně
autozomálně dominantně
autozomálně recesivní
získaná anémie
incidence
1: 1000 až 1:2500
1: 2000 až 1:4000
 
cca 100 případů
2-5:1 000 000
příčiny
mutace genu SPTA1
molekulární poruchy spektrinu
nedostatek stomatinu
 
defektní syntéza apoB
mutace genu fosfatydylinozitolglykanu A na chromozomu X
mutace genu ANK1
deficit glykoforinu C
deficit proteinu 4.1
změny v genu pro xerocytózu
důsledek
porucha formování cytoskeletu erytrocytu
oslabení či fragilita membránového skeletu erytrocytu
zvýšená permeabilita membrány
chybění frakcí lipoprotinů: VLDL, LDL, chylomikra
intravaskulární hemolýza
nedostatek spektrinu, případně ankyrinu a pallidinu
změny objemu erytrocytů -
­ hyperhydratace,
¯ xerocytóza
větší množství sfingomyelinu v membráně
defekt bílkovin buněčné membrány podílejících se na útlumu aktivace komplementu
nestabilita lipidové dvojvrstvy membrány
erytrocyty mají eliptický tvar
krvinky ve tvaru akantocytů (ostnité erytrocyty)
přeměna ve sférocyt
změna hladiny sodíku a draslíku v buňce
klinické příznaky
anémie
 žloutenka
splenomegálie
hyperplázie erytropoézy
splenomegálie
 
dost často asymptomatický průběh
poruchy růstu
mentální retardace
steatorea
progresivní ataxie
sklony k trombóze
náchylnost k infekcím
hemoglobinurie po spánku
 
krevní obraz
normocytární anémie
bez anémie až po těžkou anémii
v nátěrech stomatocyty
normochromní anémie
membránový defekt trombocytů
normochromní anémie
­ retikulocytů
­ retikulocytů
­ retikulocytů
v nátěrech akantocyty
¯ granulocytů
v nátěrech sférocyty
v nátěrech eliptocyty
normocytární anémie
¯ osmotická rezistence
­ autohemolýza
normochromní anémie
léčba
Splenektomie
splenektomie
(u těžké formy)
splenektomie
(je nutná jen zřídka)
úmrtí mezi 20. a 30. rokem života
transplantace kostní dřeně
protilátka proti C5 komplementu
Zdroj: autor
 
 


1.7.2 Poruchy struktury hemoglobinu

1.7.2 Poruchy struktury hemoglobinu
 
 
Hemoglobinopatie je označení pro soubor vrozených, geneticky (nejčastěji genové mutace) podmíněných poruch v primární struktuře hemoglobinu, kdy postižen může být kterýkoliv z hemoglobinových řetězců. Některé takovéto poruchy nemusí mít klinický význam, jiné naopak vedou k hemolýze. Při tvorbě obecných názvů jednotlivých hemoglobinopatií se používá velké písmeno, které charakterizuje vlastnosti dané varianty hemoglobinu a dále se používá označení místa, kde byla daná varianta popsána, či kde se vyskytuje.
 
Nejčastější hemoglobinopatií je tzv. srpkovitá anémie neboli hemoglobinopatie S nebo též drepanocytóza. Srpkovitá anémie se objevuje u homozygotních nosičů alel pro abnormální hemoglobin S, jedná se tedy o autozomálně recesivně dědičné onemocnění. Oproti genu pro β-řetězec hemoglobinu A, gen pro β-řetězec hemoglobinu S má v 6. kodonu thymin (GTG) místo adeninu (GAG). U hemoglobinu S je pak na pozici 6 v β-řetězci místo polárního hydrofilního zbytku kyseliny glutamové přítomen nepolární hydrofobní valinový zbytek, což má za následek, že po deoxygenaci dochází ke snížení rozpustnosti až 50x a polymerizaci hemoglobinu S. Při polymerizaci vzniká gelu podobná hmota obsahující krystalky hemoglobinu S, které se označují „taktoidy“. Polymerizace je inhibována přítomností jiných druhů hemoglobinů (HbA a fetálním Hb) a tlakem kyslíku. Polymerizace hemoglobinu S vede k srpkovitému tvaru krvinek, proces je do jisté míry reverzibilní, dochází-li však k opakovanému srpkovatění krvinek, dojde k poškození membrány erytrocytů a pak je již proces ireverzibilní. Důsledkem porušení membrány je zvýšení koncentrace Na+ a Ca2+, ztráta K+ a dehydratace erytrocytu, která potencuje polymerizaci hemoglobinu S.
Takto poškozené krvinky jsou z oběhu odstraňovány makrofágy, přibližně 1/3 poškozených krvinek se však rozpadne intravaskulárně.
Takovéto poškození červených krvinek má za následek těžkou hemolytickou normocytární a normochromní anémii, vazookluzivní krize a poškození mnoha orgánů mikroinfarkty. Mnoho pacientů pociťuje chronickou bolest, obzvláště kloubů a kostí. U malých dětí se vazookluzivní krize projevuje tzv. „hand-foot“ syndromem, kdy dochází k otokům dorzálních částí rukou a chodidel, které jsou velmi bolestivé. Změny v krevním obraze je možné zjistit již v 10 týdnech dítěte, symptomy se však projeví až ve věku 6-12 měsíců a to díky vysoké koncentraci fetálního hemoglobinu v krvi novorozenců. Při léčbě hraje důležitou úlohu prevence krizí a projevů srpkovité anémie. Problematickou možností je transplantace hemopoetických buněk.
 
Druhou nejčastěji se vyskytující hemoglobinopatií je autozomálně recesivně dědičná hemoglobinopatie E, kde u hemoglobinu E je na pozici 26 v β-řetězci místo polárního hydrofilního zbytku kyseliny glutamové přítomen lyzin. Onemocnění je charakterizováno menšími červenými krvinkami nepravidelného tvaru. U některých případů je přítomná lehká forma mikrocytární hypochromní anémie.
Třetí nejčastější poruchou ve struktuře hemoglobinu je autozomálně recesivně dědičná hemoglobinopatie C, u níž dochází stejně jako u srpkovité anémie ke změně na pozici 6 v β-řetězci, kdy zbytek kyseliny glutamové je nahrazen lyzinem. I tato změna s sebou nese změnu rozpustnosti hemoglobinu v deoxygenovaném stavu, v němž hemoglobin C vytváří krystalky a snižuje tak deformovatelnost krvinek a zvyšuje viskozitu krve. Hemoglobinopatie C je provázena lehkou formou hemolytické anémie. Kromě anémie mohou být přítomny ještě některé další symptomy, jako jsou bolesti svalů a kostí, retinopatie, či cholelitiáza. Životnost krvinek je lehce snížena. Poškozené krvinky jsou odstraňovány ve slezině. Nemoc nemusí být až do dospělosti vůbec diagnostikována a u většiny nemocných není nutná ani žádná terapie.
 
 


1.7.3 Poruchy metabolismu erytrocytů

1.7.3 Poruchy metabolismu erytrocytů
 
 
Poruchy metabolismu erytrocytů jsou způsobeny poruchou funkce enzymů přítomných v erytrocytech – daný enzym nebyl nasyntetizován vůbec, nebo v nedostatečném množství, enzym má sníženou afinitu k substrátu, či je enzym nestabilní a tedy se předčasně degraduje. Příčinou těchto poruch můžou být různé genetické odchylky – bodové mutace, inzerce, delece, aj. Mezi poruchy enzymů důležitých pro metabolismus krvinek se řadí:
a) defekty enzymů anaerobní glykolýzy
b) defekty enzymů glutationového metabolismu
c) defekty enzymů nukleotidového metabolismu


1.8 Extrakorpuskulární hemolytické anémie

1.8 Extrakorpuskulární hemolytické anémie
 
 
 
Extrakorpuskulární hemolytické anémie je skupina získaných hemolytických anémií, které mohou být způsobeny imunitní reakcí, nebo neimunitními příčinami.
Zkrácení doby života krvinek u imunitní hemolytické anémie je dáno přítomností buďto aloprotilátek nebo autoprotilátek namířených proti antigenním strukturám erytrocytu. V obou případech se jedná o protilátky typu IgG, které způsobují senzibilizaci a následnou destrukci erytrocytu ve slezině, nebo o protilátky typu IgM, které pomocí aktivace komplementu způsobují intravaskulární hemolýzu erytrocytů.   
 
 


1.8.1 Aloimunitní hemolytické anémie

1.8.1 Aloimunitní hemolytické anémie
 
 
Aloimunitní protilátky jsou takové protilátky, které byly původně namířeny proti antigenům jiného organismu stejného druhu. K aloimunitním hemolytickým anémiím se řadí hemolytické potransfuzní reakce (odkaz na kapitolu II – 2.5) a hemolytické onemocnění novorozence (odkaz na kapitolu II – 1.2). 
 
 


1.8.2 Autoimunitní hemolytické anémie

1.8.2 Autoimunitní hemolytické anémie
 
 
Autoimunitní protilátky jsou takové protilátky, které začne vytvářet organismus proti strukturám vlastního těla (v případě anémií proti erytrocytům) v důsledku selhání kontrolních mechanismů imunity. Tvorba autoprotilátek proti erytrocytům je závislá na aktivaci T-lymfocytů. Na vzniku autoimunitního stavu se může podílet hned několik faktorů, např.: genetická dispozice, zevní podmínky (infekce), defekt apoptózy, či vlastní autoantigen. Přehled o jednotlivých autoimunitních hemolytických anémiích (AHA) podává tabulka 1.5.
Tabulka 1.5. Autoimunitní hemolytické anémie
 
Typ anémie
AHA s tepelnými protilátkami
Syndrom chladové hemolýzy
Polékové AHA
Symptomatické AHA
Choroba chladových aglutininů
Paroxyzmální chladová hemoglobinurie
Charakteristika autoprotilátek
optimálně působí při 37 °C
reagují při teplotách pod 32 °C
léky indukovaná hemolýza – známo asi 100 léků, které mohou takto působit
tvorba autoprotilátek je spojena s jiným základním onemocněním – nádorová, revmatická, infekční, autoimunitní, imunitní onemocnění
namířeny nejčastěji proti antigenům Rh systému
protilátky třídy IgM (vzácně IgG) se schopností aktivovat komplement – intravaskulární hemolýza
protilátky třídy IgG – vedoucí k extravaskulární hemolýze
Děti: polyklonální protilátky
Starší lidé:monoklonální protilátky
tzv. Donathova-Landsteinerova protilátka; třídy IgG; specifita: anti-P
Klinické příznaky
slabost, únavnost, dušnost
bledost, žloutenka
rychle vznikající nemoc
existují různé typy:
a) lék přímo ovlivňuje imunitní systém – tvorba protilátek
b) lék se váže na membránu krvinek a antigen reaguje s tímto komplexem
c) autoprotilátky reagují, je-li ve směsi lék i membrána krvinek - imunokomplexový typ
podmíněno základním onemocněním
nevysvětlitelná horečka
cyanotické zbarvení terminálních částí těla (prsty, nos, ušní boltce)
horečka
bolesti břicha
bolesti zad a končetin
nechutenství
nauzea a zvracení
zmatenost
akrocyanóza (symetrické modrofialové zbarvení rukou)
bolesti břicha a hlavy
splenomegalie
rudá až černá moč
hepatomegalie
mírná žloutenka
Krevní obraz
­ retikulocytů
­ retikulocytů
hemoglobinemie
leukocytóza a neutrofilie
leukocyty v normě
hemoglobinurie
normocytová/makrocytová anémie
v nátěrech patrná autoaglutinace erytrocytů
­ methemalbumin
v nátěrech sférocyty, anizocytóza
změna barvitelnosti erytrocytů
v akutní fázi ¯ retikulocyty
normální či ­ zásoby železa
při obnově ­ retikulocyty
Léčba
primárně: glukokortikoidy
kortikosteroidy
kortikosteroidy
následně: splenektomie či imunosupresiva
rituximab v kombinaci s cyklofosfamidem
zabránit prochlazení nemocného
Zdroj: autor
 

1.8.3 Neimunitní hemolytické anémie

1.8.3 Neimunitní hemolytické anémie
 
 
Neimunitní hemolytické anémie mohou mít rozličné příčiny, které mohou být fyzikální, chemické, infekční či metabolické. Mezi možné fyzikální příčiny vzniku hemolytických anémií se řadí rozsáhlé popáleniny III. stupně, umělé srdeční chlopně, zapojení na mimotělní krevní oběh. Takto vzniklé anémie jsou anémiemi intravaskulárními. Z chemických příčin je nutno zmínit nedostatek fosfátů, nadměrnou koncentraci mědi a olova, expozici kyslíku a podání některých jedů (kousnutí pavoukem, či štírem, vosí a včelí bodnutí). K infekčním agens, které vyvolávají hemolytickou anémii, patří: extravaskulární hemolýzu způsobující malárie, intravaskulární hemolýzu podmiňující leptospiróza, či clostridium perfringens. K dalším infekčním onemocněním, která vedou k destrukci erytrocytů, se řadí: trypanozomiáza, borelióza nebo bartonelóza.


1.9 Akutní posthemoragická anémie

1.9 Akutní posthemoragická anémie
 
 
Akutní posthemoragická anémie je anémie způsobená kompenzací velké ztráty krve a tedy prudkého snížení objemu cirkulující krve. Příčinami akutní ztráty krve mohou být např.: úrazy, prasklé žaludeční či dvanácterníkové vředy, pooperační krvácení, ruptura výdutě aorty, či jícnové varixy. Masivní ztráty krve (nad 40 % objemu cirkulující krve) vedou k hypovolemickému šoku. Již v první fázi krvácení je přítomna leukocytóza a neutrofilie, dále bývá zvýšen počet trombocytů, jejichž počet však později klesá. Anémie se začne projevovat ve chvíli, po doplnění krevního objemu, kdy tělesné tekutiny přestupují z tkání do krevního oběhu. Jedná se o normocytární normochromní anémii. I když k zvýšení produkce erytropoetinu dochází již 6 hodin po krvácení, první retikulocyty se do krevního objemu uvolňují za 24-48 hodin. Primárním léčebným opatřením je zástava krvácení. Dále je nutno doplnit oběh náhradními roztoky a případně podat erytrocytární masu.


2 Poruchy koagulace

2 Poruchy koagulace
 
 

2.5 Testovací otázky

2_Poruchy_koagulace

 
Srážení krve neboli hemokoagulace je sled enzymatických reakcí (tzv. hemokoagulační kaskáda), jejichž výsledkem je přeměněna tekuté krve v nerozpustný gel. Činností destiček se vytváří destičkový trombus neboli primární hemostatická zátka. Primární hemostatická zátka tvořená krevními destičkami je následně zpevněna sítí fibrinových vláken a v ní zachycených krevních elementů a vytváří se tak definitivní zátka.
 
 


2.1 Poruchy primární hemostázy

2.1 Poruchy primární hemostázy
 
 
 
Poruchy primární hemostázy jsou poruchy způsobené deficitem nebo defektem u krevních destiček – rozdělit je tedy můžeme na kvantitativní a kvalitativní. Ke kvantitativním poruchám se řadí trombocytopenie a trombocytóza, ke kvalitativním poruchám patří trombocytopatie. Další možné rozdělení je na vrozené a získané poruchy.
 
 


2.1.1 Trombocytopenie

2.1.1 Trombocytopenie
 
 
Snížené množství trombocytů v krvi pod dolní mez 100×10⁹/l se označuje trombocytopenie. Ke snížení počtu trombocytů může docházet v důsledku poruchy tvorby trombocytů v kostní dřeni, jejich zvýšeným zánikem, ztrátou z periferní krve či jejich zvýšenou spotřebou. Možné příčiny vzniku trombocytopenií shrnuje tabulka 2.1. Trombocytopenie může být porucha vrozená či získaná. Typickými klinickými projevy jsou spontánní krvácivé stavy - krvácení z nosu, dásní, ze zažívacího traktu, kožní petechie a gynekologická krvácení.
Podle hodnot trombocytů v krvi se rozlišují různě závažné trombocytopenie:
a) lehká: 50-100×10⁹/l
b) středně těžká: 20-50×10⁹/l
c) těžká: pod 20×10⁹/l
 
Tabulka 2.1 Příčiny vzniku trombocytopenií
rozdělení dle typu onemocnění
onemocnění
vrozené choroby
 Fanconiho anémie
familiární amegakaryocytární trombocytopenie
Wiskottův-Aldrichův syndrom
Mayova-Hegglinova anomálie
Bernardův-Soulierův syndrom
Paris-Trousseau (Jacobsenův) syndrom
imunologicky podmíněné choroby
idiopatická trombocytopenická purpura
potransfuzní purpura
izoimunitní novorozenecká trombocytopenie
Evansův syndrom
polékové trombocytopenie
heparinem indukovaná trombocytopenie
HIV-asociovaná trombocytopenie
trombocytopenie z nedostatečné tvorby destiček
 Megaloblastové anémie
v důsledku užívání některých léků
v důsledku užívání alkoholu
v důsledku nedostatku železa
paroxyzmální noční hemoglobinurie
trombocytopenie ze zvýšeného zániku destiček
Syndrom Kasabachův–Merrittové
Diseminovaná intravaskulární koagulace
trombocytopenie z abnormální redistribuce destiček
onemocnění sleziny
Hypotermie
diluční trombocytopenie
Zdroj: autor
 
Familiární amegakaryocytární trombocytopenie je autozomálně recesivně dědičné onemocnění charakterizované trombocytopenií, absencí megakaryocytů v kostní dřeni a krvácivými projevy – gastrointestinální, plicní, intralebeční krvácení. Onemocnění bývá diagnostikováno dost často hned 1. den života, nejpozději během prvního měsíce. Příčinou onemocnění je mutace v genu kódující receptor pro trombopoetin. Léčba je dost často pouze podpůrná.
 
Wiskottův-Aldrichův syndrom je gonozomálně recesivně dědičné imunitní onemocnění charakterizované trombocytopenií, ekzémem a zvýšenou náchylností k infekčním chorobám, v důsledku snížené funkčnosti proteinu Wiskottova-Aldrichova syndromu. Gen zodpovědný za syntézu tohoto proteinu je lokalizován na chromozomu X. Incidence onemocnění se udává 4,1 : 1000 000 a postihuje především muže. Protein Wiskottova-Aldrichova syndromu je cytozolický protein přítomný u všech hematopoetických buněk a podstatný pro tvorbu krevních destiček, funkčnost protilátek a T-lymfocytární odpověď organismu. Je totiž klíčovým regulátorem polymerizace aktinu a reguluje tedy změny v uspořádání cytoskeletu v hematopoetických buňkách (formace fagocytárních vakuol, pseudopodií, filopodií). Aktiniový cytoskelet je zodpovědný za některé funkce, jako je buněčný růst, endocytóza, exocytóza či cytokineze. Prognóza onemocnění není dobrá, smrt nastává nejčastěji na následky masivního krvácení, kvůli chronickým infekcím nebo v důsledku vzniku maligních nádorů lymfatického systému. K léčbě se využívá transplantace kostní dřeně.
 
Mayova-Hegglinova anomálie je autozomálně dominantně dědičné onemocnění charakterizované různě závažnou trombocytopenií, makrotrombocyty a přítomností velkých bazofilních inkluzí v granulocytech. Způsobeno je mutacemi v genu MYH9, což je gen pro nesvalový myozin. Většina pacientů nevykazuje žádné klinicky významné problémy, může se vyskytnout mírně zvýšená tendence ke krvácení. Léčba většinou není nutná, ale profylakticky lze použít antifibrinolytika.
 
Bernardův-Soulierův syndrom je autozomálně recesivně dědičné onemocnění charakterizované trombocytopenií, makrotrombocyty a zvýšenou tendencí ke krvácení.  Příčinou defektní adheze trombocytů a tedy neschopnost vytvořit primární hemostatickou zátku u Bernardova-Soulierova syndromu je snížená nebo zcela chybějící exprese glykoproteinového komplexu (Ib/IX/V) v membráně trombocytů, který slouží jako receptor pro von Willebrandův faktor. Léčba dost často není nutná a je pouze podpůrná.
 
Parisův-Trousseaův syndrom je autozomálně dominantně dědičné onemocnění způsobené delecí terminální části chromozomu 11, charakterizované trombocytopenií, mentální retardací, srdečními defekty, zpomaleným růstem.
 
Idiopatická trombocytopenická purpura jinak též označovaná jako autoimunitní trombocytopenická purpura je nejčastější choroba, při níž má člověk bez jakýchkoliv známých příčin trombocytopenii. V krvi nemocných jsou přítomny protilátky proti specifickým glykoproteinům membrány trombocytů. Onemocnění se projevuje petechiálním krvácením. K léčbě se využívají glukokortikoidy a imunoglobuliny. Rozlišují se dvě formy:
a) Akutní idiopatická trombocytopenická purpura
Onemocnění se objevuje většinou u dětí ve věku 2-7let většinou v návaznosti na předchozí virovou infekci a trvá méně než 6 měsíců. Ve většině případů dochází ke spontánní remisi.
b) Chronická idiopatická trombocytopenická purpura
Onemocnění se objevuje nejčastěji u žen středního věku a její příčinou je chronicky probíhající patologický proces, jenž je provázen tvorbou autoprotilátek proti destičkám.
 
Evansův syndrom představuje spojení autoimunitní hemolytické anémie a imunologicky podmíněné trombocytopenie. Příčinou je porucha imunitního systému, při které jsou napadány a ničeny červené krvinky a krevní destičky. Onemocnění má incidenci výskytu 1 : 100 000 obyvatel. Úmrtnost se u tohoto syndromu pohybuje mezi 5-10 %. Základem léčby jsou imunosupresiva (např. kortikosteroidy) tlumící poškozený imunitní systém a podávání transfuzí, aby došlo k nahrazení krevních buněk.
 
Potransfuzní purpura se objeví asi 1 týden po podání transfuze, hodnoty trombocytů se pohybují okolo 10*109/l a k úpravě dochází během 1 až 5 týdnů.
 
Syndrom Kasabachův–Merrittové představuje onemocnění spojené s tvorbou vaskulárních lézí (hemangiomů) a charakterizované koagulopatií, těžkou trombocytopenií a mikroangiopatickou hemolytickou anémií. Trombocytopenie je způsobená spotřebováním trombocytů při tvorbě sraženin, které vyplňují hemangiom. V léčbě se využívají antifibrinolytika a antiagregancia a chirurgická léčba hemangiomů.
 
 


2.1.2 Trombocytóza

2.1.2 Trombocytóza
 
 
Zvýšené množství krevních destiček v krvi se označuje jako trombocytóza, přičemž za mezní je považována hodnota přesahující 450*109/l. Rozlišuje se primární trombocytóza, která je samostatnou nemocí a sekundární doprovázející jiné onemocnění. K takovýmto onemocněním patří infekce, zánětlivá onemocnění a malignity, jejich přehled podává tabulka 2.2.
 
Tabulka 2.2 Onemocnění spojená se sekundární trombocytózou
Typ onemocnění
Onemocnění
bakteriální infekce
pneumonie
pyelonefritida
osteomyelitida
hnisavé artritidy
chronické záněty jizev
plicní tuberkulóza
zánětlivá onemocnění
revmatoidní artritida
vaskulittida
nefritida
cirhóza
nádorová onemocnění
plicní nádory
až u 50% solidních nádorů
ostatní příčiny
stav po splenektomii
nedostatek železa
krvácení či hemolýza
léčba megaloblastové anémie
stres
Zdroj: autor
 
 


2.1.3 Trombocytopatie

2.1.3 Trombocytopatie
 
 
Trombocytopatie představují skupinu kvalitativních - funkčních poruch krevních destiček. Rozlišit můžeme vrozené a získané trombocytopatie. Přehled jednotlivých trombocytopatií podává tabulka 2.3.
 
Tabulka 2.3 Trombocytopatie
Typ poruchy
Onemocnění
vrozené
porucha adhezivity destiček
porucha agregability destiček
Glanzmannova-Naegeliho tromboastenie
porucha sekrece destiček – porucha skladovacích granulí a uvolňovací reakce
Heřmanského-Pudlákův syndrom
Syndrom šedých destiček
„aspirin like disease“
porucha prokoagulační aktivity destiček
Scottův syndrom
získané
trombocytopatie provázející jiná onemocnění
paraproteinemie
renální insuficience
jaterní onemocnění
autoimunitní choroby
polékové trombocytopatie
Zdroj: autor

2.2 Vrozené krvácivé stavy

2.2 Vrozené krvácivé stavy
 
 
 
Vrozené krvácivé stavy jsou relativně vzácná dědičná onemocnění způsobená nedostatkem nebo úplnou absencí některého z faktorů krevního srážení, což má za následek sklon ke krvácivým příhodám.
 
 


2.2.1 Hemofilie

2.2.1 Hemofilie
 
 
Hemofilie jsou gonozomálně recesivně dědičná onemocnění, která se projevují poruchou srážlivosti krve. Podstatou choroby je deficientní tvorba koagulačních faktorů VIII (hemofilie A) a IX (hemofilie B), kdy geny pro jejich tvorbu jsou lokalizovány na pohlavním chromosomu X. Mnohem častěji se vyskytují u mužů než u žen. Onemocnění se u většiny nemocných projeví během prvního roku života, i když u méně těžkých případů hemofilie je možné, že onemocnění zůstane nediagnostikováno až do vyššího věku.
 
Podle závažnosti onemocnění se hemofilie rozděluje do tří skupin:
1. Lehká hemofilie – nemocní mají v krvi 5–40 % normální koncentrace srážecího faktoru, onemocnění se projevuje delším krvácením po operačních výkonech nebo poraněních, nedochází u nich ke spontánnímu krvácení do kloubů nebo dalších částí těla
2. Středně těžká hemofilie – nemocní mají v krvi 1–5 % normální koncentrace srážecího faktoru, u nemocných může docházet ke spontánnímu krvácení a často krvácejí již po nepatrném úrazu nebo poranění
3. Těžká hemofilie – nemocní mají v krvi méně než 1 % normální koncentrace srážecího faktoru, časté je spontánní krvácení do kloubů (především kolenních kloubů, loketních kloubů a kotníků) a při nedostatečné léčbě je velké riziko trvalého poškození kloubů a invalidity.
K léčbě se využívá substituce krevními deriváty, u hemofilie A se podává koncentrát faktoru VIII a u hemofilie B koncentrát faktoru IX. V současné době zatím neexistuje léčba vedoucí k vyléčení.
 
 


2.2.2 Von Willebrandova choroba

2.2.2 Von Willebrandova choroba
 
 
Von Willebrandova choroba je vrozené autozomálně dědičné krvácivé onemocnění způsobené nedostatkem, funkčním defektem či porušenou strukturou von Willebrandova faktoru, což je multimerní glykoprotein syntetizovaný a skladovaný v megakaryocytech a endoteliálních buňkách. Gen pro von Willebrandův faktor je lokalizován na 12 chromozomu. Von Willebrandův faktor zprostředkovává adhezi krevních destiček k cévní stěně v místě poranění a dále váže a stabilizuje faktor VIII. Jeho běžná koncentrace v plazmě se pohybuje kolem 10mg/ml. Po stimulaci/aktivaci trombocytů a endoteliálních buněk dochází k jeho uvolňování do cirkulace. Jeho deficience či defekt má za následek porušení primární hemostázy.
Von Willebrandova choroba se projevuje především krvácením ze sliznic (krvácení z dásní, krvácení do trávicího traktu, krvácení z nosu (epistaxe), menoragie) a kožními hematomy. Dále dochází k obtížně zastavitelnému krvácení při poranění a u operativních zákroků. U těžkých forem se objevuje i hemofilický typ krvácení – svalový a kloubní.
 
Při klasifikaci von Willebrandovy choroby je možné rozlišit 3 hlavní kategorie:
Typ 1: parciální kvantitativní defekt von Willebrandova faktoru: mírné až středně silné krvácivé projevy; autozomálně dominantně dědičné onemocnění
Typ 2: kvalitativní defekt von Willebrandova faktoru:
Typ 2A: chybění vysokomolekulárních multimérů von Willebrandova faktoru, které vede k poklesu jeho funkcí závislých na trombocytech; autozomálně dominantně dědičné onemocnění
Typ 2B: zvýšená afinita von Willebrandova faktoru k proteinu destičkové cytoplazmatické membrány; autozomálně dominantně dědičné onemocnění
Typ 2M: pokles funkcí závislých na trombocytech vzhledem k porušené struktuře vysokomolekulárních multimérů von Willebrandova faktoru; autozomálně dominantně dědičné onemocnění
Typ 2N: pokles afinity von Willebrandova faktoru k faktoru VIII; autozomálně recesivně dědičné onemocnění
Typ 3: úplný nedostatek von Willebrandova faktoru: pacienti od dětství trpí závažnými krvácivými stavy; autozomálně recesivně dědičné onemocnění
 
 


2.2.3 Ostatní vrozené krvácivé stavy

2.2.3 Ostatní vrozené krvácivé stavy
 
 
Kromě hemofilie a von Willebrandovy choroby jsou ostatní vrozené krvácivé poruchy velmi vzácné. Většinou se jedná o autozomálně recesivně dědičná onemocnění způsobená poruchou ve funkci některého z dalších koagulačních faktorů. Míra krvácivých projevů je těsně spjata s hladinou a funkčností daného defektního koagulačního faktoru. Těžké krvácivé stavy hrozí u pacientů s hladinou daného faktoru nižší než 1% normální hladiny.
Nedostatek koagulačního faktoru V se označuje jako parahemofilie a jeho nedostatek se projevuje krvácivostí z nosu, nadměrným krvácením u drobných poranění, krvácením do kloubů, či z pupečníku. V léčbě se využívá transfuzí plazmy. Jako hemofilie C bývá označována porucha syntézy a funkce koagulačního faktoru XI, která se s mnohem vyšší frekvencí vyskytuje u židovské populace (až 10 %).


2.3 Získané poruchy krevního srážení

2.3 Získané poruchy krevního srážení
 
 
Získané poruchy krevního srážení většinou doprovázejí jiná onemocnění, a to především jaterní poruchy a nádorová onemocnění. Získaná onemocnění bývají většinou multifaktoriální – postiženo je více systémů hemostázy. Současně může být postižen jak koagulační, tak antikoagulační systém, což do značné míry komplikuje léčbu těchto poruch. Tabulka 2.4 podává přehled o nejčastějších příčinách vedoucích k poruchám krevního srážení.
 
Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) je získaná porucha charakterizovaná systémovou aktivací krevní koagulace, která vede k syntéze a ukládání fibrinu, což má za následek vznik mikrotrombů v nejrůznějších orgánech. Neustálá spotřeba a následné vyčerpání srážecích proteinů a krevních destiček vzhledem k probíhající koagulaci a tvorbě mikrotrombů způsobuje těžké krvácení. Dále pak je tato porucha spojena s poškozením fibrinolytického systému, které jednak přispívá k tvorbě mikrotrombů, a na druhé straně zase urychlená fibrinolýza může být příčinou silného krvácení. Výsledné poškození kapilárního řečiště vede k rozvoji syndromu multiorgánového selhání.
Syndrom diseminované intravaskulární koagulace je vždy doprovodnou poruchou k jinému onemocnění/patologickému stavu. K těmto stavům řadíme sepsi, polytrauma, gynekologické a porodnické komplikace, nádorová onemocnění, popáleniny, jaterní choroby, otravy, šok, či imunitní reakce. Na rozvoji syndromu DIC se mohou podílet:
a) endotoxiny
b) uvolnění velkého množství tkáňového faktoru
c) uvolnění velkého množství fosfolipidů
d) poruchy monocytárního/makrofágového systému
e) poruchy cévní stěny
f) kontakt s cizím povrchem (např. mimotělní oběh)
 
Klinické projevy syndromu DIC mohou být různé a o různé intenzitě. Objevují se mikrotrombózy, rozsáhlé trombózy až embolie, petechie, purpura, krvácení z ran, hematomy až těžké krvácení. Pro úspěšnost léčby syndromu DIC je podstatné odstranění jeho příčiny. V léčbě samotného DIC syndromu se doporučuje podávání transfuzí plazmy a koncentrátu antitrombinu, případně koncentráty erytrocytů a trombocytů.
 
Tabulka 2.4 Získané poruchy krevního srážení
Příčina
Působení
Projevy
Nedostatek vitaminu K
HON;
podávání antibiotik;
parenterální výživa;
porušená absorpce vitaminu K;
podávání antagonistů vitaminu K
vitamin K katalyzuje karboxylaci zbytků kyseliny γ-glutamové
- ovlivňuje syntézu faktorů koagulace II, VII, IX, X a proteinů C, S, Z
náchylnost ke krvácení
Jaterní
postižení
poruchy cévní stěny;
poruchy primární hemostázy;
nedostatek koagulačních faktorů;
zvýšená fibrinolytická aktivita;
dysproteinemie (porušená funkce proteinů nutných pro srážení);
vznik protilátek proti faktorům
játra jsou místem syntézy a i eliminace většiny faktorů koagulace – ovlivněny jsou jak srážlivé tak protisrážlivé funkce
krvácivé projevy
Uremie
cévní abnormality;
defekt krevních destiček;
porucha metabolismu buněk cévního endotelu;
zvýšená hladina antitrombinu;
zvýšená hladina faktoru VIII;
 zvýšená hladina fibrinogenu;
snížená fibrinolytická aktivita;
snížení aktivity proteinu C
zvýšená hladina zánětlivých cytokinů a proteinů akutní fáze;
porucha koagulačního i fibrinolytického systému
abnormální krvácení – nejčastěji do GIT
Nádorová onemocnění
vlastní nádorové onemocnění
- prorůstání nádorů do cév
- útlak cév nádory
- aktivace krevních destiček
- vylučování nádorového prokoagulans
- exprese tkáňového faktoru
- indukce cytokinů
vliv léčby
postižení jater či dalších orgánů
kvantitativní i kvalitativní změny trombocytů;
aktivace fibrinolýzy;
rozvoj DIC;
aktivace a defekt plazmatických faktorů
solidní nádory – sklon k trombóze; leukémie – krvácivé projevy
Paraproteinemie
výskyt patologických proteinů – paraproteinů
paraproteiny mohou inhibovat působení a funkčnost destiček a koagulačních faktorů;
působit jako protilátky;
ukládat se v podobě amyloidu
krvácivé projevy
Trauma
poranění a masivní krvácení;
hypotenze;
snížená saturace tkání kyslíkem;
hemolýza;
podávání náhradních roztoků či masivních transfuzí;
hypotermie; acidóza; poruchy hemostázy; mikrovaskulární krvácení, rozvoj DIC
aktivace fibrinolýzy;
diluční koagulopatie
masivní krvácení
Sepse
infekce, sepse, septický šok –
systémová odpověď organismu na infekci
poškození endotelu; aktivace koagulace; inhibice fibrinolýzy; snížená aktivita inhibitorů krevního srážení;
 rozvoj DIC
 
Hadí jedy
směs biologicky aktivních proteinů a peptidů (většinou toxických)
pro krevní destičky i pro všechny koagulační faktory je znám nějaký hadí jed, který ovlivňuje jejich funkci
 
HON: hemoragická choroba novorozenců;
Zdroj: autor
 
Specifickou skupinou získaných poruch krevního srážení jsou poruchy autoimunitní, způsobené autoprotilátkami, které ovlivňují funkčnost daných koagulačních faktorů. Tyto protilátky mohou být buďto specificky namířeny proti konkrétnímu koagulačnímu faktoru, nebo to mohou být nespecificky působící protilátky jinak označované též jako nespecifická antikoagulancia. Specifické protilátky jsou imunoglobuliny působící na jednotlivé koagulační faktory, kdy byla prokázána existence autoprotilátek proti koagulačním faktorům V, VIII, IX, X, XI, XIII, von Willebrandovu faktoru, protrombinu a proteinu S. Nespecifická antikoagulancia představují heterogenní skupinu autoprotilátek, které působí na různé druhy antigenů (např. proteiny C a S, protrombin, či fosfolipáza A2) a mají tedy rozlišný klinický význam.
 
 


2.4 Trombotické stavy

2.4.1 Trombofilie

2.4.1 Trombofilie
 
 
Trombofilie označuje poruchu, která je spojena se zvýšeným rizikem vzniku krevní sraženiny = trombózy. Ke vzniku trombózy mohou vést vrozené poruchy či získaná onemocnění a rizikové faktory. K vrozeným poruchám se řadí deficience antitrombinu, proteinů C a S, tzv. Leidenská mutace genu koagulačního faktoru V a mutace v genu pro protrombin. Jedná se autozomálně dominantně dědičné poruchy. Mezi získaná onemocnění, která mohou být příčinou získané trombofilie patří: hematologické malignity, jaterní onemocnění, endokrinologická onemocnění jako je diabetes mellitus či Cushingův syndrom, některá autoimunitní onemocnění (ulcerózní kolitida, systémový lupus) či DIC a nefrotický syndrom. Za získané rizikové faktory trombózy se považují:
a) věk nad 45 let
b) obezita
c) imobilizace
d) varixy (křečové žíly)
e) hormonální léčba – především antikoncepce
f) těhotenství a šestinedělí
g) nádorová onemocnění
h) velké chirurgické zákroky
i) tromboembolická nemoc v rodinné anamnéze
j) hypertenze
k) kouření
l) poruchy lipidového metabolismu
 
Aby opravdu došlo ke klinické manifestaci trombózy, je nutná souhra více poruch či rizikových faktorů najednou. Nejvýznamnější klinickou manifestací trombofilie je venózní tromboembolizmus. K základním diagnostickým vyšetřením v případě podezření na trombofili patři krevní obraz, vyšetření krevní koagulace, lipidového metabolismu, trombocytů a aktivity koagulačního faktoru VIII a antitrombinu.
 
 


2.4.2 Trombotické mikroangiopatie

Trombotické mikroangiopatie jsou onemocnění, kdy se v mikrocirkulaci vytvářejí destičkové tromby, které interagují s cévním endotelem, což má za následek postižení orgánů. Jsou charakterizovány intravaskulární hemolytickou anémií, způsobenou mechanickým poškozením erytrocytů, přítomností schistocytů a trombocytopenií. Klinicky jsou definovány dvě základní jednotky: hemolyticko-uremický syndrom a trombotická trombocytopenická purpura.

Hemolyticko-uremický syndrom se manifestuje hemolytickou anémií, přítomností schistocytů, trombocytopenií a multiorgánovým postižením, kdy dominuje renální selhání, dále pak postižení myokardu a orgánů zažívacího traktu. Rozlišují se 2 druhy syndromu:
a) typický hemolyticko-uremický syndrom, jehož příčinou je infekce střeva vyvolaná některými typy Escherichia coli, které způsobují krvavé průjmy a produkují Shiga toxin zodpovědný za poškození endotelu a následný rozvoj trombotické mikroangiopatie. Shiga toxin proniká též do krevního oběhu, kde se váže na povrch trombocytů a monocytů a dostává se tak do ledvin, kde indukuje zánětlivou odpověď s produkcí cytokinů. Jedná se o častější typ syndromu, vyskytuje se asi u 90% nemocných s hemolyticko-uremickým syndromem, postihuje zejména děti. Klinickými projevy jsou těžká hemolýza a selhání ledvin, nejprve je moč velmi tmavá až černá, později pacient přestává močit úplně. Onemocnění je provázeno horečkami, nemocný je schvácený a zesláblý, objevuje se ikterus a příznaky anemického syndromu.
b) atypický hemolyticko-uremický syndrom, který z hlediska výskytu můžeme rozdělit na sporadický (jedna ataka onemocnění vyvolaná specifickou situací – léky, gravidita, maligní onemocnění) a familiární (geneticky podmíněný - mutace v různých genech regulujících komplement, kdy dochází k trvalé aktivaci jeho alternativní cesty). U tohoto typu syndromu se kromě selhávání ledvin projevuje i postižení plic, je přítomna výrazná trombocytopenie.

Dlouhodobě osvědčenou léčbou je podávání mražené plazmy či plazmaferéza, během které se dodá chybějící faktor či se odstraní protilátky cirkulující v plazmě namířené proti danému faktoru. Pro léčbu nemocných s těžkou formou atypického hemolyticko-uremického syndromu se využívá lék eculizumab, což je humanizovaná monoklonální protilátka proti komplementárnímu faktoru C5. Prognóza nemocných s typickým hemolyticko-uremickým syndromem je velmi dobrá, u většiny dochází ke kompletnímu uzdravení. Prognóza nemocných s atypickým hemolyticko-uremickým syndromem není tak optimistická, až u 70 % nemocných zůstává těžké renální poškození a první ataka onemocnění je spojena s vysokou (až 50%) mortalitou.

Trombotická trombocytopenická purpura je onemocnění charakterizované tvorbou mikrotrombů (bohatých na trombocyty) v malých cévách, která vede ke konzumpční trombocytopenii, mikroangiopatické hemolytické anémii a orgánové dysfunkci. Mikrotromby vznikají v důsledku nadbytku ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru, který je způsoben nedostatkem proteolytického enzymu ADAMTS13, jehož úkolem je štěpení ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru. Podle příčiny vzniku deficitu enzymu ADAMTS13 se rozlišuje vrozená a získaná forma trombotické trombocytopenické purpury. Vrozená forma je autozomálně dominantně dědičné onemocnění způsobené mutací v genu pro enzym ADAMTS13. Získaná forma je podmíněna přítomností autoprotilátek proti enzymu ADAMTS13. U 95 % pacientů s trombotickou trombocytopenickou purpurou se jedná o získanou formu onemocnění. Nejčastěji se toto onemocnění objevuje mezi 30. a 40. rokem života a to častěji u žen.
Dominujícími nálezy u trombotické trombocytopenické purpury jsou těžká trombocytopenie a příznaky hemolytické anemie jako zvýšená hladina volného hemoglobinu v séru a moči, zvýšená hladina laktát dehydrogenázy, hyperbilirubinemie, či snížené hladiny haptoglobinu. Onemocnění je též spojeno s různě vážným postižením ledvin a neurologickými poruchami - kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí, křeče, bolesti hlavy. K potvrzení diagnózy se používá průkaz těžkého deficitu metaloproteázy ADAMTS13 a u získané formy i důkaz přítomnosti vysokého titru protilátek proti ADAMTS13.
K léčbě se využívá plazmaferéza, jejímž cílem je odstranění ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru, substituce chybějícího enzymu ADAMTS13 a u získané formy odstranění cirkulujících protilátek proti ADAMTS13. Terapeutickou alternativou je aplikace čerstvě mražené plazmy jako substituční léčby. Plazmaferézu je nutno provádět denně a to ještě nejméně 2–3 dny po dosažení remise – tj. po normalizaci počtu trombocytů, normalizaci hladiny laktátdehydrogenázy a ústupu klinických projevů. U získané formy je součástí iniciální léčby podávání imunosupresivně působících kortikoidů. Mortalita u neléčené trombotické trombocytopenické purpury dosahuje téměř 100 %, naopak je-li léčba zahájena včas, je prognóza velmi dobrá a u většiny nemocných dojde k vyléčení.

3 Nemaligní onemocnění

3 Nemaligní onemocnění leukocytárního systému
 
 

3.3 Testovací otázky

3_Nemaligní_onemocnění

 
Leukocyty neboli bíle krvinky se mohou rozdělit do dvou skupin, a to na základě přítomnost/nepřítomnosti specifických granul (zrn) v cytoplazmě. Leukocyty obsahující granula se nazývají granulocyty, a podle barvitelnosti zrn se dále dělí na neutrofily, eozinofily a bazofily. Leukocyty s malým množstvím granul či bez specifických zrn označujeme jako agranulocyty. Mezi agranulocyty se řadí monocyty a lymfocyty. Roste-li počet leukocytů, daný stav se označuje jako leukocytóza, či klesá-li jejich počet, jde o leukopenii.
 
 


3.1 Kvalitativní poruchy leukocytárního systému

3.1.1 Morfologické anomálie leukocytů

3.1.1 Morfologické anomálie leukocytů
 
 
Morfologické anomálie leukocytů mohou být způsobené vrozenou poruchou, nebo mohou být získané v průběhu života. Přehled jednotlivých anomálií podává tabulka 3.1.
 
Tabulka 3.1. Morfologické anomálie leukocytů
 
Anomálie
Příčina
Porucha
Příznaky/projevy
vrozené morfologické anomálie
Pelgerova-
Huëtova
autozomálně dominantně dědičná mutace genu pro lamin B receptor
neschopnost segmentovat jádra granulocytů
heterozygoti – funkce neutrofilů neovlivněna; homozygoti - edémy u plodu, Greenbergův syndrom, dysplázie
Alderova-
Reillyho
autozomálně recesivně dědičná porucha
skladování mukopolysacharidů v buňce, v podobě granul
 
hypersegmentace
jader granulocytů
autozomálně dominantně dědičná porucha
nadměrná segmentace jader granulocytů
bez klinických důsledků
Mayova-
Hegglinova
autozomálně dominantně dědičná mutace genu MYH9
Döhleho inkluze v neutrofilech
leukopenie, trombocytopenie, obrovské trombocyty
Jordanova
autozomálně recesivně dědičná porucha
přítomnost vakuol v neutrofilech, monocytech
svalová dystrofie, ichtyóza (porucha rohovatění kůže)
získané morfologické anomálie
Pseudo-Pelgerovy
změny
provázejí jiná onemocnění: infekce, leukémie, metastázy karcinomů kostní dřeně;
léky: kolchicin, sulfonamid
 
 
Döhleho
inkluze
provázejí jiná onemocnění: infekce, popáleniny, traumata, malignity; v těhotenství
léky: cytostatika
cystická tělíska u neutrofilních granul
 
Toxická granulace
a vakuolizace
provázejí jiná onemocnění: infekce, septické stavy
zhrubělá granulace a masivní vakuolizace
 
Zdroj: autor
 
 


3.1.2 Funkční změny leukocytů

3.1.2 Funkční změny leukocytů
 
 
Funkční změny u granulocytů mohou být způsobené vrozenou poruchou, nebo mohou být získané v průběhu života. Získané poruchy funkce granulocytárního systému provázejí především leukémie a autoimunitní choroby. K důležitým vrozeným poruchám funkcí granulocytárního systému se řadí:
a) defekt adheze leukocytů
b) Chediakův-Highashiho syndrom
c) Jobův syndrom
d) chronická granulomatózní nemoc
 
Defekt adheze leukocytů (Leukocyte adhesion deficiency, LAD) je zřídka se vyskytující onemocnění (popsána asi u 410 lidí na světě), které se řadí mezi primární poruchy imunity. Rozlišují se dva typy – typ LAD-I je způsoben selháním exprese CD18, vzhledem k mutaci genu kódujícího CD18 na 21. chromozomu. Je známo, že lymfocytární CD18 hraje důležitou roli ve schopnosti lymfocytů přilnout k cévnímu endotelu a v interakcích lymfocytů s antigen prezentujícími buňkami. Pacienti trpí lokalizovanými bakteriálními infekcemi a leukocytózou, většina pacientů trpících těžkou formou nemoci zemře během prvního roku života v důsledku infekce. Onemocnění je autozomálně recesivně dědičné.
Typ LAD-II je extrémně vzácný a jde o absenci enzymů zapojených v expresi selektinových ligandů. Onemocnění je podmíněno poruchou fukosylace, která je dána mutací v genu, který kóduje transportér guanosin-5-difosfát-fukózy. Kromě leukocytózy a opakujících se infekcí trpí pacienti poruchami růstu, malformacemi končetin a mentální retardací.
K léčbě LAD se úspěšně využívá transplantace kostní dřeně nebo kmenových buněk krvetvorby.
 
Chediakův-(Steinbrinckův)-Higashiho syndrom je velmi vzácné autozomálně recesivně dědičné onemocnění. Syndrom byl zdokumentován pouze u několika stovek lidí na celém světě a vzniká jako důsledek mutace genu na dlouhém raménku chromozomu 1, který je důležitý pro správnou funkci lyzozomů. Narušení příslušného genu vede k poruše vyprazdňování lyzozomů. Porušena je migrace a degranulace granulocytů. Narušeno je i uvolňování pigmentu melaninu z granulí uložených v kožních buňkách, a nemocní tak trpí sníženou pigmentací tzv. okulokutánním albinismem (bílá kůže, světlé oči a vlasy). Navíc je nedostatek natural-killer lymfocytů. Důsledkem je snížená schopnost imunitního systému bojovat s infekcemi.
Syndrom se projevuje opakovanými bakteriálními infekcemi, se zvýšeným rizikem úmrtí, vzhledem k špatné funkčnosti imunitního systému. Bývá s ním dost často spojena fotofobie, hepatosplenomegálie a agresivně probíhající paradentóza. Někdy může být postižen i nervový systém, vyskytnout se může polyneuropatie, mentální retardace a sklon k epilepsii.
Při vyšetření pod mikroskopem se u všech granulocytů najdou obrovská granula představující naplněné lyzozomy, které se nemohou vyprázdnit. V krvi je zjištěna neutropenie, v kostní dření pak probíhá nedostatečná krvetvorba. Jde o onemocnění s velmi špatnou prognózou. K léčbě se využívá transplantace kmenových buněk krvetvorby.
 
Jobův syndrom nebo též hyper –IgE syndrom je velmi vzácně se vyskytující dědičné onemocnění (ve světě popsáno cca 250 případů) charakterizované ekzémy a recidivujícími stafylokokovými infekty kůže a plic. Předpokládá se, že příčinou onemocnění je mutace v STAT3 genu, která vede k poruše syntézy STAT3 proteinu, který je zapojen v mnoha buněčných funkcích jako je růst, dělení či apoptóza buňky. U pacientů byla také zjištěna nedostatečná produkce interferonu g a nadměrná tvorba interleukinu 4. Onemocnění je spojeno se zvýšenými hladinami IgE, s masivním nárůstem počtu eozinofilů a poklesem hladin g-globulinů. Syndrom je provázen náchylností k frakturám, osteoporóze a abnormalitám chrupavek a tváře (široké nosní dírky, prominující dolní čelist).
 
Chronická granulomatózní nemoc je dědičné onemocnění s incidencí přibližně 1: 250 000, způsobené defektní fagocytární NADPH oxidázou, což je enzym, který je zodpovědný za tvorbu superoxidového anion radikálu. Buňky fagocytů tak nejsou schopny vytvářet superoxidový anion radikál, který je prekurzorem baktericidních sloučenin, jako je hydroxylový radikál, peroxid vodíku či peroxynitrit, což má za následek stále se opakující, život ohrožující bakteriální a plísňové infekce. I přes defekt u NADPH-oxidázy, jsou fagocyty schopné usmrtit celou řadu mikroorganismů, a to díky využití peroxidu vodíku produkovaného samotnými mikroorganismy. Granulocyty však nejsou schopny usmrtit kataláza-pozitivní bakterie, tedy takové, které produkují katalázu, enzym schopný degradovat vyprodukovaný peroxid vodíku.
Bylo prokázáno, že asi u 2/3 případů se nemoc přenáší gonozomálně, kdy dochází k mutaci genu CYBB lokalizovaném na chromozomu X. Ve zbylých případech jde o autozomálně recesivní přenos a pozorována je mutace genu NCF1 na 7. chromozomu.
Onemocnění je charakterizováno tvorbou granulomů, které vznikají následkem komplexní zánětlivé reakce. Granulomy jsou tvořeny makrofágy, které jsou obklopeny lymfocyty a plazmocyty. Dalším typickým projevem tohoto onemocnění jsou časté infekce, jedná se o infekce kůže, pneumonii, abscesy v plicích, játrech, slezině, či gastrointestinálním traktu, osteomyelitida a septikémie. Mezi klinické příznaky se řadí poruchy růstu, hypergamaglobulinemie, hepatosplenomegálie, či lymfadenopatie. Možnou nadějí v léčbě je transplantace kmenových buněk krvetvorby.


3.2 Kvantitativní poruchy leukocytárního systému

3.2 Kvantitativní poruchy leukocytárního systému
 
 
Přehled jednotlivých poruch v počtu leukocytárních buněk podává tabulka 3.2.
 
Tabulka 3.2. Kvantitativní poruchy leukocytárního systému
 
 
NADBYTEK
NEDOSTATEK
Neutrofily
název
neutrofilie
neutropenie
referenční hodnota
> 7,5*109 neutrofilů/l (pro dospělé)
< 1,5*109 neutrofilů/l (pro dospělé)
příčiny vzniku
- těhotenství, obezita, sportovní výkon
- emocionální vlivy (strach, panika, úzkost)
- infekce, záněty
- tumory (karcinomy, lymfomy)
- léky (lithium, heparin, digitalis)
- toxiny (endotoxin, hadí jedy)
- chemické látky a hormony (histamin, acetylcholin, serotonin, cystein, olovo, adrenalin, noradrenalin, kortikosteroidy)
- jiná onemocnění (krvácení, hemolytická anémie, leukémie, trombocytopenie, chronická idiopatická leukocytóza, granulomatózní nemoc, dna, eklampsie, uremie, diabetická acidóza)
- potransfuzní reakce
a) vrozená
- důsledek defektu kmenové buňky krvetvorby
- porucha dělení a zrání během granulopoézy (chronická benigní neutropenie)
- vrozená agranulocytóza – tzv. Kostmannův syndrom
b) získaná
- poruchy na úrovni mateřské buňky – získaná aplázie či hypoplázie kostní dřeně, leukémie
- virové infekce – viry hepatitidy A, B, chřipky, spalničky, zarděnky, neštovice, infekční mononukleóza
- bakteriální infekce – salmonelózy, TBC, tularemie
- po podání některých léčiv – peniciliny, sulfonamidy, tyreostatika, antirevmatika, antipyretika, cytostatika
c) autoimunitní
- revmatoidní artritida
příznaky
dány onemocněním, které neutrofilie provází
infekce (záněty kůže, abscesy, pneumonie, kolititidy, stomatitidy, perirektální záněty, sepse)
Eozinofily
název
eozinofilie
eozinopenie
referenční hodnota
> 0,450*109 eozinofilů/l periferní krve
< 1 %
příčiny vzniku
- alergická onemocnění
- dermatitidy
- tumory (lymfomy, melanomy, nádory mozku)
- paraziti (protozoa, červi)
- GIT nemoci (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, eozinofilní gastroenteritida)
- virové infekce
- jiné onemocnění (imunodeficience, chronické onemocnění ledvin, pneumonie)
- hypereozinofilní syndrom (onkologické onemocnění)
- infekce, kdy je zvýšeno uvolňování adrenalinu
- závažná zánětlivá reakce
- při virózách a během febrilních period
Bazofily
název
bazofilie
bazopenie
referenční hodnota
> 0,1*109 bazofilů/l periferní krve
 
příčiny vzniku
- alergické reakce (potravinová a léková alergie)
- infekce
- záněty (revmatická artritida, ulcerózní kolitida)
- jiné onemocnění: diabetes mellitus, mastocytóza, hemolytická anémie, karcinomy
- začínající menstruace
- ataka akutní revmatické horečky
- lobární pneumonie
- anafylaktoidní purpury
- chronická myeloidní leukémie
- tyreotoxikóza
- léčba kortikosteroidy, antihistaminiky
Lymfocyty
název
lymfocytóza
lymfopenie
referenční hodnota
> 4,0*109 všech lymfocytů/l
< 1,5*109 všech lymfocytů/l (pro dospělé)
příčiny vzniku
- virové infekce (viry hepatitidy A, B, C, HIV, zarděnky, EB viróza, herpes)
- bakteriální infekce (tuberkulóza, brucelóza)
- malignita (lymfomy, lymfatická leukémie)
- alergie
- endokrinologické příčiny (hypertyreóza, Basedowova choroba, Addisonova choroba)
- maligní onemocnění
- kolagenózy
- chemoterapie
- radioterapie
- kortikoterapie
- srdeční a ledvinné nedostatečnosti
- miliární tuberkulóza
Monocyty
název
monocytóza
monocytopenie
referenční hodnota
> 0,8*109 monocytů/l
< 0,1*109 monocytů/l
příčiny vzniku
- infekce (TBC, sepse, syfilis)
- hematologická onemocnění (některé druhy leukémií, myelodysplastický syndrom, některé neutropenie)
- jiná onemocnění (revmatoidní artritida, kolagenóza, zánětlivá onemocnění střeva, malignity)
- kortikoterapie
- aplastická anémie
- porucha zrání myelomonocytární linie krvetvorby
- vlasatobuněčná leukemie
Zdroj: autor


4 Hematologické malignance

4 Hematologické malignance
 
 

4.5 Testovací otázky

4_Hematologické_malignance

 
Hematologické malignance jsou nádorová onemocnění krve postihující buďto kostní dřeň, pak hovoříme o leukemiích, nebo lymfatickou tkáň, pak se jedná o maligní lymfomy. U leukemií v postižené kostní dřeni vznikají patologické maligní buňky, které pronikají do krve a napadají různé orgány (slezina, játra, plíce). Maligní lymfomy jsou solidní (pevné) nádory, kde se patologické nádorové lymfocyty vyskytují v lymfatické tkáni (lymfatické uzliny) a mimouzlinové lymfatické tkáni. Nádorová onemocnění krvetvorby jsou velmi často spojena s poruchou krvetvorby (porucha proliferace, diferenciace a zrání buněk) a s odchylkami v počtu krevních buněk. Projevují se anémií, leukocytózou, trombocytózou nebo naopak polyglobulií, leukopenií a trombocytopenií, dále je velmi často narušena hemokoagulační rovnováha.
Nové krevní buňky vznikají z kmenových buněk, a to jejich proliferací, diferenciací a zráním. Dnes se předpokládá, že pro všechny krevní elementy existuje jedna společná kmenová buňka tzv. pluripotentní hematopoetická kmenová buňka (hemocytoblast), ze které se poté diferencují dvě linie multipotentních buněk – lymfoidní (vznikají lymfocyty) a myeloidní (vznikají erytrocyty, granulocyty, monocyty, krevní destičky). Průběh hematopoézy a vznik jednotlivých krevních elementů je schematicky znázorněn na obrázku 4.1.
 
Obrázek 4.1 Krvetvorba (hematopoéza)

 
HM_IV_401_bwkmtoko.JPG
 
BFU: burstforming unit; CFU: colony-forming unit – kolonie vytvářející buňka; E: erytrocyt, Meg: megakaryocyt, Eo: eosinofil, Bas: bazofil, G: neutrofil, M: monocyt, Mast: mastocyt - žírná buňka, NK: natural killer;
Zdroj: autor


4.1 Myelodysplastický syndrom

4.1 Myelodysplastický syndrom
 
 
Myelodysplastický syndrom (MDS) je onemocnění krvetvorby, jehož příčinou je mutace kmenové krvetvorné buňky, vedoucí k tvorbě patologického klonu krevních buněk a jejich špatné diferenciaci. Projevuje se poruchou krvetvorby, morfologickými změnami krvetvorných buněk a cytopenií jednotlivých krevních řad v periferní krvi. V kostní dřeni je normální až mírně zvýšený počet krevních buněk, zatímco v periferní krvi je jich nedostatek. V pozdní fázi 20-30 % případů přechází až do akutní leukemie. Příčinou úmrtí bývají častěji časté těžké infekce v důsledku selhání krvetvorby v kostní dřeni než akutní leukemie. Klinickými příznaky jsou nízké hodnoty hemoglobinu (pod 100 g/l), anémie a anemický syndrom, únava, časté infekce, tvorba hematomů a krvácivé stavy (petechie, snadná tvorba modřin), u některých pacientů se vyskytují autoimunitní fenomény (perikarditida, artritida, neuropatie). Onemocnění se dále projevuje nedostatkem erytrocytů, trombocytů a neutrofilů. Stanovení správné diagnózy tohoto závažného hematologického onemocnění je hlavně v počáteční fázi nemoci složité. Pro diagnózu MDS neexistuje jednotný klinický obraz. Základním testem je vyšetření krevního obrazu, diferenciální rozpočet leukocytů pod mikroskopem, ale také některá biochemická vyšetření (hladina erytropoetinu, feritinu, transferinu a železa) nebo test na HIV v séru.  V nátěrech se objevují kapkovité nebo terčovité erytrocyty. K potvrzení diagnózy se používá také punkce kostní dřeně k cytomorfologickému zhodnocení.
Dle klasifikace WHO (MDS 2008) se jednotlivé typy MDS rozdělují do několika skupin podle různých nálezů v periferní krvi a kostní dřeni (počet megakaryocytů, blastů, sideroblastů, Auerových tyčí, monocytů). MDS je tedy označení pro soubor různých onemocnění, která se liší klinickým průběhem. U některých pacientů vede k rozvoji akutní leukemie, někteří jsou náchylní k infekcím a ke krvácení. Pacienti jsou v případě infekcí léčeni antibiotiky, u pacientů s anémií (Hb pod 80 g/l) je podávána transfuze erytrocytů, při krvácivých projevech je podávána transfuze trombocytů. Někteří pacienti jsou na transfuzní léčbě závislí. Podle povahy MDS se volí další léčebné postupy – imunosupresiva, chemoterapie, inhibitory DNA metyltransferázy případně alogenní transplantace krevních buněk.
 
 


4.2 Akutní leukémie

4.2 Akutní leukémie
 
 
 
Akutní leukemie je soubor zhoubných (maligních) onemocnění krvetvorby, která se vyznačují nekontrolovatelnou proliferací a hromaděním nezralých hematopoetických buněk (leukemických blastů) v kostní dřeni, což vede k potlačení normální krvetvorby. Podle toho k jaké vývojové linii krvetvorby leukemické blasty patří, se akutní leukemie dále dělí na akutní myeloidní leukemii (AML) a akutní lymfoblastickou leukemii (ALL).
 
 


4.2.1 Akutní myeloidní leukemie

4.2.1 Akutní myeloidní leukemie
 
 
Akutní myeloidní leukemie (AML) je nejčastějším typem akutní leukemie u dospělých (až 80 %). Je to zhoubné onemocnění krvetvorby, které se vyznačuje nekontrolovatelnou proliferací a hromaděním nezralých myeloblastů v kostní dřeni a jejich následným vyplavováním do periferní krve. Kmenová hematopoetická buňka se diferencuje v myeloidní nebo myelomonocytární blasty, kde se její diferenciace zastaví. Následně dochází k nárůstu počtu blastů v kostní dřeni a potlačení fyziologické krvetvorby, což má za následek snížení počtu krevních buněk (granulocytů, monocytů, erytrocytů a krevních destiček) v periferní krvi.
Mezi příčiny vzniku AML se uvádí různé faktory, které jsou shrnuty v tabulce 4.1.
 
Tabulka 4.1 Příčiny a příznaky akutní myeloidní leukemie
Příčiny AML
- radiační záření
- genetické změny (chromozomální přestavby)
- 5-10 let po léčbě alkylačními cytostatiky (cyklofosfamid, busulfan, cisplatina)
- 1-5 let po léčbě blokátory topoizomerázy II (etoposid, teniposid)
- chemikálie (benzen a jeho deriváty, herbicidy nebo pesticidy)
- hereditární onemocnění (Fanconiho anémie, Bloomův syndrom, Kostmanův syndrom, Downův nebo Klinefelterův syndrom) 
Klinické příznaky
Z nedostatku erytrocytů
- anémie
- únava, slabost
Z nedostatku leukocytů
- nedostatečná imunita
- zvýšený výskyt infekcí horních cest dýchacích, pneumonie, stomatitidy, angíny se závažným průběhem, horečky bez prokázané infekce, opakované infekce i přes léčbu antibiotiky
- u 10% pacientů zvýšený počet leukocytů 100*109/l
Z nedostatku trombocytů
- trombocytopenie
- krvácení z nosu, dásní,
- petechie
- hyperplazie dásní
Zdroj: autor
 
Podezření na leukémii je při sníženém počtu krevních buněk (erytrocytů a trombocytů), naopak zvýšený počet leukocytů nad 100*109/l se objevuje jen u 10 % pacientů a je častější u chronických leukemií. U akutní myeloidní leukemie se neobjevují vývojová stadia granulocytů (myelocyty a metamyelocyty). K potvrzení diagnózy AML slouží vyšetření krevního obrazu se stanovením diferenciálního krevního rozpočtu (>5 % blastů z celkového počtu jaderných buněk). Při pozitivním nálezu v krevním obrazu (např. leukocytóza + anémie) se používá stanovení diferenciálního rozpočtu pod mikroskopem. Pro definitivní diagnózu se provádí punkce z prsní kosti (sternální punkce) k cytologickému a cytochemickému vyšetření (pozitivní průkaz myeloperoxidázy). Za pozitivní výsledek je považován nález >20 % blastů v kostní dřeni. Podrobnější diagnostika je dnes možná díky imunofenotypizačním, cytogenetickým a molekulárně biologickým postupům.
 
Klasifikace akutní myeloidní leukemie je poměrně složitá, v praxi se používají 2 klasifikace (dle FAB a WHO). FAB (Francouzsko-Americko-Britská) klasifikace rozděluje AML na základě morfologického a cytochemického hodnocení blastů na 8 typů (Tabulka 4.2). Novější WHO (World Health Organisation) klasifikace z roku 2001 zahrnuje kromě hodnocení morfologických a cytochemických znaků, také znaky imunofenotypické, cytogenetické a molekulárně-biologické (diagnosticky významné geny nebo mutace).
Nejčastějšími typy AML jsou typy M1, M2 a M4. AML typu M4 a M5 je často doprovázena infiltrací orgánů, hlavně jater, sleziny, CNS a kůže. Akutní myeloidní leukemie typu M3, tedy akutní promyelocytární leukemie (APL) se oproti ostatním vyznačuje odlišným průběhem (má velmi rychlý nástup a dramatický průběh vedoucí k rozvoji diseminované intravaskulární koagulopatie) a odlišnou léčbou (diferenciační léčba a chemoterapie). Projevuje se výskytem atypických promyelocytů a blastů (obojí tvoří až 30 % jaderným buněk), leukocytózou >10000*109/l (jen u ¼ pacientů) a trombocytopenií <40000*109/l. S některými dalšími typy AML má stejné některé projevy- několik dnů až týdnů trvající únavnost, infekce v dutině ústní nebo ORL oblasti. Typickým průběhem je silné krvácení v důsledku poklesu počtu všech krevních buněk (pancytopenie), jež může vést až ke krvácení do plic nebo CNS. Onemocnění je prokázáno nálezem fúzního genu PML-RARa, který vzniká v důsledku chromosomální translokace t(15; 17) tj. výměny 2 odlomených segmentů chromosomů 15 a 17.
 
Tabulka 4.2 Morfologická klasifikace AML dle FAB klasifikace
FAB subtyp
 
M0
akutní myeloblastická nediferencovaná – bez známek myeloidní diferenciace
M1
akutní myeloblastická bez vyzrávání – nediferencované myeloblasty
M2
akutní myeloblastická s vyzráváním – diferencované myeloblasty
M3
akutní promyelocytární – velké promyelocyty s hojnými granuly a Auerovými tyčkami
M4
akutní myelomonocytární – proliferace myeloidních a monocytárních prekurzorů
M5
akutní monocytární – přítomnost monoblastů (M5a) a monocytů (M5b)
M6
akutní erytroleukemie – přítomnost myeloblastů (M6a) a erytroblastů (M6b)
M7
akutní megakaryocytoblastická – přítomnost megakaryoblastů a megakaryocytů
Zdroj: autor
 
Léčba a prognóza AML
Pacienti s akutní myeloidní leukemií mají velmi narušenou specifickou i nespecifickou imunitní obranu organismu. Zahájení léčby se odvíjí od přesného určení a povahy AML. Cílem léčby je zmenšit leukemickou populaci a navodit fyziologickou krvetvorbu. Tradičním způsobem léčby je standardní intenzivní chemoterapie. V některých případech je však chemoterapie jen přípravou na alogenní transplantaci kostní dřeně. Vysokodávková chemoterapie s alogenní transplantací kostní dřeně nebo kmenových buněk krvetvorby se používá u pacientů, kteří trpěli poruchou krvetvorby nebo myelodysplastickým syndromem a měli nepříznivý cytogenetický nález. K léčbě AML se používá také léčba cytostatiky (cytosinarabinosid a antracykliny) a to většinou po dobu 3-7 dnů. Po této léčbě dochází k útlumu činnosti kostní dřeně (dřeňová aplazie) a může tak dojít k úmrtí na infekční nebo krvácivé komplikace. Agresivní typ chemoterapie je obecně lépe snášen mladšími pacienty.
K léčbě APL se používá kombinace retinoidů, a to kyseliny all-trans-retinové, která napomáhá transkripci genů důležitých pro diferenciaci granulocytů, s idarubicinem, který napomáhá účinnější remisi (vymizení příznaků onemocnění). Nově se v léčbě APL používá také oxid arsenitý. U toho onemocnění je velmi důležitá včasná diagnóza, při včasném záchytu patří k nejlépe léčitelným typům akutní leukemie (úspěšnost 80-90 %). Prognóza AML zaleží na její povaze. U pacientů ve věku 55-60 let dochází v 60-80 % ke kompletnímu vymizení příznaků a 3-5 letému přežití.
 
 


4.2.2 Akutní lymfoblastová leukemie

4.2.2 Akutní lymfoblastová leukemie
 
 
Akutní lymfoblastová leukemie (ALL) je nádorové onemocnění, které se vyskytuje nejčastěji mezi 2-5 rokem u dětí. Vzniká maligní transformací lymfocytů v kterémkoliv stádiu jejich dozrávání v leukemické buňky. Projevuje se hromaděním nezralých lymfocytů v kostní dřeni. Akutní lymfoblastová leukemie se dle WHO klasifikace dělí dle příslušnosti k T (T-ALL; 25 %) nebo B (B-ALL; 75 %) vývojové linii lymfoblastů. Pokročilejší stadium B-ALL se projevuje velkým nádorovým bujením v oblasti břicha, zasažením CNS a zvýšenou hladinou laktátdehydrogenázy. U pacientů s T–ALL je často zasažena CNS a vyznačuje se zvýšeným počtem leukocytů.
Rizikovými faktory pro vznik tohoto onemocnění jsou infekce viry HTLV-1 (human T-lymfotropic virus) či HIV a ionizující záření. Klinickými příznaky akutní lymfoblastové leukemie jsou anémie, neutropenie a trombocytopenie. U většiny pacientů se v periferní krvi objevují lymfoblasty. U 50 % pacientů se objevuje zvětšení mízních uzlin, jater a sleziny. Pacienti s ALL trpí dráždivým kašlem, dušností, U dětí jsou prvními příznaky onemocnění bolest kloubů a končetin. Pro diagnostiku je velmi důležitá průtoková cytometrie, imunofenofenotypizace a cytogenetika.
Prognosticky významné jsou translokace t(4;11) a t(9;22). Translokací t(9;22) vzniká patologický chromozom tzv. Filadelfský chromozom (Ph chromozom). Translokací části 9. chromozomu (nese protoonkogen Abl) na 22. chromozom (gen BCR) vzniká nový fúzní gen BCR/Abl (ve 20-30 % případů. Onkogen BCR/Abl má za následek proliferaci patologické buňky, což vede k potlačení normální krvetvorby. Pacienti jsou léčení intenzivní chemoterapií kombinovanou s podáváním cytostatik. Prognóza přežití závisí na typu ALL a věku pacienta.


4.3 Myeloproliferativní onemocnění

4.3 Myeloproliferativní onemocnění
 
 
 
Myeloproliferativní onemocnění vznikají poruchou na úrovni kmenové hematopoetické buňky, kdy dochází k proliferaci 1-3 linií krevních buněk. Na rozdíl od akutních leukemií, které se projevují spíše nedostatkem krevních buněk a přítomností blastů, u myeloproliferativních onemocnění dochází k nadměrnému zvýšení počtu krevních buněk jedné řady a zvýšené produkci krevních buněk dalších řad. Mezi myeloproliferativní onemocnění dle FAB patří chronická myeloidní leukemie, pravá polycytemie (polycythaemia vera), esenciální (primární) trombocytémie a idiopatická myelofibróza. U chronické myeloidní leukemie dochází především k nadměrné tvorbě bílých krvinek (granulocytů-neutrofilů), u pravé polycytemie hlavně k nadprodukci červených krvinek, zvýšený počet především krevních destiček se objevuje u pacientů s esenciální (primární) trombocytémií a u idiopatické myelofibrózy dochází ke zvýšené tvorbě zejména krevních destiček a vaziva.
WHO klasifikace rozděluje tato onemocnění do více podskupin. Definuje například atypické myeloproliferativní choroby, mezi něž patří chronická neutrofilní leukemie, chronická eozinofilní leukemie, neklasifikovatelná myeoloproliferace a hypereozinofilní syndrom. K myeloproliferativním onemocněním patří také skupina chorob označovaných jako myeloproliferativní choroba (chronická myelomonocytární leukemie, juvenilní chronická myelomonocytární leukemie a atypická chronická myeloidní leukemie). Jednotlivá onemocnění se navzájem liší průběhem, a také krevním obrazem. Charakteristickým rysem pro všechna myeloproliferativní onemocnění je obnovení krvetvorby mimo kostní dřeň, tedy ve slezině a játrech, což vede k hepatosplenomegalii. Hlavní příčinou těchto onemocnění jsou chromosomální translokace. Rizikovým faktorem rozvoje myeloproliferativních onemocnění je expozice radioaktivnímu záření.
 
 


4.3.1 Chronická myeloidní leukemie

4.3.1 Chronická myeloidní leukemie
 
 
Chronická myeloidní leukemie (CML) patří mezi maligní myeloproliferativní onemocnění, u nichž převládá proliferace myeloidní řady. Typickým znakem nádorových buněk u tohoto onemocnění, je přítomnost tzv. Filadelfského chromozomu. Jeho přítomnost má za následek proliferaci patologických buněk, což vede k potlačení normální krvetvorby a několikanásobnému zvýšení počtu granulocytů. Dále přítomnost Filadelfského chromozomu vede k dalším mutacím a k nahrazení původních benigních populací nově vzniklými maligními populacemi.
 
Základním vyšetřením pro určení diagnózy CML je mikroskopicky hodnocený krevní obraz. Pro CML je typická leukocytóza v periferní krvi (leukocyty až 400x109/l), kde se dále objevují nevyzrálé formy granulocytů (myelocyty a metamyelocyty). V diferenciálním krevním obraze se objevují myelocyty, metamyelocyty, tyčky a granulocyty. K potvrzení diagnózy se používá cytologické hodnocení aspirátu kostní dřeně (sternální punkce). Pozitivním výsledkem je zmnožení bílých krvinek.
 
Chronická myeloidní leukemie se rozděluje do 3 fází:
1. chronická fáze CML – počet blastů (<15 %) a blastů + promyelocytů (≤ 30 %) v kostní dření a periferní krvi; bazofilů (≤ 20 %) v periferní krvi a trombocytů (≥100*109/l);
2. fáze akcelerace CML – počet blastů (15 %–29 %) ze všech jaderných buněk v kostní dřeni a periferní krvi, blastů + promyelocytů (> 30 %) v kostní dřeni a periferní krvi, bazofilů(> 20 %) v periferní krvi, perzistující trombocytopenie (<100*109/l), která nesouvisí s léčbou, perzistující trombocytóza (>1000*109/l), která nereaguje na léčbu;
3. blastická fáze CML – počet blastů (≥ 30 %) v kostní dřeni a periferní krvi, extramedulární blastická infiltrace a velké shluky blastů v kostní dřeni při histologickém vyšetření.
 
Klinické příznaky u CML nemusí dlouho ukazovat na přítomnost tohoto onemocnění, jsou jimi únava, noční pocení, úbytek na váze a pocit sytosti, nadměrné množství leukocytů, které zvyšuje viskozitu krve, což může vést k postižení CNS a u mužů může dojít k trvalé bolestivé erekci (priaprizmu). Akcelerovaná fáze onemocnění se projevuje bolestí kostí, zvýšenými teplotami, nočním pocením, zvětšováním se sleziny (splenomegalie) a krvácivými projevy. Choroba přestává reagovat na stávající léčbu, je třeba podat intenzivnější terapii.
Kromě genetické abnormality, není přesná příčina vzniku tohoto onemocnění známa, ale jedním z dalších rizikových faktorů je radioaktivní záření. Nemoc se objevuje nejčastěji u lidí mezi 50-55 lety.
 
Léčba CML
Prvním molekulárně cíleným lékem použitým k léčbě nádorového onemocnění byl Imatinib (Glivec), inhibitor kinázy BCR/Abl, který způsobuje zablokování tohoto enzymu, důležitého pro rozvoj chronické myeloidní leukemie. Tento lék nevede ale k trvalému vyléčení nemoci (je nutné jej brát trvale). V současné době jsou k dispozici ještě účinnější tyrozinkinázové inhibitory 2. generace: dasatinib (Sprycell, má 100x-300x větší afinitu ke kináze BCR/Abl) a nilotinib (Tasigna), kterými lze imatinib nahradit v případě jeho léčebného selhání, vytvoření rezistence či intolerance. Další léky jsou v různých fázích vývoje a klinického zkoušení. Nové léky prodloužily dobu přežití až na 15 let.
 
 


4.3.2 Pravá polycytemie (polycythaemia vera)

4.3.2 Pravá polycytemie (polycythaemia vera)
 
 
Pravá polycytemie (polycythaemia vera, PV) se projevuje vysokým počtem červených krvinek a zvýšenou koncentrací hemoglobinu, což je způsobeno primární klonální myeloproliferací. K diagnostice pravé polycytémie se využívá diferenciálního krevního obrazu. Hodnoty hematokritu u mužů nad 52 % a u žen nad 48 % ukazuje na PV. Také snížená koncentrace endogenního erytropoetinu je spolehlivým znakem primární polycytémie. Důležitým vyšetřením je mutace genu Janusovy kinázy JAK2. Stanovení přesné diagnózy PV a odlišení od sekundárních polyglobulíí je někdy těžké. Důležitou roli v diagnostice má histologické vyšetření kostní dřeně (obraz v periferní krvi bývá odlišný od reaktivních polyglobulií) a molekulárně-biologické vyšetření.
 
Klinické příznaky pravé polycytémie:
- bolest hlavy, závratě – způsobené zvýšenou viskozitou krve
- problémy s trávením a zažíváním (vředová nemoc žaludku a dvanáctníku)
- krvácivé trombózy
- svědění kůže
- dna
- nevolnost, zvracení, bolesti břicha v důsledku splenomegalie a hepatomegalie
 
Cílem léčby PV je udržet normální hodnoty hematokritu a tím i normální viskozitu krve. K léčbě se používá venepunkce, výjimečně její dražší varianta erytrocytaferéza. Při neúspěšné léčbě se používá interferon alfa (u pacientů do 40 let) nebo hydroxyurea (u pacientů nad 40 let).
 
 


4.3.3 Esenciální (primární) trombocytémie

4.3.3 Esenciální (primární) trombocytémie
 
 
Esenciální (primární) trombocytémie (ET) je onemocnění, které se projevuje zvýšeným počtem krevních destiček (trombocytů) v krvi (nad 450*109/l po dobu 2 měsíců) a zvýšenou proliferací megakaryocytů. Ke stanovení diagnózy slouží krevní obraz a diferenciální krevní obraz. K potvrzení diagnózy byla stanovena nová kritéria, která zahrnují kromě zvýšených trombocytů a megakaryocytů, také mutace genu (JAK2V617F) a vyloučení polycytemie vera, primární myelofibrózy, chronické myeloidní leukemie a myelodysplastického syndromu. Většina pacientů trpí trombotickými komplikacemi (hluboké žilní trombózy, embolie v plícnici, uzavírání koronárních a mozkových tepen), objevuje se také velký počet intraabdominálních trombóz. Hemoragické komplikace nastávají při počtu trombocytů nad 1000*109/l, dochází ke krvácení z nosu, krvácení do zažívacího traktu, krvácení do mozku. Většina myeloproliferací se projevuje zvětšením sleziny, stejně tak je tomu i u ET. K léčbě esenciální (primární) trombocytémie se používá např. kyselina salicylová, hydroxyurea nebo interferon alfa. Doba přežití je kolem 15 let v případě, že se neobjeví jiné komplikace (např. trombózy, embolie, krvácivé stavy, výjimečně akutní leukemie).
 
 


4.3.4 Chronická idiopatická myelofibróza

4.3.4 Chronická idiopatická myelofibróza
 
 
Chronická idiopatická myelofibróza je nádorové onemocnění projevující se v posledních stádiích nemoci extrémní fibrózou (vazivová přestavba) kostní dřeně a někdy i osteosklerózou. Charakteristickými rysy tohoto onemocnění jsou fibróza kostní dřeně, krvetvorba mimo kostní dřeň a zvětšená slezina (splenomegalie). Kmenová hematopoetická buňka se přeměňuje na patologické megakaryocyty, které se rychle rozpadají. Krvetvorná tkáň je v kostní dřeni nahrazena vazivem a krvetvorba se tak přesunuje do sleziny a jater, což má za následek zvětšení těchto orgánů. Klinické projevy nemoci jsou způsobeny zvětšující se slezinou, která může zasahovat až do malé pánve a způsobovat např. bolesti břicha, nebo zažívací obtíže. Dalším projevem bývá únava, způsobená anémií. Onemocnění je chronické, obvykle probíhá v průběhu několika let. Příčina onemocnění není známa. U některých pacientů (40-50 %) je příčinou chybný gen JAK2, který nacházíme také u jiných myeloproliferativních onemocnění.
K diagnostice onemocnění se používá vyšetření nátěru periferní krve, kostní dřeně (cytologie, histologie) a molekulárně genetické vyšetření. Kromě krvetvorby se sleduje také podíl vaziva ve dřeni a je nutné vyloučit jiná onemocnění, u nichž také dochází k fibróze. V počátcích onemocnění bývá počet trombocytů a erytrocytů zvýšený, což se s rozvojem nemoci mění. V krevním obrazu pacientů s chronickou idiopatickou myelofibrózou se objevují erytrocyty nepravidelného tvaru a velikosti a cytopenie. V kostní dřeni jsou zmnoženy megakaryocyty.
Cílem léčby je eliminace patologických buněk. U mladých pacientů je indikována alogenní transplantace kostní dřeně nebo hematopoetických buněk, používá se také radioterapie sleziny. K léčbě se také používá interferon alfa, anagreid (zabraňuje zrání megakaryocytů), hydroxyurea (snižuje počet bílých krvinek, krevních destiček, ovlivňuje také zvětšenou slezinu). Prognóza pacientů s tímto onemocněním je velmi špatná. Průměrná doba přežití je kolem 5 let.


4.4 Lymfoproliferativní onemocnění

4.4 Lymfoproliferativní onemocnění
 
 
 
Lymfomy představují nádorové onemocnění, které postihuje lymfatický systém. Maligní lymfomy se rozdělují do dvou skupin - Hodgkinův lymfom a non-hodgkinské maligní lymfomy (NHL).


4.4.1 Maligní non-hodgkinské lymfomy

4.4.1 Maligní non-hodgkinské lymfomy
 
 
Maligní non-hodgkinské lymfomy (NHL) jsou nádory, které postihují lymfatickou tkáň (lymfatické uzliny a mimouzlinové lymfatické tkáně). S rozvojem nemoci nádorové buňky napadají kostní dřeň, játra a slezinu. Na rozdíl od Hodgkinova lymfomu, jsou většinou diagnostikovány u starších pacientů (55-65 let). Existují různé typy NHL, které vychází z různých vývojových stádií lymfocytů - nejčastější typ z lymfocytů typu B (B-lymfomy), asi 10 % případů z T lymfocytů (T-lymfomy) a z NK (natural killer) buněk (NK-lymfomy). Často jsou jednotlivé typy NHL spojeny se specifickými molekulárně biologickými změnami.
Klasifikace non-hodgkinských lymfomů vychází z klasifikací WHO a REAL (A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms), které při hodnocení onemocnění zahrnují fenotyp, příslušnost k vývojové linii, histologický grading, míru agresivity nemoci a morfologická, imunologická a cytogenetická kritéria. Dle klasifikace WHO jsou lymfomy rozděleny na prekurzorové (z nezralých lymfocytů) a na ty vzniklé ze zralých lymfocytů. Některé typy B a T-lymfomů jsou uvedeny v tabulce 4.3.
 
Tabulka 4.3 Typy NHL a míra agresivity nádoru
Typ vývojové linie
Jednotlivé typy NHL
Agresivita lymfomu
B-lymfocyt
Burkittův lymfom
Prekurzorový B-lymfoblastický lymfom
Plazmocelulární leukemie
Folikulární lymfom (velkobuněčný)
Difuzní velkobuněčný lymfom
Prolymfocytární B- leukemie
Mnohočetný myelom
Lymfom plášťové zóny
Vlasatobuněčná leukemie
Lymfom folikulárního centra (malobuněčný)
Extranodální MALT B-lymfom
Splenický lymfom marginální zóny
Lymfoplazmocytární lymfom
Velmi agresivní
Velmi agresivní
Velmi agresivní
Agresivní
Agresivní
Agresivní
Agresivní
Agresivní
Málo agresivní
Málo agresivní
 
Málo agresivní
Málo agresivní
Málo agresivní
 
 
T-lymfocyt
Sézaryho syndrom a Mycosis Fungoides
Anaplastický velkobuněčný lymfom
T a NK lymfatické leukemie
Chronická T-lymfatická leukemie
Periferní T-lymfomy
Intestinální T-lymfom
Angiocentrický lymfom
Prekurzorový T- lymfoblastický lymfom
T-lymfom/ HTLV1
Málo agresivní
 
Agresivní
Málo agresivní
Málo agresivní
Agresivní
Agresivní
Agresivní
Velmi agresivní
Velmi agresivní
 
Zdroj: autor
 
Maligní non-hodgkinské lymfomy mohou vzniknout ve spojení s chronickým zánětlivým onemocněním (bakterie Helicobacter pylori, chlamydie), viry (např. virus Epstein-Barrové u Burkittova lymfomu, hepatidy C, lidský herpes virus-8, virus HIV) nebo imunosupresivní léčbou. Pacienti s NHL mají sníženou imunitu v důsledku vrozených imunodeficitních syndromů, imunosupresivní léčby, transplantace nebo autoimunitního onemocnění. Genetická predispozice zvyšuje riziko vzniku maligního lymfomu 2-3x.
Vývoj lymfomů může mít různý průběh, rozlišujeme rychle rostoucí (agresivní; hlavně u mladých lidí a dětí), a pomalu se vyvíjející (indolentní; především u starších pacientů). Klinické příznaky onemocnění se liší dle míry agresivity lymfomu. Charakteristickým rysem je zvětšení mízních uzlin (lymfadenopatie). Rozšíření mimo uzliny do tkání a orgánů (kostní dřeň, zažívací trakt, štítná žláza, CNS, vedlejší nosní dutiny a varlata) je častější u agresivních forem lymfomů. Infiltrace do kostní dřeně je doprovázena vznikem anémie, pancytopenie, výjimečně může u agresivních forem lymfomů dojít k osteolýze a patologickým frakturám. U pacientů s pokročilejším stádiem onemocnění se kromě zduření lymfatických uzlin objevují systémové příznaky tzv. B-symptomy – teplota (nad 38 °C), noční pocení, úbytek na váze o více než 10 % během 6 měsíců a nevolnost. Podle systémových příznaků se rozlišuje stádium A – pacienti nemají celkové příznaky a stádium B, kdy mají pacienti alespoň jeden z B-symptomů. Hodnocení klinického stádia NHL vychází z Ann Arbor klasifikace (Tabulka 4.4).
 
Tabulka 4.4 – Klinická stádia dle Ann Arbor klasifikace
Stádium
Projevy
Stádium I
zasažení jedné skupiny lymfatických uzlin (I)
nebo jednoho extralymfatického orgánu (I E)
Stádium II
zasažení dvou nebo více uzlin na jedné straně bránice (II)
nebo jedné či více skupin lymfatických uzlin a jednoho extralymfatického orgánu na jedné straně bránice (II E)
Stádium III 
postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice (III)
nebo postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice a jednoho extralymfatického orgánu (III E), nebo sleziny (IIIS) nebo obojího (IIISE)
Stádium IV
postižení více extralymfatických orgánů (h-játra, i-plíce, b- kosti, m- kostní dřeň) s nebo bez postižení lymfatických uzlin 
Zdroj: autor
 
Prognóza přežití závisí na typu lymfomu a rozsahu onemocnění (stagingu). Míra přežití u vysoce agresivních nádorů se pohybuje v řádu týdnů, u indolentních lymfomů je to až několik let.

B lymfomy
Nejčastějším typem non-hodginského lymfomu je difuzní velkobuněčný lymfom. Tvoří asi 40 % všech NHL a vyskytuje se u osob se sníženou imunitou. Má většinou agresivní průběh a může vzniknout přeměnou původně indolentního lymfomu (folikulárního B lymfomu, difúzního malobuněčného lymfomu a MALT lymfomu). Projevuje se velkými lymfocyty až 3x většími než normální lymfocyt, dále u pacientů dochází k výraznému zvětšení uzlin a může postihnout také GIT, CNS, varlata, kosti a další. Bez léčby pacient rychle umírá, ale léčba tohoto typu lymfomu je poměrně úspěšná.
Mezi častý typ B lymfomů patří také folikulární lymfom. Objevuje se u pacientů většinou mezi 55-60 lety. Projevuje se zvětšením uzlin, později dochází k napadení kostní dřeně a parenchymatózních orgánů (např. slezina, lymfatické orgány) a snížení imunity. Prognóza přežití závisí na stádiu nemoci, obvykle dosahuje 12-15 let. Ve třetině případů dochází po 10 letech k přeměně v difuzní velkobuněčný B-lymfom, který je agresivnější.
Dalším typem lymfomů jsou extranodální lymfomy marginální zóny asociované s mukózní tkání (MALT). Tyto lymfomy vznikají nejčastěji v orgánech, kde není přítomna lymfatická tkáň např. v žaludku, plicích nebo štítné žláze. Lymfatická tkáň se tam vytvoří jako důsledek dlouhodobého vystavení infekci a vytvořenému zánětu (chronické infekce žaludku). Lymfomy MALT jsou nejčastějším typem, který postihuje GIT a postupně se přeměňují až na difuzní velkobuněčný B-lymfom.
Mezi B-lymfomy se řadí také chronická B-lymfatická leukemie (malobuněčný B lymfom) je lymfoproliferativní onemocnění, které má poměrně nízkou malignitu. Projevuje se nekontrolovanou proliferací a nahromaděním maligně transformovaných vyzrálých B-lymfocytů, které nepodléhají apoptóze. Postihuje pacienty starší 50 let a jde o nejčastější typ leukemie u dospělých v Evropě a Severní Americe.
V patogenezi choroby se uplatňuje zvýšená exprese genu Bcl-2, který inhibuje apoptózu B-lymfocyty a patologické lymfocyty se tak hromadí. Tyto patologické B-lymfocyty produkují cytokin TGFβ (tumour growth factor β), který inhibuje proliferaci normálních B-lymfocytů, což vede k rozvoji infekcí, hemolytické anémie nebo trombocytopenie. Jedním z klinických příznaků choroby je lymfocytóza (vzestup lymfocytů nad fyziologické hodnoty) v periferní krvi a kostní dřeni. Klinickými příznaky onemocnění jsou anémie, trombocytopenie, zvětšení uzlin a sleziny, zvýšená teplota bez infekčního původu, noční pocení, úbytek váhy a v konečných stádiích nemoci i úbytek svalové hmoty či napadání nelymafatických orgánů (např. játra, prostata). Onemocnění také provází snížená imunita v důsledku porušené funkce T-lymfocytů, což u pacientů způsobuje časté virové a bakteriální infekce (pásový opar, pneumonie). U některých pacientů s B-CLL přechází toto onemocnění v maligní lymfom (nejčastěji difuzní velkobuněčný lymfom).
 
T lymfomy
Tvoří asi 10 % všech lymfomů, patří sem T-lymfomy a NK-lymfomy. Většinou mají velmi agresivní průběh.
 
T-lymfom (lymfocytární leukemie) patří mezi vzácnější typy lymfomů. Je způsoben virem HTLV-1 (Human T- cell leukemie virus type 1), který se vyskytuje hlavně v Japonsku a v Karibské oblasti. Jedná se o agresivní onemocnění, s mnohočetnými kostními ložisky, hyperkalcemií a typickou morfologií nádorových T-buněk.
Další skupinu T-lymfomů tvoří kožní T-lymfomy např. Mycosis fungoides a Sézaryho syndrom.  Mycosis fungoides patří mezi nejčastější kožní nádory (až 50 %). Sézaryho syndrom se projevuje zánětem kůže (erytrodermií), zvětšenými uzlinami (lymfadenopatií) a přítomností nádorových Sézaryho buněk. Jde o velmi agresivní typ lymfomu s velmi špatnou prognózou.

Pro stanovení diagnózy NHL se používá histologické a imunohistologické vyšetření reprezentativního vzorku tkáně (uzliny). Nejdůležitějšími metodami pro diagnostiku jsou klasická morfologie (růst a velikost buněk, tvar jádra, výskyt a velikost jadérka), imunohistochemie, imunofenotypizace (zjišťování antigenů pomocí protilátek) a cytogenetika. Pro správné stanovení diagnózy se provádí chirurgické odstranění postižených uzlin a patologické zhodnocení nálezu. Typickým projevem (až u 80 % folikulárních lymfomů) je translokace t(14; 18) (q32; q21), která způsobí spojení bcl-2 genu na chromozomu 18 s oblastí genů těžkých řetězců imunoglobulinů na chromozomu 14. Tato translokace vede ke zvýšené expresi genu bcl-2, který zablokuje proces zániku buněk (apoptózy). Jiný typ translokace t(11; 14) (q13; q32) typický pro lymfom z plášťových buněk, vede ke zvýšené expresi genu bcl-1, který má za následek zvýšenou proliferaci buněk.
Z běžných biochemických vyšetření je důležité stanovení aktivity laktátdehydrogenázy, neboť zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy koreluje s rychlou proliferací a nepříznivou prognózou. Pro stanovení rozsahu onemocnění (stagingu) se používá CT vyšetření. Forma léčby se liší podle typu NHL a rozsahu onemocnění, důležitou roli hraje také věk pacienta a další choroby. Základem léčby je chemoterapie v kombinaci s monoklonálními protilátkami (anti-CD20), dalšími léčebnými postupy jsou radioterapie a chirurgické odstranění lymfomu např. žaludku.
 
 


4.4.2 Hodgkinův lymfom

4.4.2 Hodgkinův lymfom
 
 
Hodgkinův lymfom (maligní lymfogranulom) je nádorová onemocnění lymfatického systému, které se liší od ostatních typů lymfomů genetikou, morfologií, průběhem nemoci a její léčbou. Vychází pravděpodobně z B lymfocytů. V patogenezi onemocnění hrají roli genetická zátěž v rodině, porucha imunity, přítomnost EBV a HIV infekce. Nemoc začíná v lymfatické uzlině (nejčastěji v axiální distribuci), odkud se šíří do uzlin a celého těla. Pro Hodgkinův lymfom je charakteristický výskyt nádorových tzv. Hodgkinových buněk a Reed-Sternbergových buněk (RS). Reed-Sternbergové buňky jsou velké nádorové buňky, které mají jedno (Sternbergovy buňky) nebo více jader (Reedové buňky mají 2 jádra v zrcadlovém postavení) s výraznými jadérky. Hodgkinovy buňky jsou podobné RS buňkám, ale mají jedno světlé jádro s jedním jadérkem. RS buňky vznikají mutací z B–lymfocytů, které unikly apoptóze a zůstávají poté dlouho v lymfatické uzlině. Důležitou roli při přeměně lymfocytů v nádorové buňky hraje EB virová infekce. Hodgkinův lymfom je nejčastěji diagnostikován mezi 20. a 35. rokem života. Pro stanovení diagnózy je důležitá biopsie a histologický nález Hodgkinových a RS buněk. Onemocnění se projevuje nebolestivým zvětšením uzlin a tzv. B symptomy, které jsou podobné jako u non-hodgkinských lymfomů - úbytek na váze, noční pocení a opakující se teplota nad 38 °C neinfekčního původu. U pacientů s Hodgkinovým lymfomem se může také objevit svědění kůže bez viditelných patologických změn, zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšený počet eozinofilů a vyšší hodnoty fibrinogenu a někdy je popisována bolestivost uzlin po požití alkoholu. Většina pacientů (až 90 %) má zasažené uzliny nad bránicí, v pozdějších stádiích bývají zasaženy také plíce, játra, slezina a kostní dřeň.
 
Podle histologického nálezu rozlišujeme dva různé typy Hodgkinova lymfomu:
a) klasický Hodgkinův lymfom,
b) nodulární predominantně lymfocytární Hodgkinův lymfom.
 
ad a) Klasický Hodgkinův lymfom představuje asi 95 % všech případů Hodgkinovy choroby ve vyspělých zemích. Rozděluje se dále na čtyři podtypy, z nichž všechny mají klasické RS buňky.
- Nodulární skleróza - jedná se o nejběžnější typ Hodgkinovy nemoci ve vyspělých zemích (70 %). Vyskytuje se zejména u mladších lidí (15-20 let). Většinou postihuje lymfatické uzliny na krku nebo hrudníku.
- Smíšená buněčnost – jde o druhý nejčastější typ (25 %) a vyskytuje se zejména u dětí a starších lidí. Často je spojena s EBV virovou infekcí. Může zasáhnout jakékoliv lymfatické uzliny, ale nejčastěji postihuje uzliny v horní části těla.
- Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty - tento podtyp představuje přibližně 5 % případů. Nejčastěji se vyskytuje v uzlinách v horní části těla.
- Lymfocytární deplece – představuje nejméně běžnou formu Hodgkinovy nemoci, je spojena s EBV a HIV infekcí HIV. Vyskytuje se hlavně u starších lidí a diagnostikována je poměrně pozdě. Ze všech Hodkinových typů mají pacienti s touto formou nemoci nejhorší prognózu.
 
Ad b) Nodulární predominantně lymfocytární Hodgkinův lymfom představuje přibližně 5 % případů Hodgkinovy nemoci. Liší se od klasického Hodgkinova lymfomu typem buněk, které nejsou typickými RS buňkami, ale jde o populaci velkých nádorových buněk s laločnatými jádry (často nazývané popcorn buňky). Vyskytuje se u mladších lidí (kolem 35 let) a postihuje častěji muže. Zasaženy jsou nejčastěji uzliny na krku
a v podpaží. Tento typ onemocnění má mírnější průběh než klasický Hodgkinův lymfom.
 
K určení prognózy se dnes používá Ann Arbor klasifikace doplněná o další parametry.
Podle míry postižení lymfatických uzlin a ostatních orgánů se člení onemocnění do 4 klinických stádií (Tabulka 4.5).
 
Tabulka 4.5 Klinická stádia (Ann Arbor klasifikace)
Stádium
Systémové příznaky
Stádium I
zasažení jedné skupiny lymfatických uzlin (I)
nebo jednoho extralymfatického orgánu (I E)
Stádium II
zasažení dvou nebo více uzlin na jedné straně bránice (II)
nebo jedné či více skupin lymfatických uzlin a jednoho extralymfatického orgánu na jedné straně bránice (II E)
Stádium III 
postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice (III)
nebo postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice a jednoho extralymfatického orgánu (III E), nebo sleziny (IIIS)
Stádium IV
postižení více extralymfatických orgánů bez ohledu na postižení uzlin
Zdroj: autor
 
Podle výskytu systémových příznaků se rozlišuje stádium A (bez celkových příznaků) a stádium B (s celkovými příznaky – B symptomy).
Pacienti jsou léčeni podáním několika cyklů chemoterapie (dle stádia Hodgkinova lymfomu), kdy jsou zničena nerozpoznaná ložiska, a následným ozářením zasažených lymfatických oblastí. Při neúspěšné léčbě se přistupuje k podání vysokodávkové chemoterapie s autologní transplantací kostní dřeně. Léčba Hodgkinova lymfomu je velmi úspěšná, vyléčí se většina nemocných (až 80 %).


5 Souhrnné testovací otázky