Kazuistiky
10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře
10.4 Výsledky vyšetření v ordinaci praktického lékaře
Antropometrické údaje
Výška 170 cm
Hmotnost 71 kg
BMI 24,5 normální hmotnost
Měření krevního tlaku
Měření bylo provedeno 3x v průběhu jedné návštěvy po uklidnění pacienta auskultačně za pomoci rtuťového tonometru. Měření bylo provedeno na obou pažích u sedícího pacienta po 10minutovém zklidnění s volně podloženým předloktím a manžetou ve výši srdce.
Z obou měření byl vypočten průměr, a to 175/100 mmHg. Všeobecná sestra
Hodnocení krevního tlaku pacienta
Definice hypertenze podle Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti
Kategorie |
Systolický TK
(mmHg) |
Diastolický TK
(mmHg) |
Optimální tlak |
< 120 |
< 80 |
Normální tlak |
120-129 |
80-84 |
Vysoký normální tlak |
130-139 |
85-89 |
Mírná hypertenze
- hypertenze 1. stupně |
140-159 |
90-99 |
Středně závažná hypertenze
- hypertenze 2. stupně |
160-179 |
100-109 |
Těžká hypertenze
- hypertenze 3. stupně |
³ 180 |
³ 110 |
Izolovaná systolická hypertenze |
³ 140 a více |
< 90 |
Vyhodnocení měření u pacienta - středně závažná hypertenze 2. stupně
Vitální funkce
P: 1. měření 94/min., 2. měření 88/min.
D: 24/min. (tachypnoe), dýchání poslechově čisté bez patologických fenoménů
TT: 36,6 ºC (norma)
TK 1. měření 180/100 mmHg, Po 10 minutách byl pacientovi znovu změřen krevní tlak s naměřenou hodnotou 170/100 mmHg a 3. měření 172/98 mmHg. Průměr 175/100 mmHg
Pohyblivost: neomezena
Stav vědomí: při vědomí, orientovaný místem, časem, osobou
Fyzikální vyšetření
Srdce úder hrotu neviditelný, nehmatný, srdce poklepově nezvětšeno, akce pravidelná, ozvy ohraničené, šelesty nejsou přítomny
Plíce dýchání čisté, sklípkové, bez klidové dušnosti, bez chropů. Dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu
Chronická medikamentozní terapie
Název léku |
Forma |
Síla |
Dávkování |
Indikační skupina |
Amprilan |
Tableta |
1,25 mg |
1-0-0 |
Antihypertenzivum ACE inhibitor |
Betaloc |
Tableta |
100 mg |
1-0-0 |
Antihypertenzivum selektivní betablokátor |
Apo-Sertral |
Tableta |
50 mg |
1-0-0 |
Antidepresivum inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) |
Výsledky biochemického vyšetření krve
Název |
Zjištěná hodnota |
Referenční mez |
S-urea |
4,3 |
3,0-8,3 mmol/l |
S-kreatinin |
84 |
60-115 μmol/l |
S-kyselina močová |
291 |
120-420 μmol/l |
S-Na |
138 |
132-149 mmol/l |
S-K |
3,8 |
3,8-5,0 mmol/l |
S-Cl |
100 |
95-108 mmol/l |
S-bilirubin celkový |
8,2 |
2,0-18,4 μmol/l |
S-cholesterol |
6,40 |
3,50-5,30 mmol/l |
S-triglyceridy |
1,24 |
0,30-1,70 mmol/l |
S-Fe |
10,1 |
7,2-28,6 μmol/l |
S-celková bílkovina |
70,1 |
65,0-80,0 g/l |
S-albumin |
43,3 |
35,0-48,0 g/l |
S-amyláza |
0,57 |
0,10-1,67 μkat/l |
S-glukóza |
6,4 |
3,3-5,6 mmol/l |
S-CRP |
4,9 |
0,45-6,00 mg/l |
Výsledky hematologického vyšetření krve
Název |
Zjištěná hodnota |
Referenční mez |
Hemoglobin |
148 |
135-175 g/l |
Hematokrit |
0,43 |
0,4-0,52 % |
Erytrocyty |
4,4 |
4,20-5,50x1012/l |
Leukocyty |
10,4 |
3,8-10,5x109/l |
Trombocyty |
230 |
135-450x109/l |
Elektrokardiografie
PSR, osa srdeční intermediální, PQ vlna 0,16 s, vlna QRS 0,08 s, vlna QS ve III, ST izoel, T vlna aplanovaná ve aVL a pozitivní, V1 pozitivní. Charakter křivky se nemění.
Řešení problematiky hlavní medicínské diagnózy – středně závažné hypertenze 2. stupně
