Kazuistiky
11.6 Medicínský management
11.6 Medicínský management
ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ:
- krevní odběry (KO, koagulace, biochemie);
- odběry biologického materiálu (odběr moče, sputa z dýchacích cest na bakteriologické vyšetření);
- kontrolní CT hrudníku nativ.;
- ORL konzilium
- časovaná vyšetření: à 6 hodin ABR, glykémie, ionty.
Výsledky:
Biochemické vyšetření
Vnitřní prostředí |
Referenční hodnoty | |
Natrium |
135 mmol/l |
135–148 mmol/l |
Kalium |
4,1 mmol/l |
3,5–5,3 mmol/l |
Chloridy |
98 mmol/l |
98–106 mmol/l |
Laktát |
0,94 mmol/l |
0,20–2,20 mmol/l |
Vápník ionizovaný |
1,18 mmol/l |
1,15–1,30 mmol/l |
Osmolarita |
280 mmol/kg |
275–295 mmol/kg |
Fosfor |
1,29 mmol/l |
0,70–1,50 mmol/l |
Hořčík |
1,08 mmol/l |
0,70–1,10 mmol/l |
Astrup |
||
Ph |
7,439 |
7,350–7,450 |
pCO2 |
5,49 kPa |
4,60–6,00 kPa |
pO2 |
9,60 kPa |
10,67–14,40 kPa |
HCO3 aktual. |
27,4 mmol/l |
20,0–26,0 mmol/l |
BE (ecf) |
3,5 mmol/l |
-2,5–25 mmol/l |
Saturace HbO2 |
93,5 % |
95,0–99,0 % |
Pankreas |
||
Amyláza |
2,85 μkat/l |
< 2,10 μkat/l |
Lipáza |
5,21 μkat/l |
0,00–1,00 μkat/l |
Glykemie |
7,2 mmol/l |
3,3–5,8 mmol/l |
Ledviny |
||
Urea |
6,7 mmol/l |
2,8–8,0 mmol/l |
Kreatinin |
42 μmol/l |
64–14 μmol/l |
Játra |
||
Bilirubin celkový |
10 μmol/l |
< 17 μmol/l |
Bilirubin konjugovaný |
5,8 μmol/l |
< 5,1 μmol/l |
ALT |
0,81 μkat/l |
< 0,73 μkat/l |
AST |
0,46 μkat/l |
< 0,67 μkat/l |
GGT |
3,34 μkat/l |
< 1,77 μkat/l |
ALP |
1,67 μkat/l |
< 2,50 μkat/l |
Lipidy |
||
Cholesterol |
3,17 mmol/l |
< 5,00 mmol/l |
Triglyceridy |
1,16 mmol/l |
< 1,70 mmol/l |
Bílkoviny |
||
Celková bílkovina |
54,2 g/l |
64,0–83,0 g/l |
Albumin |
26,9 g/l |
35,0–52,0 g/l |
Prealbumin |
0,27 g/l |
0,20–0,40 g/l |
Koagulační vyšetření |
||
Quickův test |
64,8 % |
64,0–83,0 % |
Quickův test INR |
1,26 INR |
0,90–1,20 INR |
APTT |
26,7 s |
25,0–32,0 s |
Trombinový čas |
16,3 s |
< 20,0 s |
Fibrinogen koagul. |
8,82 g/l |
2,00–4,00 g/l |
Antitrombin III |
107 % |
80–120 % |
D-dimery |
nad 5000ng/mlFEU |
0–500 ng/mlFEU |
Etanol test |
pozitivní |
|
Krevní obraz |
||
Leukocyty |
18,8x109/l |
4,0–10,0x109/l |
Erytrocyty |
3,92x1012/l |
4,00–5,80x1012/l |
Hemoglobin |
99 g/l |
135–175 g/l |
Hematokrit |
0,302 |
0,400–0,500 |
Trombocyty |
502x109/l |
150–400x109/l |
Mikrobiologické vyšetření
Sputum bakteriologicky z dolních dýchacích cest
Mikroskopie a acidorezistentní tyčinky: acidorezistentní tyčinky neprokázány
Aerobní kultivace: negativní
Kultivace na kvasinky a plísně: negativní
Moč bakteriologicky
Kvantitativní bakteriologické vyšetření moče: negativní
ORL konzilium 1. 5. 2013
Pacient po provedené tracheotomii, výkon proběhl bez komplikací, plastiková kanyla Portex č. 9 průchodná, okolí kanyly pro slabé krvácení komprimováno.
Doporučení: nadále komprese okolí kanyly, kožní stehy extrahovat za 10 dnů (11. 5. 2013), výměna tracheotomické kanyly za týden (8. 5. 2013), další ORL kontrola při potížích.
Popis nálezu CT hrudníku nat. 1. 5. 2013
Kontuzní změny ventrálně, paramediastinálně nevelkého rozsahu. Fluidothorax bilat., nad fluidothoraxem dysatelektatické změny přilehlé plíce. Zlomenina Th3–Th4 stabilizovaná. Správná poloha zavedené tracheální kanyly.
Pacient je kontinuálně sledovaný (EKG, invazivní TK, P, D, SpO2, TT), à 6 hodin bilance tekutin, CVP, à 1 hodinu hodinová diuréza, zornice.
KONZERVATIVNÍ LÉČBA:
Dieta: 0/S
Výživa:
- enterální (NGS) – Nutrison standard 25-50 ml+proplach 30 ml voda à 3 hodiny s noční pauzou
- parenterální – Aminomix 2 Novum 2 000 ml na 24 hodin (roztok aminokyselin, glukózy a elektrolytů)
Medikamentózní léčba:
Per os (NGS):
Lactulosa (Laxativa) 1 polévková lžíce 700-12 00-18 00
Intra venózně:
Helicid 40 mg/100 FR (Antiulceróza) 2000
Degan 10 mg (Prokinetika, antiemetika) 800-1600-2400
Ambrobene 15 mg (Mukolytikum) 800-1600-2400
Furosemid 10 mg (Diuretikum) při HD > 100 ml
Sufentanil 15 μg/1 ml (Narkotikum) kontinuálně rychlosti 4 ml/hodinu
Midazolam 1mg/1 ml (Hypnotikum) kontinuálně rychlostí 5 ml/hodinu
Thiopental 100 mg (Anestetikum) při manipulaci a odsávání
Amoksiklav 1,2 g (ATB) 900-1500-2100-0300
Metronidazol 1 g (ATB) 800-1600-2400
Infúzní terapie:
Ringerfundin 500 ml (krystaloidy) rychlostí 20 ml/hodinu
+ Acidum ascorbicum 1 g (Vitamin C)
+ MgSO4 20% 20 ml (Myorelaxans, homeostatikum)
+ Syntostigmin 3 amp. (Parasympatikomimetikum)
/Rychlost korigovaná dle aktuálních bilancí tekutin a ordinace lékaře/
Per rektum:
Glycerini supositorium (Laxativum) 1x denně
Rektální rourka 3x denně na 20 minut
Jiná:
Clexan 0,6 ml s. c. (Antikoagulancium) ve 2000 podle ordinace lékaře
Inhalace Ventolin 2 ml + 2 ml Aqua 600–1200–1800–2400 /inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu/
Péče o pacienta na ventilátoru – důsledná toaleta dýchacích cest, lavážování+vytírat dutinu ústní lokálním antiseptikem Corsodylem
Péče o oči – výplachy borovou vodou, aplikace masti Ophtalmo azulen (na noc)
RHB : pasivní 2x denně
CHIRURGICKÁ LÉČBA:
V den přijetí (26. 4. 2013) vykonaný operační zákrok nestabilní zlomeniny hrudní páteře. Byla provedena transpedikulární fixace Th2 – Th5 Schanzovými šrouby a USS II systémem. Kromě toho byla traumatology reponována zlomenina předloktí, kde byla naložena na LHK sádrová dlaha. Z důvodu nutnosti dlouhodobého zajištění dýchacích cest a plicní ventilace otorhinolaryngologem proveden 1. 5. 2013 v celkové anestezii operační výkon tracheotomie, který proběhl bez komplikací.
GCS hloubka bezvědomí 1. 5. 2013
Otevření očí neotvírá 1 bod
Nejlepší hlasový projev žádný 1 bod
Nejlepší motorická reakce bez reakce 1 bod
Hodnocení: 3 body (těžká porucha vědomí)
Hloubka sedace dle Ramseye 1. 5. 2013
Úroveň bdělosti
|
1. agitovaný, úzkostný pacient
2. spolupracující, klidný pacient
3. pacient reaguje pouze na výzvu |
Hloubka spánku
|
4. pohotová reakce na poklepávání na gbelu nebo na hlasitý zvuk
5. nevýrazná reakce na podněty uvedené v bodu 4
6. žádná reakce na podněty uvedené v bodě 4 |
Hodnocení: RSS 6 = hluboká sedace
Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová) 1. 5. 2013
Schopnost spolupráce |
žádná |
1 bod |
Věk |
35 let |
2 body |
Stav pokožky |
vlhká |
2 body |
Další nemoci |
žádné |
4 body |
Tělesný stav |
velmi špatný |
1 bod |
Stav vědomí |
bezvědomí |
1 bod |
Pohyblivost |
žádná |
1 bod |
Inkontinence |
stolice i moč |
1 bod |
Aktivita |
upoután na lůžko |
1 bod |
Hodnocení rizika vzniku dekubitů = 14 bodů vysoký stupeň rizika vzniku
(zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů)
