Kazuistiky
19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013
19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013
Dle záznamu v chorobopise
Anesteziolog naordinoval následující premedikaci:
Midazolan 5 mg per os a prevenci TEN (tromboembolické nemoci) – aplikováno hodinu před operačním zákrokem dle ordinace anesteziologa.
Během výkonu byl podán Amoksiklav 1,2 g inj. i. v., Dexamed 8 mg inj. i. v., Dycinone 1 amp inj. i. v. Po výkonu pacientka převezena na pokoj intenzívní péče.
Z operačního protokolu
V celkové anestezii po infiltraci 4 ml Supracainu byla z horizontálního řezu v horním vestibulu v rozsahu zubů 16-26 vysunuta celá střední etáž ventrálně o 5 mm. Ve střední čáře byly zavedeny 2x IM (intermaxilární) šrouby a za provizorní fixace zavedeny osteosyntézy 4x maxilly. Sutura rány šita Vicrylem 4/0. Po infiltraci 4 ml Supracainu v řezu v dolním vestibulu v rozsahu zubů 33 až 43 byl odklopen mukoperiost a provedena mentoplastika brady o 4 mm, zastaveno krvácení kostním voskem a sutura šita Vicrylem 4/0. Provedena mezičelistní fixace gumovými tahy ve střední čáře za IM šrouby a náplasťová komprese.
Zápis péče o pacientku na JIP odd. dne 9. - 10. 12. 2013
Lékař naordinoval následující medikamentózní terapii:
Název léku Interval Způsob aplikace Indikační skupina
Amoksiklav 1,2 g 14–22-06 i. v. do FR(fyziol. roztok) antibiotika
Dexamed 8 mg 18–06 i. v. glukokortikoid
Morfin 30 mg i. v. v Surefuseru na 24 h opiát
Dicynone 1 amp. 15-20-01-06 i. v. antihem., hemostat.
R 1/1 1000 ml i. v. na 4 h základní roztok
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů otorinolaryngolog.
Ostatní ordinace
Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, sledovat vitální funkce à 2 hod., sledovat vodní bilanci, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF (mezičelistní fixace).
Ošetřovatelská péče
Léky podávány dle ordinace lékaře, plněny i ostatní ordinace lékaře, vitální funkce stabilizovány, TT 36,6 °C, příjem tekutin 3 750 ml, výdej 1 300 ml močí. Pacientka pije velmi pomalu, leduje dle ordinace, nesmrká. Kontrola PŽK (periferní žilní katetr) - bez závad. Pacientka v noci spala, bolest neudávala. Po ranní vizitě pacientka přeložena na standardní oddělení.
10. 12. - 1. pooperační den - pacientka na standardním oddělení
Medikace:
Amoksiklav 1,2 g 14–22–06 i. v. do FR antibiotika
Dexamed 4 mg 18–06 i. v. glukokortikoid
Morfin 30 mg i. v. v Surefuseru dokapat opiát
Dycinone 1 amp. 12 i. v. od 18 hod změna indikace antihem.,
hemos.
Novalgin 1 g 18–24–06 i. v. do 100 ml FR analgetikum
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů otolaryngolog.
Ostatní ordinace:
Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, sledovat vitální funkce à 3 hod., sledovat vodní bilanci, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.
11. 12. - 2. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 1,2 g 14–22–06 intravenózně do FR antibiotika
Dexamed 2 mg 18–06 intravenózně glukokortikoid
Novalgin 1 g 12–18–24–06 intravenózně analgetikum
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, měřit vitální funkce 4x denně, sledovat vodní bilanci, sledovat vyprazdňování, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF
12. 12. - 3. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika
Dexamed 2 mg ex glukokortikoid
Ibalgin 400 mg tbl. 11–16–21 per os analget., antipyretik.
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF, zhotovit RTG snímky (OPG, TELERTG).
13. 12. - 4. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika
Tramal gtt. 11–16–21 20 gtt per os analgetikum
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.
14. 12. - 5. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika
Tramal gtt. 11–16–21 20 gtt per os analgetikum
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.
15. 12. - 6. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
16. 12. - 7. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
17. 12. - 8. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
Pro počínající migrénu lékař pacientce naordinoval:
23.30 hod Ibalgin 400 mg 1 tbl. per os
4.00 hod Tramal 50 mg gtt. per os
6.30 hod Novalgin 500 mg 1 tbl. per
18. 12. - 9. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl. 14–22–06 per os antibiotika
Mucoseptonex gtt. 5krát denně 1 gtt. do obou nosních vchodů
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
Pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Je bez obtíží, afebrilní, rána je klidná, stehy ze vstřebatelného materiálu. V ústech má fixní přístroje v horní i dolní čelisti, 2 kortikální šrouby využité na elastickou mezičelistní fixaci. Pacientka je poučena o hygieně a výměně elastické fixace. Doporučeno dobrat antibiotika (dávky na 1 den předány pacientce), pokračovat ve zvýšené hygieně dutiny ústní a výplachu heřmánkem.
Kontrola za týden v ortognátní poradně, při obtížích ihned.
