Kazuistiky
26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013
26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013
Asistence, pomoc při potřebě: |
Objektivně:
|
Subjektivně: |
1. Pomoc při
dýchání |
Frekvence: 15/min.
Rytmus dýchání: pravidelné
Dýchací šelesty, jaké: žádné
Typ dýchání:
X povrchní
stižené
Kussmaulovo
Biotovo
Cheyneovo-Stokesovo
Kašel: bez kašle
Sputum: x ne ano
Pomůcky na udržení polohy:
výška lůžka optimální
Informace o správném držení těla při stání, sezení a ležení: ano
Emocionální stres: ne
Příznaky narušené výměny plynů: ne
Teplota prostředí, vlhkost vzduchu, zápach:
bez problémů, vyhovující |
Pacientka dýchá pravidelně a nestěžuje si na problémy s dýcháním.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0 |
2. Přijímání jídla
a pití |
Chuť k jídlu: malá
Dieta: nic per os
Příjem množství potravy/24 hod.: ráno jeden rohlík s máslem, čaj
Těžkosti s přijímáním: nechutenství
Strava ovlivněná kulturními zvyky: ne
Estetika podávání: nic neobvyklého
Intravenózní výživa: ano
Časový rozvrh stravy v průběhu dne: nic per os
Spolupráce s nutričním terapeutem: ano
Zaveden centrální žilní katétr do: véna subclavia vpravo |
Pacientka poslední týden trpí pocitem na zvracení a nechutenstvím, tekutin vypije kolem 1 litru za 24 hodin. Zavedenou nazogastrickou sondu na spád přijímá.
Vítá konzultaci s nutričním terapeutem.
Nemá žádný úbytek na váze – BMI 26 (nadváha).
Měřící technika: Nutriční screening – bez rizika, body mass index (26)
Ošetřovatelský problém: pocit na zvracení, malá chuť k jídlu, malý příjem tekutin, zavedená nazogastrická sonda (dnes, na spád) a centrální žilní katétr (dnes) |
3. Vylučování |
Vyprazdňování tlustého střeva:
sám
s pomocí na WC
x na lůžku
Stolice:
pravidelná
x nepravidelná
x zácpa 1x/týden
průjem......x/den
Barva: černá
x patologické příměsi, jaké: meléna
Konzistence:
formovaná
x tvrdá
měkká
polotuhá
Používání pomocných prostředků k vyprazdňování:
sklenice teplé vody
x laxativum
klyzma
Vylučování moči:
permanentní močový katétr (dnes)
Odhad množství moči:
600ml/24hod.
Bolest při močení: ne.
x močový katétr, číslo 16 od 19. 10. 2013.
Pocení:
x přiměřené
nadměrné
noční
nepotí se.
Zápach: ne
Soukromí a pohodlí v souladu s věkem: ano.
Pacientka poučena o nutnosti chození na podložní mísu, kde je zajištěno maximální soukromí a dopomoc.
Zvyky: žádné.
Pokožka:
x nadměrně suchá
x riziko dekubitu |
Pacientka si stěžuje na obtížné vyprazdňování, trpí na zácpu. Stolice je černá. Má zavedený permanentní močový katétr. Je edukovaná o nutnosti chodit na podložní mísu.
Měřící technika: příjem a výdej tekutin, Nortonové škála - riziko vzniku dekubitů: 24 bodů (riziko).
Ošetřovatelský problém: obtížné vyprazdňování, zavedený permanentní močový katétr (dnes). |
4. Při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy |
Vhodná postel, matrace a povlečení: antidekubitní matrace, polohovací lůžko
Stolička, křeslo: klid na lůžku
Pomoc při neuromotorické nezávislosti.
Pomůcky k manipulaci: chodítko
Polohování pacienta: soběstačnost v rámci lůžka
Výměna postelního prádla, jak často: každý den
Spolupráce s fyzioterapeutem: ano
Pacientka má zavedený Redonův drén do dutiny břišní |
Pacientka má nařízený klid na lůžku, soběstačná v rámci lůžka, bandáže dolních končetin.
Riziko vzniku dekubitů: 24 bodů (riziko)
Riziko pádů: 20 bodů (bez rizika)
Test základních všedních činností: 25 bodů (vysoce závislá)
Měřící technika: Nortonova stupnice (24 - riziko), Riziko pádu dle Morse (20 – bez rizika)
Barthelové test základních všedních činností (25 – vysoce závislá)
Ošetřovatelský problém: Obtížné vyprazdňování stolice, permanentní močový katétr (dnes), nařízený klid na lůžku, soběstačný v rámci lůžka, jinak nesoběstačná (vysoce závislá), riziko vzniku dekubitů (riziko) obtížná chůze, Redonův drén (dnes) |
5. Při odpočinku a spánku |
Spánek, odpočinek:
x kvalitní spánek, mírná bolest
budí se, jak často 2x za noc
spí přes den, kolik hodin
Zvyky při usínání:
x ne
ano, jaké
Po probuzení se cítí:
x vyspalý
nevyspalý
jiné
Léky-hypnotika:
x ne
ano
Povlečení čisté, vyvětrané: ano
Hygiena: zuby, umývání, vlasy: snímatelná protéza, celková hygiena na lůžku, nutná pomoc
Pacientka udává bolest na stupnici: 3 (na 10 stupňové škále)
Podávána analgetika |
Pacientka spí bez obtíží, budí se dvakrát za noc. Léky na spaní neužívá. Před spaním jsou podána analgetika z důvodu mírné bolesti dle ordinace lékaře.
Měřící technika: vizuální analogová škála – VAS 3 (mírná) - na 10 stupňové analogové škále
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při hygieně, bolest mírná |
6. Při výběru oblečení, oblékání a svlékání |
Pomoc při výběru vhodného oblečení. Nezávislost v těchto činnostech, fyzická síla: pacientka má naordinovaný klid na lůžku, leží na lůžku v nemocniční košili, která jí vyhovuje. Má u sebe vlastní osobní prádlo, to si chce nechat čisté ve stolku, na období až se bude moci hýbat. |
Mám naordinovaný klid na lůžku, jsem rozhodnuta to zvládnout, pomoc personálu vítám.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0 |
7. Při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot |
Výběr oblečení: nemocniční košile
Okolní prostředí: teplo
Měření tělesné teploty teploměrem: fyziologické hodnoty
2x/24 hod, pacientka má teplotu 36,5 °C.
|
V pokoji mám teplo, nemám problémy s tělesnou teplotou
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0 |
8. Při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky |
U pacientky je prováděna celková koupel na lůžku 1x denně a dle potřeby. Kůže je promazaná krémem a záda namazaná mentolovým krémem.
U pacientky provádíme hygienu 1x denně na lůžku včetně vyčištění protézy.
|
Při hygieně se cítím nejistě, už abych byla schopna se umýt sama.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při hygieně na lůžku |
9.Při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou |
Náboženské zvyky, kult, tabu: žádné
Pacientka je uložena v lůžku s postranicemi proti pádu na vlastní vyžádání z důvodu bezpečnosti.
Uložení léků: na sesterně
Prevence akutních virových onemocnění: HDC, střevních: ano
Používání ochranných jednorázových pomůcek: ano |
Nemám žádné náboženské zvyky. Veškeré léky jsem předala při příjmu sestře, u sebe nemám žádné. Sestry jsou moc hodné a vstřícné.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0 |
10.
Při komunikaci |
Důvěra k pacientovi, rodině: komunikace probíhá bez problému
Pacientka je plně při vědomí, komunikuje, spolupracuje, orientovaná: časem, místem, osobou.
Glasgow coma scale (GCS): 15 bodů
Slovní vyjádření obavy o svůj život |
Ráda si povídám s pacientkami na pokoji, sestry i lékaři jsou tady hodní, všechno mi v klidu vysvětlí, všechno, co potřebuji vědět. Mám strach, co bude dál se životem.
Měřící technika: Glasgow coma scale (norma)
Ošetřovatelský problém: obava o svůj život |
11. Při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla |
Pacientka nevyznává žádné náboženství, nemá zájem o pastoračního asistenta v rámci péče. |
Jsem nevěřící a nemám o tyto služby zájem.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0 |
12. Při práci a produktivní činnosti |
Cvičení s fyzioterapeutem 2x denně. Dle zdravotního stavu postupná vertikalizme a chůze s chodítkem. Má snahu spolupracovat, chce se rychle uzdravit a vrátit se domů. Pád nemá v anamnéze. |
Souhlasím s návštěvou fyzioterapeuta, protože mám špatnou pohyblivost. Chodím v chodítku. Nikdy jsem neupadla.
Měřící technika:0
Ošetřovatelský problém: špatná pohyblivost, užívání chodítka |
13. Při odpočinkových (rekreačních) aktivitách |
Dle ordinace lékaře klid na lůžku. Pacientka má na pokoji televizi, kterou sleduje. Ráda popovídá se zdravotnickým personálem. Na návštěvu dochází hlavně dcera. Tělesná aktivita – chůze není možná, dle ordinace lékaře - zatím klid na lůžku. |
Mám nařízený klid na lůžku lékařem a povolené návštěvy rodiny. Na pokoji mám televizi, na kterou koukám.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: narušená soběstačnost |
14. Při učení |
Informace o prevenci onemocnění, léčbě, životosprávě, výchově, edukaci ke změně ve zdraví: předány sestrou při přijmu pacientky
Lékař pacientku informoval o nutnosti chirurgického výkonu, souhlasila a podepsala souhlas s operačním výkonem.
Má velkou snahu pomáhat s vlastní soběstačností. Snaží se obnovit svojí nezávislost co nejdříve. |
Mám dost informací, pokud něco nevím tak se zeptám, všichni jsou tady velice vstřícní.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0 |
