Kazuistiky

4.5 Posouzení současného stavu, sběr informací ze dne 20. a 21. 3. 2014

4.5 Posouzení současného stavu, sběr informací ze dne 20. a 21. 3. 2014
 
 
Popis fyzického stavu, základní vyšetření porodní asistentkou
HLAVA A KRK
Subjektivně: „Bolesti hlavy nemívám, snad pouze ojediněle.“
Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, hybné všemi směry, skléry bez ikteru, oči, nos, uši bez výtoku, slyší dobře, jazyk sušší, plazící se středem, chrup sanován, problémy s polykáním nemá, výstupy n. trigeminu nebolestivé, čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a. carotis hmatná oboustranně, krční uzliny nehmatné, nebolestivé.
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Občas se při zvýšené námaze zadýchám, jinak ne. Astmatické obtíže po setkání s alergenem se projevují dušností.“
Objektivně: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí, prsa bez tvarových odchylek, bradavky bez výtoku. Poslechově dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 24/min.
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Se srdcem jsem se nikdy neléčila.“
Objektivně: Srdeční rytmus pacientky je pravidelný (88/min), dobře hmatný na a. radialis na obou horních končetinách. Tlak 125/68. Dolní končetiny bez otoků a známek flebotrombózy, lýtka nebolestivá, pulzace dobře hmatná. Z příjmové ambulance zavedena růžová periferní žilní kanyla na levé horní končetině.
 
BŘICHO A GIT
Subjektivně: „Cítím pobolívání v podbřišku, srovnatelné s menstruační bolestí, přibližně 2–3x za hodinu cítím bolestivé ztuhnutí dělohy. Na stolici jsem byla 20. 3. ráno bez obtíží. “
Objektivně: Pohmatem – děloha tonizuje, FD 3 prsty na pupek. Pravé hypogastrium - zhojená jizva po APPE.
 
VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ
Subjektivně: „Obtíže s močením nemám, jen nesmím chodit a musím se vyprazdňovat do mísy.“
Objektivně: Močí spont., bez komplikací. Stolice naposledy 20. 3. ráno – bez obtíží.
Vag: vyšetření lékařem – pochva klidná, bez výtoku, volně prostupná pro 2 prsty, klenby plné, vyvinuté, navalitá branka 3 cm, v napjatém vaku blan naléhá velká část plodu.
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: „Pohyb mi nedělá potíže, jen v souvislosti s rostoucím břichem mne občas bolí záda. Teď mám přísný klid na lůžku.“
Objektivně: Aktivní hybnost není omezena, z terapeutických důvodů má přísný klid na lůžku. V rámci lůžka je soběstačná.
 
NERVOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: „Jsem hospitalizována v porodnici, protože mi hrozí předčasný porod a lékaři se to snaží zastavit“
Objektivně: Pacientka orientovaná místem, časem, osobou i prostorem, při příjmu na oddělení spolupracovala, je úzkostná. Slyší dobře, zrak, čich, chuť, hmat bez patologie. Zornice izokorické reagující na osvit, oční bulvy hybné všemi směry.
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „V tomto směru jsem zdravá. O problémech se štítnou žlázou nevím.“
Objektivně: V anamnéze nemá poruchy endokrinního systému. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nepozorovány.
 
IMUNITNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Jsem alergická na prach, roztoče, pyly, plísně, zvířecí srst, ořechy, exotické ovoce a některé prací prášky a také na Penicilin. Léčím se na alergologii a musím užívat léky“
Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: „Při česání mi trochu víc padají vlasy, používám šampon na posílení objemu, o nehty pravidelně pečuji, po koupeli používám tělové mléko proti striím a krém na ruce.“         
Objektivně: Kůže bez patologických defektů, bledšího zbarvení, kožní turgor je normální, prsty bez tvarových odchylek, nehty upravené. Bez chybění části těla. Celkový vzhled odpovídá věku pacientky.
Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka při rozhovoru působí úzkostně, na dotazované otázky se snaží odpovídat srozumitelně. Při vyšetření spolupracuje, má slabé bolesti v podbřišku, verbalizuje velké obavy o osud těhotenství a zdraví plodu. Rozhovor ji však pozitivně rozptýlí.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše