Kazuistiky

17.8.13 Riziko narušení integrity kůže (00047)

17.8.13 Riziko narušení integrity kůže (00047)
 
 
Riziko narušení integrity kůže (00047)
Potenciální vznik imobilizačního syndromu vzhledem k poruše vědomí, bolesti
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Riziko změny v epidermis anebo dermis
 
Rizikové faktory:
Vnější
- Exkrety
- Vzdušná vlhkost
- Fyzická imobilizace
- Mechanické faktory (střižné síly, tlak, omezení)
Vnitřní
- Zhoršená citlivost
- Medikace
- Kostní výčnělky
 
Cíl dlouhodobý: U pacienta se neobjeví projevy imobilizačního syndromu - do konce hospitalizace
Priorita:
Střední
 
Očekávané výsledky:
U pacienta není porušena kožní integrita - denně
U pacienta je vylučování močového měchýře pravidelné bez komplikací – denně
Pacient se pravidelně vyprazdňuje (vyprazdňuje tlusté střevo) - denně
Pacient nemá známky plicních komplikací denně
Pacient má zachovalý rozsah pohybu v kloubech denně
 
Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:
1. Dodržuj postup a častost při polohování dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.
2. Kontroluj predilekční místa podle aktuální polohy pacienta dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.
3. Využívej antidekubitální pomůcky denně – všeobecná sestra.
4. Vykonávej pravidelnou hygienu dle stavu pacienta a standardu pracoviště – zdravotnický asistent, všeobecná sestra.
5. Kontroluj permanentní katétr (funkčnost, fixaci atd.) dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.
6. Sleduj a zaznamenávej vyprazdňování tlustého střeva dle stavu pacienta a standardu pracoviště – zdravotnický asistent, všeobecná sestra.
7. Kontroluj ventilační režim dle stavu pacienta a ordinace lékaře – všeobecná sestra.
8. Udržuj volné dýchací cesty dle stavu pacient a dle standardu pracoviště – všeobecná sestra.
9. Vykonávej pasivní rehabilitaci v rozsahu určeném lékařem denně – fyzioterapeut.
 
Realizace 5. 10. – 7. 10. 2011:
Polohování pacienta je vykonávané podle plánu.
Při manipulaci s pacientem je vykonávaná kontrola predilekčních míst.
U pacienta je vykonávaná celková toaleta na lůžku 2x denně (ráno, večer), event. podle potřeby.
Kontrola ventilačního režimu.
Odsávání z dýchacích cest podle potřeby.
Rehabilitace 2x denně.
 
Hodnocení (po 72 hodinách):
Není porušená kožní integrita na predilekčních ani ostatních místech.
Permanentní katétr je funkční, odvádí moč světle žluté barvy, bez viditelných příměsí.
Stolice je pravidelná, řidší konzistence.
UPV bez komplikací, fyziologické funkce v normě.
Rozsah pohybu v kloubech je zachovalý.
 
Cíl byl splněn, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.
Pokračující intervence: 1-9
Další interval hodnocení po 48 hodinách.
 
Realizace konceptu bazální stimulace (ze dne 5. 10. 2011)
Somatická stimulace (vnímání doteku) - aplikace celkové koupele zklidňující, polohování (mumie, hnízdo, mikropolohování), masáž stimulující dýchání, kontaktní dýchání, míčková facilitace, blízký kontakt s rodinou - hlazení, tulení
Projevy pacienta - změna ve vegetativním projevu - snížení P, snížení TK. Uvolnění svalstva, zvýšená salivace z dutiny ústní. Po stimulaci pacient klidně usíná. Kontakt s rodinou s pozitivní reakcí, uvolnění svalstva, zlidnění dýchání, klidný výraz v obličeji, snížení pocení.
 
Vibrační stimulace (vnímání vibrací) - aplikace pomocí holicího strojku, rukou personálu, vibrující hračka
Projevy pacienta - při vibrování rukama personálu na pacientově těle je viditelné zklidnění dýchání, uvolnění svalstva, hračku pacient drží silně v dlani - při vibracích dochází k uvolnění stisku
 
Vestibulární stimulace (vnímání změny polohy) - aplikace pomalých a lehkých pohybů hlavy
Projevy pacienta - algická grimasa obličeje
 
Olfaktorická stimulace (vnímání čichem) - aplikace pomocí parfému (vlastní + manželky), osobní kosmetiky, slivovice, jahodové marmelády atd.
Projevy pacienta - u vlastní vůně není pozorován výrazný projev. Parfém manželky je vnímán aktivněji ve smyslu okamžitého otevření očí, které hledají zdroj vůně. Ta je aplikována na plyšovou hračku. Při přiložení vůně slivovice a marmelády k nosu je projev obdobný, navíc dochází ke zvýšené salivaci z dutiny ústní.
 
Orální stimulace (vnímání ústy) - použití Stopanginu, glycerinových tyčinek, čaje, džusu, piva, marmelády, slivovice atd.
Projevy pacienta - při hygienické péči o dutinu ústní se pacient vesměs brání kousáním pomůcek. Po aplikaci malého množství marmelády nebo slivovice přichází zkroucení obličeje s následným uvolněním. Pacient nepolyká, vše volně vytéká z dutiny ústní ven.
 
Optická stimulace (vnímání zrakem) - využití barevných fotografií rozvěšených kolem lůžka, televize, častých návštěv rodiny atd.
Projevy pacienta - televizi ani fotografie kolem sebe nevnímá, nefixuje pohledem. Kontakt s rodinou vnímá obdobně, klidný výraz v očích, po chvíli je zavírá.
 
Taktilně-haptická stimulace (vnímání hmatem) - méně využita pro silný stisk rukou. Bude využívána později.
 
Auditivní stimulace (vnímání sluchem) - využití MP3 přehrávače, rádia, rozhovoru personálu, vyprávění rodiny a přátel,…
Projevy pacienta - z pohledu této stimulace pacient při vyprávění rodiny klidně usíná, totéž platí při poslouchání hudby z rádia či MP3. Při poslechu zvuků syna je patrná aktivizace vědomí - oči jsou otevřené, poslouchá.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše