Kazuistiky

20.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)

20.8.1 Narušená integrita tkáně (00044)
 
 
Narušená integrita tkáně (00044)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Poškození sliznice, rohovky, kůže anebo podkožních tkání.
 
Určující znaky: poškozená tkáň (kůže, podkoží)
Související faktory: teplotní extrémy.
 
Priorita: střední
Dlouhodobý cíl: Pacientka má obnovenou integritu tkáně - do 5 měsíců.
Krátkodobý cíl: Pacientka má integritu tkáně obnovenou do míry zabránění vstupu infekce - do 4 dnů.
 
Očekávané výsledky:
Pacientka spolupracuje při převazech a léčbě poškozené tkáně - do 24 hodin.
Pacientka má asepticky ošetřenou ránu - 1 krát denně.
Pacientka zná způsoby péče o již zhojené části poškozené tkáně - do 1 hodiny.
Pacientka dodržuje každodenně klidový režim dle ordinace lékaře.
 
Plán intervencí od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013
1. Prováděj převazy rány a postupuj při nich asepticky – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.
2. Zaznamenávej stav rány při převazu do ošetřovatelské dokumentace a proveď fotodokumentaci rány – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.
3. Edukuj pacientku a její rodiče v péči o již zhojené části poškozené tkáně – do 2 hodin, všeobecná sestra ve službě.
4. Edukuj pacientku a její rodiče o nutnosti udržovat postiženou končetinu v klidu – do 2 hodin, všeobecná sestra ve službě.
5. Sleduj případné projevy infekce v ráně – 1 krát denně, všeobecná sestra ve službě.
 
Realizace od 10. 06. 2013 do 13. 06. 2013
Pacientce byl ráno 10. 06. 2013 v 7:20 proveden převaz rány na pravé dolní končetině v přítomnosti lékaře. Po odkrytí rány bylo zjištěno, že transplantáty lpí a jsou přihojeny. Rána byla vyčištěna Betadine roztokem a následně vyfotografována a fotografie byly založeny do fotodokumentace. Rána byla pokryta sterilním tylem a byla nanesena Braunovidon mast, dále byla rána kryta sterilními čtverci. Ke končetině byla přiložena dlaha, která byla zafixována obinadlem tak, aby koleno bylo v extenzi. Pacientka byla během převazu neklidná, plakala a stěžovala si na bolest. Po příjezdu na pokoj byly podány analgetika a noha byla vypodložena do zvýšené polohy, což je pro pacientku úlevová poloha. V 9:15 dorazila na oddělení matka pacientky, byla provedena edukace matky a pacientky v péči o již zhojené části poškozené tkáně a také o již per primam zhojenou kůži na levé hýždi, ze které byl odebrán štěp pro autotransplantaci. Tyto části byly promazány krémem Indulona dezinfekční. Během dne pacientka pociťovala bolest, která po podání analgetik klesla na snesitelnou úroveň. V 15:30 byly znovu promazány zhojené části krémem Indulona dezinfekční a pravá dolní končetina byla opět zvednuta do vyvýšené polohy, ve které pacientka pociťovala úlevu od bolesti.
Dne 11. 06. 2013 byl pacientce v 7:15 podán Tramal gtt. dle ordinace lékaře jako prevence bolesti při převazu. V 7:45 byl proveden převaz, při kterém byla opět provedena toaleta rány Betadine roztokem a poté byla rána kryta sterilním tylem, Braunovidon mastí a sterilními čtverci. Byla přiložena a zafixována dlaha. Pacientka byla během převazu mírně plačtivá a pociťovala mírnou bolest. V průběhu dne byly promazány zhojené části a levá hýždě.
Dne 12. 06. 2013 nebyl proveden převaz, pouze promazání již zhojených částí a levé hýždě krémem Indulona dezinfekční.
Dne 13. 06. 2013 byl proveden převaz v přítomnosti lékaře. Rána byla čistá bez známek infekce.
 
Hodnocení ze dne 13. 06. 2013
Cíl byl splněn částečně.
Pacientka má integritu tkáně obnovenou do míry zabránění vstupu infekce. Pacientka i její rodiče jsou informováni o následující péči, která povede k znovuobnovení integrity tkáně. Dále pokračují intervence číslo 1, 2, 3, 4 a 5.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše