Kazuistiky

22.10 Celkové zhodnocení péče

22.10 Celkové zhodnocení péče
 
 
43letý muž,před přijetím léčený a sledovaný na psychiatrii, byl nalezen (13:10) ZZS Středočeského kraje v areaktivním komatu, křečující, s tachykardií a hypotenzí. Posádka na místě nalézá 4 prázdné blistry od léku Prothiaden 75 mg (každé balení obsahovalo 25 tablet - celkově 100 tablet 75 mg Prothiaden = 7,5 g!). Pro bezvědomí intubován a pro křečový stav aplikován midazolam. NGS se ZZS zavést nepodařila. Pro hypotenzi byl nasazen kontinuálně noradrenalin. Přesnou dobu požití se zjistit nepodařilo a pacient s diagnózou akutní intoxikace TCA - Prothiaden byl transportován na nejbližší urgentní příjem nemocnice Kolín, kde však byla zjištěna absence speciálního lůžka a pacient byl převezen na urgentní příjem Fakultní nemocnice v Praze.
I přes urgentní výplach žaludeční sondou (50 mg Carbo absorbens) významnější množství tablet nalezeno nebylo. Na EKG byla od počátku pozorována závažná komorová tachykardie 130‘/min s rozšířenými QRS komplexy. Krevní tlak se pohyboval průměrně v hodnotě 150/80 mmHg při kontinuální podpoře noradrenalinem. Pacient byl napojen na UPV (SIMV, DF 15´, Vt 520 ml, PEEP 10/8, Fi02 50%), z dýchacích cest bylo odsáváno hnědé sputum s příměsí žaludečního obsahu. Pro těžkou metabolickou acidózu (pH 7,18) byl aplikován bolusově NaHCO3 (2x200 ml). Tekutiny na příjmu hrazeny krystaloidy (Hartman 500 ml a Ringer 2000 ml). Do NGS opakovaně podáno Carbo absorbens 50 mg a také 20 ml Lactulosa. Pro bezvědomí a s ním spojenou aspiraci byla provedena laváž dýchacích cest a bronchoskopie. Pacient byl na příjmovém lůžku afebrilní a kolem 18. hod. přeložen do lůžka na oddělení. Pacient byl v hluboké analgosedaci. Hygienická péče byla prováděna 2x denně s doprovodnou rehabilitací (pasivní). Veškerou péči o pacienta přebral ošetřující personál (v oblasti hygieny, přijmu stravy, oblékání, přijmu tekutin). Pacient měl vysoký stupeň rizika vzniku dekubitů (16 bodů) a bylo nutné dbát na prevenci vzniku imobilizačního syndromu. PMK ošetřován při hygieně. Mezi specifické požadavky na péči u pacienta patřila: důsledná toaleta dýchacích cest, odsávání à 4 hod., zvláštní péče o dutinu, péče o oči, antidekubitární matrace. NGS byla na spád, výživa zajištěna parenterální cestou.
Následující den (3. 1.) se pacientovi dařilo lépe. Po úpravě vnitřního prostředí došlo ke zklidnění arytmogenní aktivity srdce a pacientovi byly postupně snižovány kontinuální dávky analgosedace, katecholaminy a ventilační podpora. Tekutinový managment spolu s antikonvulzivy byl zachován beze změn. U pacienta došlo k prvním známkám kontaktu - otevíral oči, výzvě prozatím nevyhověl. Laboratorní hodnoty se nacházely v normálním rozmezí.
Třetí hospitalizační den (4. 1.) pacientovi umožnil provést první pokus o extubaci. Po třech hodinách však došlo k oxygenačnímu selhání (tachykardie, hyperventilaci, desaturace, neklid, pacient nespolupracující, afektovaný až agresivní) a pacient byl reintubován. 4. den hospitalizace (5. 1.) extubace po 13hod. Tento den proběhlo psychiatrické konzilium - posledního půl roku si pacient čím dál více připadal méněcenný a nespokojený se svým životním postavením. Koncem roku tyto podřadné pocity vyústili ve velkou depresi a svou myšlenku sebevraždy uskutečnil. Po nabytí vědomí na ARU odmítl žít (chtěl skočit pod vlak), ale úplně ve své podstatě nedokáže říct proč. Konziliář uzavřel zprávu jako zkratkové jednání se závažným stavem s pokusem o suicidum a doplnil psychiatrickou léčbu.
6. 1. pacient vigilní, lucidní, podepsal souhlas s hospitalizací, GCS 15, amentní stav odezněl. Ventilačně kompenzovaný, nutná však podpora 02 masky při Fi02 60%, 5 l/min. Bez podpory 02 desaturoval na 88 % Sa02. Na EKG sinusová křivka. Tekutinová podpora byla omezena již jen na Ringer kontinuálně 100 ml/hod. Oběhově byl pacient stabilní, normotenzní. Byl domluven transport na multidisciplinární JIP nemocnice KH. Pacientovi byl ponechán jen CŽK, ostatní invaze byli odstraněny. Překlad na JIP proběhl v pořádku.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše