Kazuistiky

26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013

26.5 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 19. 10. 2013
 
 
Asistence, pomoc při potřebě: 
Objektivně:
 
Subjektivně:
1. Pomoc při
dýchání
Frekvence: 15/min.
Rytmus dýchání: pravidelné
Dýchací šelesty, jaké: žádné
Typ dýchání:
X povrchní
 stižené
 Kussmaulovo
 Biotovo
 Cheyneovo-Stokesovo
Kašel: bez kašle
Sputum: x ne       ano
Pomůcky na udržení polohy:
výška lůžka optimální
Informace o správném držení těla při stání, sezení a ležení: ano
Emocionální stres: ne
Příznaky narušené výměny plynů: ne
Teplota prostředí, vlhkost vzduchu, zápach:
bez problémů, vyhovující
Pacientka dýchá pravidelně a nestěžuje si na problémy s dýcháním.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
2. Přijímání jídla
a pití
Chuť k jídlu: malá
Dieta: nic per os
Příjem množství potravy/24 hod.: ráno jeden rohlík s máslem, čaj
Těžkosti s přijímáním: nechutenství
Strava ovlivněná kulturními zvyky: ne
Estetika podávání: nic neobvyklého
Intravenózní výživa: ano
Časový rozvrh stravy v průběhu dne: nic per os
Spolupráce s nutričním terapeutem: ano
Zaveden centrální žilní katétr do: véna subclavia vpravo
Pacientka poslední týden trpí pocitem na zvracení a nechutenstvím, tekutin vypije kolem 1 litru za 24 hodin. Zavedenou nazogastrickou sondu na spád přijímá.
Vítá konzultaci s nutričním terapeutem.
Nemá žádný úbytek na váze – BMI 26 (nadváha).
Měřící technika: Nutriční screening – bez rizika, body mass index (26)
Ošetřovatelský problém: pocit na zvracení, malá chuť k jídlu, malý příjem tekutin, zavedená nazogastrická sonda (dnes, na spád) a centrální žilní katétr (dnes)
3. Vylučování
Vyprazdňování tlustého střeva:
 sám
 s pomocí na WC
x na lůžku
 
Stolice:
 pravidelná  
x nepravidelná
x zácpa 1x/týden 
 průjem......x/den
 
Barva: černá
x patologické příměsi, jaké: meléna
 
Konzistence:
 formovaná
x tvrdá
 měkká 
 polotuhá
 
Používání pomocných prostředků k vyprazdňování:
 sklenice teplé vody
x laxativum
 klyzma
 
Vylučování moči:
permanentní močový katétr (dnes)
Odhad množství moči:
600ml/24hod.
Bolest při močení: ne.
x močový katétr, číslo 16 od 19. 10. 2013.
 
Pocení:
x přiměřené
 nadměrné
 noční 
 nepotí se.
Zápach: ne
Soukromí a pohodlí v souladu s věkem: ano.
Pacientka poučena o nutnosti chození na podložní mísu, kde je zajištěno maximální soukromí a dopomoc.
Zvyky: žádné.
Pokožka:
 x nadměrně suchá
 x riziko dekubitu
Pacientka si stěžuje na obtížné vyprazdňování, trpí na zácpu. Stolice je černá. Má zavedený permanentní močový katétr. Je edukovaná o nutnosti chodit na podložní mísu.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Měřící technika: příjem a výdej tekutin, Nortonové škála - riziko vzniku dekubitů: 24 bodů (riziko).
 
Ošetřovatelský problém: obtížné vyprazdňování, zavedený permanentní močový katétr (dnes).
4. Při pohybu a udržování žádoucího držení těla při chůzi a sezení, ležení, při změně polohy
Vhodná postel, matrace a povlečení: antidekubitní matrace, polohovací lůžko
Stolička, křeslo: klid na lůžku
Pomoc při neuromotorické nezávislosti.
Pomůcky k manipulaci: chodítko
Polohování pacienta: soběstačnost v rámci lůžka
Výměna postelního prádla, jak často: každý den
Spolupráce s fyzioterapeutem: ano
Pacientka má zavedený Redonův drén do dutiny břišní
Pacientka má nařízený klid na lůžku, soběstačná v rámci lůžka, bandáže dolních končetin.
Riziko vzniku dekubitů: 24 bodů (riziko)
Riziko pádů: 20 bodů (bez rizika)
Test základních všedních činností: 25 bodů (vysoce závislá)
Měřící technika: Nortonova stupnice (24 - riziko), Riziko pádu dle Morse (20 – bez rizika)
Barthelové test základních všedních činností (25 – vysoce závislá)
Ošetřovatelský problém: Obtížné vyprazdňování stolice, permanentní močový katétr (dnes), nařízený klid na lůžku, soběstačný v rámci lůžka, jinak nesoběstačná (vysoce závislá), riziko vzniku dekubitů (riziko) obtížná chůze, Redonův drén (dnes)
5. Při odpočinku a spánku
Spánek, odpočinek:
x kvalitní spánek, mírná bolest
 budí se, jak často 2x za noc
 spí přes den, kolik hodin
 
Zvyky při usínání:
x ne
 ano, jaké
 
Po probuzení se cítí:
x vyspalý
 nevyspalý
 jiné
 
Léky-hypnotika:
x ne
 ano
 
Povlečení čisté, vyvětrané: ano
Hygiena: zuby, umývání, vlasy: snímatelná protéza, celková hygiena na lůžku, nutná pomoc
 
Pacientka udává bolest na stupnici: 3 (na 10 stupňové škále)
Podávána analgetika
Pacientka spí bez obtíží, budí se dvakrát za noc. Léky na spaní neužívá. Před spaním jsou podána analgetika z důvodu mírné bolesti dle ordinace lékaře.
Měřící technika: vizuální analogová škála – VAS 3 (mírná) - na 10 stupňové analogové škále
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při hygieně, bolest mírná
6. Při výběru oblečení, oblékání a svlékání
Pomoc při výběru vhodného oblečení. Nezávislost v těchto činnostech, fyzická síla: pacientka má naordinovaný klid na lůžku, leží na lůžku v nemocniční košili, která jí vyhovuje. Má u sebe vlastní osobní prádlo, to si chce nechat čisté ve stolku, na období až se bude moci hýbat.
Mám naordinovaný klid na lůžku, jsem rozhodnuta to zvládnout, pomoc personálu vítám.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
7. Při udržování tělesné teploty v rámci fyziologických hodnot
Výběr oblečení: nemocniční košile
Okolní prostředí: teplo
Měření tělesné teploty teploměrem: fyziologické hodnoty
2x/24 hod, pacientka má teplotu 36,5 °C.
 
V pokoji mám teplo, nemám problémy s tělesnou teplotou
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
8. Při udržování čistoty, úpravy těla, ochrana pokožky
U pacientky je prováděna celková koupel na lůžku 1x denně a dle potřeby. Kůže je promazaná krémem a záda namazaná mentolovým krémem.
U pacientky provádíme hygienu 1x denně na lůžku včetně vyčištění protézy.
 
Při hygieně se cítím nejistě, už abych byla schopna se umýt sama.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při hygieně na lůžku
9.Při odstraňování rizik z okolí, ochrana před násilím, nákazou
Náboženské zvyky, kult, tabu: žádné
Pacientka je uložena v lůžku s postranicemi proti pádu na vlastní vyžádání z důvodu bezpečnosti.
Uložení léků: na sesterně
Prevence akutních virových onemocnění: HDC, střevních: ano
Používání ochranných jednorázových pomůcek: ano
Nemám žádné náboženské zvyky. Veškeré léky jsem předala při příjmu sestře, u sebe nemám žádné. Sestry jsou moc hodné a vstřícné.
 
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
10.
Při komunikaci
Důvěra k pacientovi, rodině: komunikace probíhá bez problému
Pacientka je plně při vědomí, komunikuje, spolupracuje, orientovaná: časem, místem, osobou.
Glasgow coma scale (GCS): 15 bodů
Slovní vyjádření obavy o svůj život
Ráda si povídám s pacientkami na pokoji, sestry i lékaři jsou tady hodní, všechno mi v klidu vysvětlí, všechno, co potřebuji vědět. Mám strach, co bude dál se životem.
Měřící technika:  Glasgow coma scale (norma)
Ošetřovatelský problém: obava o svůj život
11. Při vyznávání náboženské víry, přijímání dobra a zla
Pacientka nevyznává žádné náboženství, nemá zájem o pastoračního asistenta v rámci péče.
Jsem nevěřící a nemám o tyto služby zájem.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
12. Při práci a produktivní činnosti
Cvičení s fyzioterapeutem 2x denně. Dle zdravotního stavu postupná vertikalizme a chůze s chodítkem. Má snahu spolupracovat, chce se rychle uzdravit a vrátit se domů. Pád nemá v anamnéze.
Souhlasím s návštěvou fyzioterapeuta, protože mám špatnou pohyblivost. Chodím v chodítku. Nikdy jsem neupadla.
Měřící technika:0
Ošetřovatelský problém: špatná pohyblivost, užívání chodítka
13. Při odpočinkových (rekreačních) aktivitách
Dle ordinace lékaře klid na lůžku. Pacientka má na pokoji televizi, kterou sleduje. Ráda popovídá se zdravotnickým personálem. Na návštěvu dochází hlavně dcera. Tělesná aktivita – chůze není možná, dle ordinace lékaře - zatím klid na lůžku.
Mám nařízený klid na lůžku lékařem a povolené návštěvy rodiny. Na pokoji mám televizi, na kterou koukám.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: narušená soběstačnost
14. Při učení
Informace o prevenci onemocnění, léčbě, životosprávě, výchově, edukaci ke změně ve zdraví: předány sestrou při přijmu pacientky
Lékař pacientku informoval o nutnosti chirurgického výkonu, souhlasila a podepsala souhlas s operačním výkonem.
Má velkou snahu pomáhat s vlastní soběstačností. Snaží se obnovit svojí nezávislost co nejdříve.
Mám dost informací, pokud něco nevím tak se zeptám, všichni jsou tady velice vstřícní.
 
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše