Kazuistiky

29.7 Situační analýza ze dne 10. 11. 2014

29.7 Situační analýza ze dne 10. 11. 2014
 
 
Dne 10. 11. 2014 neplánovaně přijata 40letá pacientka P. M. na neurologickou jednotku intenzivní péče k zajištění umělé plicní ventilace, stabilizaci jejího zdravotního stavu, zejména myastenických obtíži a k vykonání plazmaferéz. Pacientka je při vědomí, orientována místem, časem, osobou i prostředím. Pacientce byly při příjmu naměřeny tyto fyziologické funkce – TK: 95/53 torr, P: 64/min, D: 16/min, saturace krve kyslíkem 96 % na UPV s režimem SPONT. Pacientka se cítí slabá, unavená, má špatnou náladu, verbalizuje strach z vývoje své nemoci a jejich následků. Z myastenických obtíží přetrvává dvojité vidění, pokles víček, zhoršené polykání, dýchání a svalová slabost. Podle hodnocení běžných denních činností dle Barthelova testu dosáhla skóre pouze 5 bodů, kdy se jedná o závislost těžkého stupně. Personál přebírá zodpovědnost za soběstačnost pacientky a poskytuje komplexní ošetřovatelskou péči podle ošetřovatelských standardů. Pacientka vyžaduje pomoc při osobní hygieně, celkové toaletě, oblékání, úpravě zevnějšku, stravování a vyprazdňování. V rámci lůžka je přiměřeně soběstačná. Není schopna se postavit na nohy, chodit ani sedět. Doposud jen leží a snaží se pomáhat při polohování a manipulací s ní. Pacientka je inkontinentní, močí permanentním močovým katétrem, vede se hodinová diuréza, je v pozitivní bilanci. Přetrvává průjem, má 5 - 8 stolic za 6 hodin od příjmu, vyprazdňuje se do podložní mísy, zajištěna hygiena po defekaci. Dále verbalizuje nedostatek spánku v souvislosti se horšenými potížemi. Působí ospalým dojmem. Pacientka je ohrožena rizikem pádu v souvislosti s poruchou tělesné hybnosti, rizikem infekce v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy, dále je ohrožena narušením kožní integrity v souvislosti s imobilizací. Pacientka má vysoké riziko dekubitů podle Nortonové (17 bodů). Nyní má zavedené tyto invazivní vstupy první den: čtyřcestný žilní katétr vlevo ve v. subclavia; Quintnův katétr ve v. femoralis 1. sin.; arteriální katétr v a. radialis dex., nazogastrickou sondu číslo 18 v pravé nosní dírce; permanentní močový katétr číslo 18 a tracheostomickou kanylu číslo 8.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše