Kazuistiky
18.6 Medicínský management
18.6 Medicínský management
Vyžádaná kontrolní vyšetření
- odběry biologického materiálu (odběr krve, moče, sputa z dýchacích cest na bakteriologické vyšetření);
- pátrání po infektu: SONO, angio CT, MR, ORL konzilium, esofagoskopie,
- časovaná vyšetření: à 6 hodin ABR, glykémie, ionty.
Výsledky (první hodina)
Biochemické vyšetření
Vnitřní prostředí |
Referenční hodnoty | |
Natrium |
135 mmol/l |
135–148 mmol/l |
Kalium |
7,1 mmol/l |
3,5–5,3 mmol/l |
Chloridy |
98 mmol/l |
98–106 mmol/l |
Laktát |
2,94 mmol/l |
0,20–2,20 mmol/l |
Vápník ionizovaný |
1,18 mmol/l |
1,15–1,30 mmol/l |
Osmolarita |
280 mmol/kg |
275–295 mmol/kg |
Fosfor |
1,29 mmol/l |
0,70–1,50 mmol/l |
Hořčík |
1,08 mmol/l |
0,70–1,10 mmol/l |
Astrup |
||
Ph |
7,42 |
7,350–7,450 |
pCO2 |
5,49 kPa |
4,60–6,00 kPa |
pO2 |
11,60 kPa |
10,67–14,40 kPa |
HCO3 aktual. |
27,4 mmol/l |
20,0–26,0 mmol/l |
BE (ecf) |
3,5 mmol/l |
-2,5–25 mmol/l |
Saturace HbO2 |
96 % |
95,0–99,0 % |
Pankreas |
||
Amyláza |
2,85 μkat/l |
< 2,10 μkat/l |
Lipáza |
5,21 μkat/l |
0,00–1,00 μkat/l |
Glykemie |
7,2 mmol/l |
3,3–5,8 mmol/l |
Ledviny |
||
Urea |
22,7 mmol/l |
2,8–8,0 mmol/l |
Kreatinin |
442 μmol/l |
64–14 μmol/l |
Játra |
||
Bilirubin celkový |
10 μmol/l |
< 17 μmol/l |
Bilirubin konjugovaný |
5,8 μmol/l |
< 5,1 μmol/l |
ALT |
2,81 μkat/l |
< 0,73 μkat/l |
AST |
3,62 μkat/l |
< 0,67 μkat/l |
GMT |
3,34 μkat/l |
< 1,77 μkat/l |
ALP |
1,67 μkat/l |
< 2,50 μkat/l |
Lipidy |
||
Cholesterol |
3,17 mmol/l |
< 5,00 mmol/l |
Triglyceridy |
1,16 mmol/l |
< 1,70 mmol/l |
Bílkoviny |
||
Celková bílkovina |
54,2 g/l |
64,0–83,0 g/l |
Albumin |
26,9 g/l |
35,0–52,0 g/l |
Prealbumin
CRP |
0,27 g/l 550 g/l |
0,20–0,40 g/l 0–8 g/l |
Koagulační vyšetření |
||
Quickův test |
60,8 % |
64,0–83,0 % |
Quickův test INR |
1,54 INR |
0,90–1,20 INR |
APTT |
26,7 s |
25,0–32,0 s |
Trombinový čas |
16,3 s |
< 20,0 s |
Fibrinogen koagul. |
8,82 g/l |
2,00–4,00 g/l |
Antitrombin III |
107 % |
80–120 % |
D-dimery |
nad 5000 ng/mlFEU |
0–500 ng/mlFEU |
Etanol test |
negativní |
|
Krevní obraz |
||
Leukocyty |
8,8x109/l |
4,0–10,0x109/l |
Erytrocyty |
5,02x1012/l |
4,00–5,80x1012/l |
Hemoglobin |
115 g/l |
135–175 g/l |
Hematokrit |
0,420 |
0,400–0,500 |
Trombocyty
Kardiomarkery
Myoglobin
CK
Troponin |
200x109/l
115 μg/l
4,2 μg/l
0,15 μg/l |
150–400x109/l
M 19–92 μg/l
Ž 12–76 μg/l
M 0,2–3,6 μkat/l
Ž 0,2–3,1 μkat/l
0,00–0,05 μg/l |
Mikrobiologické vyšetření
Sputum bakteriologicky z dolních dýchacích cest
Ze vzorku odebrané tekutiny z dutiny hrudní zjištěna v Grammově barvení přítomnost viridujících streptokoků.
Moč bakteriologicky
Kvantitativní bakteriologické vyšetření moče: negativní.
GCS hloubka bezvědomí 3
Hodnocení: RAMSAY SCORE 6 = hluboká sedace
Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová)
Schopnost spolupráce |
žádná |
1 bod |
Věk |
56 let |
2 body |
Stav pokožky |
vlhká |
2 body |
Další nemoci |
žádné |
4 body |
Tělesný stav |
velmi špatný |
1 bod |
Stav vědomí |
bezvědomí |
1 bod |
Pohyblivost |
žádná |
1 bod |
Inkontinence |
stolice i moč |
1 bod |
Aktivita |
upoután na lůžko |
1 bod |
Hodnocení rizika vzniku dekubitů = 14 bodů vysoký stupeň rizika vzniku
(zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů)
Terapie
1) i. v. vstupy
analgosedace
Sufentanyl 20 ml+45 mg Midazolam / 50 ml FR (rychlost 5 – 10 ml/hod.)
S.O.S bolusové dávky při manipulaci Propofol (max. 200 mg)
ATB
Amoksiklav 1,2 g i. v. 2–8–14-20
Metronidazol 1 g i. v. 6–12–18-24
Kontinuální medikace
Noradrenalin 20 amp/50 ml G 5% - cíl MAP 70 torr
Actrapid 10 UI ve 20 ml – dle glykémie, cíl – max. 8,0 mmol/l
Medikace
Degan 1 amp. i. v. 6-18
Furosemid Forte 1 amp. i. v. (125 mg) ve 20 ml FR, max. rychlost 3,2 ml/hod.
(cíl diuréza 1 ml/kg/hod.)
(cíl diuréza 1 ml/kg/hod.)
Infúzní terapie
1) Plasmalyte 1000 ml (200 ml/hod.) i. v.
+ Acidum ascorbicum 1 g
+ MgSO4 20% 20 ml
2) G 10% 500 ml (24 hod.) i. v.
3) Proplach CŽK (500 ml FR + 10 000 UI Heparin) i. v.
Dialýza
CVVHDF – cíl diuréza 1 ml/kg/hod i. v. (dialyzační katétr)
NGS
24 hod. NPO (pouze spád), dále zkoušet příjem po 25 ml à 3hod. (Nutrison standard 25+proplach 30 ml voda à 3 hodiny s noční pauzou)
s. c.
Clexan 0,6 ml s. c. 18:00 hodin
Inhalace
Ventolin 2 ml+2 ml Aqua 6–12–18–24 (inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu)
Ventolin 2 ml+2 ml Aqua 6–12–18–24 (inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu)
Specifické požadavky na péči
- důsledná toaleta dýchacích cest
- odsávání à 3 hod.
- zvláštní péče o dutinu – 3x denně (glycerínovými štětičkami s příchutí citronu)
- péče o oči
- RHB: pasivní 2x denně
- Antidekubitární matrace
- NEPOLOHOVAT!!!
Péče o invazivní vstupy:
ETK – odsávání, polohování, kontrola těsnosti balónku
ART. K. – a. radialis, LHK – zápěstí, 1. den
CŽK – v. subclavia l. dx., 1. den
Dialyzační katétr – v. femoralis l. dx., kontrola dle krytí, 1. den
PMK – ošetřování při hygieně
