Kazuistiky

12.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Hendersonové dne 11. 2. 2013

12.5 Posouzení současného stavu dle modelu Virginie Hendersonové dne 11. 2. 2013
 
 
DÝCHÁNÍ
Subjektivně: „Dýchá se mi dobře. Žádné problémy jsem nikdy neměla.“
Objektivně: Dýchání spontánní, pravidelné. Frekvence 16/min. Dýchací šelesty nepřítomné. Typ a hloubka dýchání normální. Kašel nemá. Pacientka zaujímá polohu vleže na zádech. Emocionální stres nepociťuje. Teplota prostředí pokoje je 22 °C, vlhkost asi 50 %.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: měření dechové frekvence
 
PŘIJÍMÁNÍ JÍDLA A PITÍ
Subjektivně: „Doma jím 3 jídla denně, občas si dám i svačinu. Když jdu do práce, tak nesnídám. Mám ráda škubánky, bramborové placky a taková ta typicky česká jídla. Nejčastěji piju vodu z vodovodu, nebo čaj, někdy si dám i pivo.“
Údaje poskytnuté manželem: „Nevím, čím to je, ale manželka poslední dobou nic nejí.“
Objektivně: Pacientka má v posledních týdnech sníženou chuť k jídlu a hubne (5 kg/2 měsíce). Má dietu číslo 3, stravuje se na jídelně, je soběstačná. Strava není ovlivněná kulturními zvyky. Jí 3x denně. Také málo pije, a proto je třeba na ni neustále dohlížet a povzbuzovat ji. Její kožní turgor je snížený. Vypije asi 1 l tekutin/24 hodin. Pacientka dostává infuzní terapii pro dostatečné zavodnění 500 ml 5% glukózy i. v. Sledujeme příjem a výdej tekutin. BMI 19 (165 cm, 51 kg).
Ošetřovatelský problém: dehydratace, váhový úbytek, nechutenství
Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin, BMI index
Priorita: vysoká
 
VYLUČOVÁNÍ
Subjektivně: „Na záchod chodím normálně, tak 5x denně na malou a většinou ráno na velkou. Vše zvládám bez pomoci. “
Objektivně: Pacientka má stolici jednou denně, většinou ráno. Stolice je hnědé barvy, bez patologických příměsí. Zvládá to sama, ale někdy zabloudí a netrefí zpět do pokoje. Vymočí asi 1 l tekutin denně. Žádné pomůcky na vyprazdňování nepoužívá, speciální zvyky nemá.
Ošetřovatelský problém: snížený výdej moči
Použitá měřící technika: příjem a výdej tekutin
 
POHYB A UDRŽENÍ ŽÁDOUCÍHO DRŽENÍ TĚLA PŘI CHŮZI, SEZENÍ, LEŽENÍ A ZMĚNĚ POLOHY
Subjektivně: „Doma většinu věcí zvládám sama, manžel mi občas pomáhá. Při chůzi používám hůl, protože mám motolici.“
Objektivně: Pacientka má vhodnou postel, kterou lze polohovat podle potřeby. Povlečení na posteli je čisté, pravidelně vyměňované. Stolička pod nohy je na pokoji, rovněž i křeslo, na které se pacientka může posadit. Polohování není zapotřebí, pacientka se sama obrací. Při chůzi používá hůl z důvodu motolice. K dispozici má i chodítko.
Ošetřovatelský problém: riziko pádu
Použitá měřící technika: zhodnocení rizika pádu u pacientky
Priorita: střední
 
ODPOČINEK A SPÁNEK
Subjektivně: „Spím dobře, přesto se cítím pořád unavená. Mohla bych spát celý den. Je to asi tou motolicí.“
Objektivně: Pacientka v noci spí dobře, nestěžuje si, avšak po probuzení se cítí stále unavená. Přes den většinou také pospává. Žádnou medikaci na spaní nevyžaduje. Každý den před spaním pacientka spolupracuje s ošetřovatelským personálem při provádění hygieny.
Ošetřovatelský problém:
Použitá technika: rozhovor s pacientkou
 
VÝBĚR OBLEČENÍ, OBLÉKÁNÍ A SVLÉKÁNÍ
Subjektivně: „ Snad se ještě umím obléknout sama!“
Objektivně: Pacientka je v tomto směru soběstačná, je adekvátně oblečená dle ročního období. Na oddělení ráda nosí pyžamo, přes které má župan, aby jí nebyla zima. Někdy ji manžel vezme ven na vycházku a pomůže jí vhodně se obléknout.
Ošetřovatelský problém:
Použitá měřící technika: Barthelové index
 
UDRŽOVÁNÍ TĚLESNÉ TEPLOTY V RÁMCI NORMÁLNÍCH HODNOT
Subjektivně: „Tady je mi pořád zima, tak jsem často v posteli pod peřinou.“
Objektivně: Výběr oblečení dle ročního období zvládá sama, nebo s pomocí manžela. Okolní prostředí jako je průvan, chlad, teplo toleruje bez známek zvýšené teploty. Pacientku měříme jednou denně, je afebrilní.
Ošetřovatelský problém:
Použitá měřící technika: měření tělesné teploty
 
UDRŽOVÁNÍ ČISTOTY, ÚPRAVY TĚLA A OCHRANA POKOŽKY
Subjektivně: „ Nikam nechodím, doma mě stříhá manžel. V rodině si tak normálně vypomáháme.“
Objektivně: Během hospitalizace koupeme pacientku dle potřeby, zuby si čistí 2x denně. Vlasy si češe sama, na žádné kosmetické procedury nechodí. Je upravená.
Ošetřovatelský problém: snížená schopnost péče o sebe sama v některých oblastech
Použitá měřící technika: Barthelové index
Priorita: střední
 
ODSTRAŇOVÁNÍ RIZIK Z OKOLÍ, OCHRANA PŘED NÁSILÍM, NÁKAZOU
Subjektivně: „Nevím. Bojím se, že upadnu.“
Objektivně: Pacientka je při vědomí, orientovaná hůře místem i časem. Lehce odbržděná emotivita. Nemá dostatečný náhled na poruchy paměti, exekutivní funkce dosud slušně zachovány. Počínající osobnostní defekt. Nejeví zájem o náboženské zvyky. Vyžaduje dohled, protože je někdy zmatená. Doma doposud téměř vše zvládala, poslední dobou se ale její stav zhoršil a tak jí pomáhal manžel, nebo syn. Pacientka je v riziku pádu.
Ošetřovatelský problém: riziko pádu
Použitá měřící technika: zhodnocení rizika pádu u pacientky
Priorita: střední
 
KOMUNIKACE, ODPOVÍDÁNÍ NA POTŘEBY, POCITY
Subjektivně: „Myslím, že jsem výřečná, ráda komunikuji. U nás je vždy někdo, s kým si mohu povídat.“
Údaje poskytnuté manželem: „Někdy je těžké manželku na chvíli umlčet.“
Objektivně: Pacientka velice ráda mluví. S ohledem na její zdravotní stav je nutné některé věci opakovat či vysvětlit jinak. Jsou potíže s orientací v čase.
Ošetřovatelský problém: mírně zhoršená komunikace a domluva s pacientkou
Použitá technika: rozhovor
Priorita: nízká
 
VYZNÁNÍ NÁBOŽENSKÉ VÍRY, PŘIJÍMÁNÍ DOBRA A ZLA
Subjektivně: „Nejsem věřící, do kostela ale chodíme třeba na Vánoce, ráda tam občas zajdu.“
Objektivně: Pacientka má velice kladný vztah k rodině. Duchovní služby od rodiny pacientky požadovány nejsou.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá technika: rozhovor
 
PRÁCE A PRODUKTIVNÍ ČINNOST
Subjektivně: „Já pořád něco dělám.“
Objektivně: Pacientka se během hospitalizace denně účastní aktivit společně s ostatními pacienty. S fyzioterapeutem provádí ergoterapii, různá cvičení, arteterapii apod.
Ošetřovatelský problém: 0
Použitá měřící technika: Barthelové index
 
ODPOČINKOVÉ (REKREAČNÍ) AKTIVITY
Subjektivně: „Líbí se mi tu, ale už bych ráda šla domů.“
Údaje poskytnuté manželem: „Manželka by pořád něco dělala, starala se o domácnost a tak, ale já se bojím ji pustit samotnou i na nákup.“
Objektivně: Pacientka během dne často spí, cítí se unavená. Každý den se ale účastní denních aktivit určených pro pacienty. Často mívá návštěvy rodinných příslušníků, ráda povídá o vnoučatech, nepamatuje si ovšem jejich jména.“
Ošetřovatelský problém:
Použitá měřící technika: Barthelové index
 
UČENÍ
Subjektivně: „Nevím.“
Objektivně: Pacientka má středoškolské vzdělání. Její paměť, především krátkodobá, je narušená z důvodu pokročilé demence. Je informovaná o svém onemocnění, ale nepřipouští si ho. Domnívá se, že je hospitalizovaná z důvodu motolice.
Ošetřovatelský problém: porucha krátkodobé paměti
Použitá měřící technika: Orientační paměťový test MMSE
Priorita: střední
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše