Kazuistiky

17.8.1 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

17.8.1 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)
 
 
Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)
Neefektivní průchodnost dýchacích cest z důvodu nadměrné sekrece hlenu projevující se zvýšeným a namáhavým dechovým úsilím, hypersekrecí hustého hlenu, schváceností
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté.
 
Určující znaky:
- Nadměrná produkce sputa
- Neefektivní kašel
Související faktory:
Překážky v dýchacích cestách
- Nadměrná produkce hlenu
- Přítomnost umělé plicní ventilace
- Sekrety v průduškách
 
Cíl krátkodobý: Pacient má průchodné dýchací cesty - po celou dobu hospitalizace
Priorita: vysoká
 
Očekávané výsledky:
Pacient má dýchací cesty průchodné - do 5 minut po odsávání
Pacient má hodnoty dýchání fyziologické - do 2 hodin
Pacientovo dýchání je klidné, sekrece hlenu je přiměřená - do 2 hodin
Pacientova saturace kyslíkem neklesne pod 95 % - do 2 hodin
 
Ošetřovatelské intervence 5. 10. 2011:
1. Odsávej pravidelně (dle stavu pacienta) přes zavedenou TCHS sputum – všeobecná sestra.
2. Podle potřeby pacienta prováděj léčebné laváže – všeobecná sestra.
3. Dbej o správné uložení, hloubku zavedení a náplň obturace v TCHS kanyle, dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.
4. Ošetřuj pravidelně okolí tracheostomatu, dutinu ústní dle stavu pacienta a standardu pracoviště – všeobecná sestra.
5. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace parametry nastavené na ventilátoru, sladěnost pacienta s nastaveným režimem dle ordinace lékaře a stavu pacienta – všeobecná sestra.
6. Měj u lůžka připravený resuscitační vak k okamžitému použití (např. při technických komplikacích) vždy – všeobecná sestra.
7. Sleduj a zaznamenávej do dokumentace fyziologické funkce, abnormality hlas lékaři dle ordinace lékaře a stavu pacienta – všeobecná sestra.
8. Asistuj lékaři při invazivních výkonech (bronchoskopie) vždy -  všeobecná sestra.
9. Aplikuj inhalace a ordinovanou terapii podle ordinace lékaře a sleduj vedlejší účinky vždy – všeobecná sestra.
10. Sleduj a zaznamenávej à 1 hodinu fyziologické funkce a hodnoty saturace – sestra.
11. Odebírej vzorky biologického materiálu (krev) správným způsobem ke stanovení hodnot krevních plynů dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
12. Využij techniky dechové rehabilitace k mobilizaci sekretů dle stavu pacienta a standardu pracoviště - všeobecná sestra, fyzioterapeut
13. Dodržuj bariérovou ošetřovatelskou péči vždy – všeobecná sestra.
 
Realizace 5. 10. 2011 (10:00–22:00 hod.):
Dle potřeby pacienta odsáváno nažloutlé sputum s mírnou příměsí krve v cca 2 hodinových intervalech, prováděny léčebné laváže.
Aplikace léčiv pro inhalaci do nebulizačního systému ventilátoru: Ventolin 1 ml+4 ml FR v 15:00 hod.; Ambrobene sol. 5 ml ve 12:00 hod,; Mistabron sol. 3 ml+2 ml FR v 17:00 hod.
Prováděno monitorování dechových parametrů, laboratorních hodnot s následným zápisem do dokumentace a interpretace hodnot lékaři.
Asistence při invazivních výkonech - bronchoskopické toaletě a odběru aspirátu ve 14:00 hod.
Prováděno ošetření okolí tracheostomatu, kontrola stavu obturace, fixace kanyly – průběžně.
Kontrola funkčnosti a výměna jednorázových částí ventilačního okruhu.
Ve spolupráci s fyzioterapeutem prováděno míčkování hrudníku a dechová cvičení k mobilizaci sekretů
 
Hodnocení (po 2 hodinách):
Po odsátí nahromaděného sputa a provedení laváže jsou dýchací cesty pacienta průchodné.
Do 2 hodin dochází k postupné úpravě fyziologických funkcí stran dýchání a hlenovitá sekrece je snížena.
Saturace kyslíkem neklesla pod 95 %.
 
Cíl byl splněn, avšak i nadále je důležité pokračovat v naplánovaných intervencích.
Pokračující intervence: 1-13
Další interval hodnocení po 2 hodinách.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše