Kazuistiky

18.6 Medicínský management

18.6 Medicínský management

Vyžádaná kontrolní vyšetření

- odběry biologického materiálu (odběr krve, moče, sputa z dýchacích cest na bakteriologické vyšetření);

- pátrání po infektu: SONO, angio CT, MR, ORL konzilium, esofagoskopie,

- časovaná vyšetření: à 6 hodin ABR, glykémie, ionty.

Výsledky (první hodina)

Biochemické vyšetření

*Vnitřní prostředí*		*Referenční hodnoty*
Natrium	135 mmol/l	135–148 mmol/l
Kalium	7,1 mmol/l	3,5–5,3 mmol/l
Chloridy	98 mmol/l	98–106 mmol/l
Laktát	2,94 mmol/l	0,20–2,20 mmol/l
Vápník ionizovaný	1,18 mmol/l	1,15–1,30 mmol/l
Osmolarita	280 mmol/kg	275–295 mmol/kg
Fosfor	1,29 mmol/l	0,70–1,50 mmol/l
Hořčík	1,08 mmol/l	0,70–1,10 mmol/l
*Astrup*
Ph	7,42	7,350–7,450
pCO₂	5,49 kPa	4,60–6,00 kPa
pO₂	11,60 kPa	10,67–14,40 kPa
HCO₃ aktual.	27,4 mmol/l	20,0–26,0 mmol/l
BE (ecf)	3,5 mmol/l	-2,5–25 mmol/l
Saturace HbO₂	96 %	95,0–99,0 %
*Pankreas*
Amyláza	2,85 μkat/l	< 2,10 μkat/l
Lipáza	5,21 μkat/l	0,00–1,00 μkat/l
Glykemie	7,2 mmol/l	3,3–5,8 mmol/l
*Ledviny*
Urea	22,7 mmol/l	2,8–8,0 mmol/l
Kreatinin	442 μmol/l	64–14 μmol/l
*Játra*
Bilirubin celkový	10 μmol/l	< 17 μmol/l
Bilirubin konjugovaný	5,8 μmol/l	< 5,1 μmol/l
ALT	2,81 μkat/l	< 0,73 μkat/l
AST	3,62 μkat/l	< 0,67 μkat/l
GMT	3,34 μkat/l	< 1,77 μkat/l
ALP	1,67 μkat/l	< 2,50 μkat/l
*Lipidy*
Cholesterol	3,17 mmol/l	< 5,00 mmol/l
Triglyceridy	1,16 mmol/l	< 1,70 mmol/l
*Bílkoviny*
Celková bílkovina	54,2 g/l	64,0–83,0 g/l
Albumin	26,9 g/l	35,0–52,0 g/l
Prealbumin CRP	0,27 g/l 550 g/l	0,20–0,40 g/l 0–8 g/l
*Koagulační vyšetření*
Quickův test	60,8 %	64,0–83,0 %
Quickův test INR	1,54 INR	0,90–1,20 INR
APTT	26,7 s	25,0–32,0 s
Trombinový čas	16,3 s	< 20,0 s
Fibrinogen koagul.	8,82 g/l	2,00–4,00 g/l
Antitrombin III	107 %	80–120 %
D-dimery	nad 5000 ng/mlFEU	0–500 ng/mlFEU
Etanol test	negativní
*Krevní obraz*
Leukocyty	8,8x10⁹/l	4,0–10,0x10⁹/l
Erytrocyty	5,02x10¹²/l	4,00–5,80x10¹²/l
Hemoglobin	115 g/l	135–175 g/l
Hematokrit	0,420	0,400–0,500
Trombocyty Kardiomarkery Myoglobin CK Troponin	200x10⁹/l 115 μg/l 4,2 μg/l 0,15 μg/l	150–400x10⁹/l M 19–92 μg/l Ž 12–76 μg/l M 0,2–3,6 μkat/l Ž 0,2–3,1 μkat/l 0,00–0,05 μg/l

Mikrobiologické vyšetření

Sputum bakteriologicky z dolních dýchacích cest

Ze vzorku odebrané tekutiny z dutiny hrudní zjištěna v Grammově barvení přítomnost viridujících streptokoků.

Moč bakteriologicky

Kvantitativní bakteriologické vyšetření moče: negativní.

GCS hloubka bezvědomí 3

Hodnocení: RAMSAY SCORE 6 = hluboká sedace

Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová)

Schopnost spolupráce	žádná	1 bod
Věk	56 let	2 body
Stav pokožky	vlhká	2 body
Další nemoci	žádné	4 body
Tělesný stav	velmi špatný	1 bod
Stav vědomí	bezvědomí	1 bod
Pohyblivost	žádná	1 bod
Inkontinence	stolice i moč	1 bod
Aktivita	upoután na lůžko	1 bod

Hodnocení rizika vzniku dekubitů = 14 bodů vysoký stupeň rizika vzniku

(zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů)

Terapie

1) i. v. vstupy

analgosedace

Sufentanyl 20 ml+45 mg Midazolam / 50 ml FR (rychlost 5 – 10 ml/hod.)

S.O.S bolusové dávky při manipulaci Propofol (max. 200 mg)

ATB

Amoksiklav 1,2 g i. v. 2–8–14-20

Metronidazol 1 g i. v. 6–12–18-24

Kontinuální medikace

Noradrenalin 20 amp/50 ml G 5% - cíl MAP 70 torr

Actrapid 10 UI ve 20 ml – dle glykémie, cíl – max. 8,0 mmol/l

Medikace

Degan 1 amp. i. v. 6-18

Furosemid Forte 1 amp. i. v. (125 mg) ve 20 ml FR, max. rychlost 3,2 ml/hod.
(cíl diuréza 1 ml/kg/hod.)

Infúzní terapie

1) Plasmalyte 1000 ml (200 ml/hod.) i. v.

+ Acidum ascorbicum 1 g

+ MgSO4 20% 20 ml

2) G 10% 500 ml (24 hod.) i. v.

3) Proplach CŽK (500 ml FR + 10 000 UI Heparin) i. v.

Dialýza

CVVHDF – cíl diuréza 1 ml/kg/hod i. v. (dialyzační katétr)

NGS

24 hod. NPO (pouze spád), dále zkoušet příjem po 25 ml à 3hod. (Nutrison standard 25+proplach 30 ml voda à 3 hodiny s noční pauzou)

s. c.

Clexan 0,6 ml s. c. 18:00 hodin

Inhalace
Ventolin 2 ml+2 ml Aqua 6–12–18–24 (inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu)

Specifické požadavky na péči

- důsledná toaleta dýchacích cest

- odsávání à 3 hod.

- zvláštní péče o dutinu – 3x denně (glycerínovými štětičkami s příchutí citronu)

- péče o oči

- RHB: pasivní 2x denně

- Antidekubitární matrace

- NEPOLOHOVAT!!!

Péče o invazivní vstupy:

ETK – odsávání, polohování, kontrola těsnosti balónku

ART. K. – a. radialis, LHK – zápěstí, 1. den

CŽK – v. subclavia l. dx., 1. den

Dialyzační katétr – v. femoralis l. dx., kontrola dle krytí, 1. den

PMK – ošetřování při hygieně

Předchozí

Následující

Kazuistiky

Operace

Prohlédnout vše

Interaktivní osnova

18.6 Medicínský management

Operace