Kazuistiky

19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013

19.5 Katamnéza, průběh hospitalizace 8. 12. - 18. 12. 2013
 
 
Dle záznamu v chorobopise
Anesteziolog naordinoval následující premedikaci:
Midazolan 5 mg per os a prevenci TEN (tromboembolické nemoci) – aplikováno hodinu před operačním zákrokem dle ordinace anesteziologa.
Během výkonu byl podán Amoksiklav 1,2 g inj. i. v., Dexamed 8 mg inj. i. v., Dycinone 1 amp inj. i. v. Po výkonu pacientka převezena na pokoj intenzívní péče.
 
Z operačního protokolu
V celkové anestezii po infiltraci 4 ml Supracainu byla z horizontálního řezu v horním vestibulu v rozsahu zubů 16-26 vysunuta celá střední etáž ventrálně o 5 mm. Ve střední čáře byly zavedeny 2x IM (intermaxilární) šrouby a za provizorní fixace zavedeny osteosyntézy 4x maxilly. Sutura rány šita Vicrylem 4/0. Po infiltraci 4 ml Supracainu v řezu v dolním vestibulu v rozsahu zubů 33 až 43 byl odklopen mukoperiost a provedena mentoplastika brady o 4 mm, zastaveno krvácení kostním voskem a sutura šita Vicrylem 4/0. Provedena mezičelistní fixace gumovými tahy ve střední čáře za IM šrouby a náplasťová komprese.
 
Zápis péče o pacientku na JIP odd. dne 9. - 10. 12. 2013
Lékař naordinoval následující medikamentózní terapii:
 
Název léku             Interval           Způsob aplikace                   Indikační skupina
Amoksiklav 1,2 g    14–22-06          i. v. do FR(fyziol. roztok)        antibiotika
Dexamed 8 mg          18–06            i. v.                                         glukokortikoid        
Morfin 30 mg                                    i. v. v Surefuseru na 24 h       opiát  
Dicynone 1 amp.    15-20-01-06      i. v.                                         antihem., hemostat.    
R 1/1 1000 ml                                  i. v. na 4 h                              základní roztok
Mucoseptonex gtt.  5krát denně 1gtt. do obou nosních vchodů   otorinolaryngolog.
 
Ostatní ordinace
Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, sledovat vitální funkce à 2 hod., sledovat vodní bilanci, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF (mezičelistní fixace).
 
Ošetřovatelská péče
Léky podávány dle ordinace lékaře, plněny i ostatní ordinace lékaře, vitální funkce stabilizovány, TT 36,6 °C, příjem tekutin 3 750 ml, výdej 1 300 ml močí. Pacientka pije velmi pomalu, leduje dle ordinace, nesmrká. Kontrola PŽK (periferní žilní katetr) - bez závad. Pacientka v noci spala, bolest neudávala. Po ranní vizitě pacientka přeložena na standardní oddělení.
 
10. 12. - 1. pooperační den - pacientka na standardním oddělení
Medikace:
Amoksiklav 1,2 g      14–22–06            i. v.  do FR                                   antibiotika
Dexamed  4 mg              18–06            i. v.                                              glukokortikoid
Morfin 30 mg                                        i. v. v Surefuseru dokapat            opiát
Dycinone 1 amp.                12              i. v. od 18 hod změna indikace antihem.,                
                                                                                                                 hemos.
Novalgin 1 g              18–24–06           i. v. do 100 ml FR                        analgetikum
Mucoseptonex gtt.     5krát denně      1gtt. do obou nosních vchodů     otolaryngolog.
 
Ostatní ordinace:
Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, sledovat vitální funkce à 3 hod., sledovat vodní bilanci, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.
 
11. 12. - 2. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 1,2 g      14–22–06           intravenózně do FR                antibiotika
Dexamed 2 mg               18–06           intravenózně                           glukokortikoid
Novalgin 1 g       12–18–24–06           intravenózně                           analgetikum
Mucoseptonex gtt.   5krát denně        1 gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
Klid na lůžku, zvýšená poloha hlavy, odsávat z dutiny ústní dle potřeby, zvlhčovat vzduch, měřit vitální funkce 4x denně, sledovat vodní bilanci, sledovat vyprazdňování, ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF
 
12. 12. - 3. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl.    14–22–06        per os                              antibiotika
Dexamed  2 mg                  ex                                                         glukokortikoid
Ibalgin 400 mg tbl.           11–16–21         per os                             analget., antipyretik.
Mucoseptonex gtt.          5krát denně     1 gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF, zhotovit RTG snímky (OPG, TELERTG).
 
13. 12. - 4. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl.    14–22–06                      per os                         antibiotika
Tramal  gtt.                       11–16–21               20 gtt per os                      analgetikum
Mucoseptonex gtt.            5krát denně          1gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.
 
14. 12. - 5. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl.    14–22–06                      per os                         antibiotika
Tramal  gtt.                       11–16–21               20 gtt per os                     analgetikum
Mucoseptonex gtt.            5krát denně          1 gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
Ledovat obě tváře a bradu, večer výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, NESMRKAT!, lokální péče o rány a IMF.
 
15. 12. - 6. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl.    14–22–06                per os                             antibiotika
Mucoseptonex gtt.           5krát denně          1gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
 
16. 12. - 7. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl.    14–22–06                 per os                             antibiotika
Mucoseptonex gtt.           5krát denně        1gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
 
17. 12. - 8. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl.    14–22–06                   per os                             antibiotika
Mucoseptonex gtt.           5krát denně          1gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
Pro počínající migrénu lékař pacientce naordinoval:
23.30 hod   Ibalgin   400 mg  1 tbl. per os
  4.00 hod  Tramal      50 mg    gtt. per os
  6.30 hod  Novalgin 500 mg  1 tbl. per
 
18. 12. - 9. pooperační den
Medikace:
Amoksiklav 625 mg tbl.    14–22–06                   per os                             antibiotika
Mucoseptonex gtt.           5krát denně          1 gtt. do obou nosních vchodů
 
Ostatní ordinace:
ledovat obě tváře a bradu, výplachy dutiny ústní heřmánkem, zvýšená hygiena dutiny ústní, nesmrkat, lokální péče o rány a IMF.
 
Pacientka propuštěna do domácího ošetřování. Je bez obtíží, afebrilní, rána je klidná, stehy ze vstřebatelného materiálu. V ústech má fixní přístroje v horní i dolní čelisti, 2 kortikální šrouby využité na elastickou mezičelistní fixaci. Pacientka je poučena o hygieně a výměně elastické fixace. Doporučeno dobrat antibiotika (dávky na 1 den předány pacientce), pokračovat ve zvýšené hygieně dutiny ústní a výplachu heřmánkem.
Kontrola za týden v ortognátní poradně, při obtížích ihned.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše