Kazuistiky

31.6 Zhodnocení pacienta dle diagnostických domén NANDA International 2012–2014

31.6 Zhodnocení pacienta dle diagnostických domén NANDA International 2012–2014
 
 
Zhodnocení pacienta dle 13 diagnostických domén NANDA International 2012–2014 dne 3. 2. 2013
Doména 1: Podpora zdraví
- Třída 1 Uvědomování si zdraví
Jelikož je pacientka novorozenec, má dostatek zájmových aktivit a je ležící.
- Třída 2 Management zdraví
Pacientka má náchylné riziko ke zdravotním rizikům, ale nutné ještě dále dle vývoje stavu posoudit.
Problém pacienta: V této doméně u pacientky hrozí možné riziko po zdravotní stránce.
 
Doména 2 : Výživa
- Třída 1 Příjem potravy
Pacientka je z důvodu onemocnění atrézie jícnu plně stavována pomocí gastrostomie (PEGU), strava je podávána 8x denně (70 ml) pomocí enterální pumpy na dobu 30 minut. Podává se mateřské mléko s fortifikací. Pacientka dnes má hmotnost 3266 gramů a měří 49 centimetrů. Váhový úbytek nyní není. Přispívá na váze okolo 12 gramů denně.
- Třída 2 Trávení
Pacientka tráví bez problému celé dávky. Pravidelné zkoušení reziduí v žaludku.
- Třída 3 Vstřebávání
Pacientka vstřebává veškeré stopové prvky.
- Třída 4 Metabolismus
Pacientka z důvodu pravidelné stravy nemá riziko nestabilní hladiny glukózy v krvi. Novorozeneckou žloutenku neprodělala, funkce jater v normě.
- Třída 5 Hydratace
Pacientka je dostatečně hydratována, nemá riziko nerovnováhy elektrolytů. K váze má vyvážený objem tekutin v organizmu.
Problém pacienta: Pacientka má oslabený polykací reflex. V této doméně je potencionálně narušena toleranci denní dávky mateřského mléka podávané do gastrostomie.
 
Doména 3: Vylučování/Výměna
- Třída 1 Funkce močového systému
Pacientka močí pravidelně, moč čirá bez příměsi a zápachu.
- Třída 2 Funkce gastrointestinálního systému
Pacientka s diagnózou atrézie jícnu nemůže přijmout stravu per os, strava bez problémů plně prochází do gastrostomie.
- Třída 3 Funkce kožního systému
Pacientka má narušenou kožní integritu, kožní okolí gastrostomie je lehce zarudlé, ale klidné, bez sekrece. Jinak kůže čistá, bez poškození.
- Třída 4 Funkce dýchacího systému
Pacientka dýchá v klidovém režimu normálně, při aktivitě lehce dušná, nutno dávat velký pozor z důvodu možné aspirace, odsávat z horních dýchacích cest dle potřeby. Vhodná zvýšená poloha hlavové části lůžka.
Problém pacienta: V této doméně u pacientky hrozí ucpání gastrostomie z důvodu zarudnutí okolí rány a akutní neprůchodnost horních dýchacích cest z důvodu rizika aspirace.
 
Doména 4: Aktivita/Odpočinek
- Třída 1 Spánek/Odpočinek
U pacientky nutný plnohodnotný spánek a odpočinek. Sledovat možné faktory v okolí, které by mohly narušit spánek.
- Třída 2 Aktivita/Cvičení
Pacientka cvičí dle stavu, rehabilitace a dechové cvičení 2x denně, které dnes zvládá dobře.
- Třída 3 Rovnováha energie
Pacientka dle stavu aktivní při cvičení.
- Třída 4 Kardiovaskulární – pulmonální reakce
Pacientka má v klidu srdeční akci v normě, při aktivitě tachykardická.
- Třída 5 Sebepéče
U pacientky nelze posoudit.
Problém pacienta: V této doméně u pacientky hrozí nedostatek spánku a při aktivitě je tachykardická.
 
Doména 5: Percepce/Kognice
- Třída 1 Pozornost
Pacientka je schopna udržet pozornost v intervalu cca 20 min, poté usíná.
- Třída 2 Orientace
Pacientce syndrom zhoršené interpretace okolí nehrozí.
- Třída 3 Pociťování/Vnímání
Pacientka je novorozenec, nutné dodatečně posoudit.
- Třída 4 Kognice
Pacientka nemá akutní zmatenost atd.
- Třída 5 Komunikace
Komunikace s pacientkou formou pohledu. Ošetřovatelský tým je s pacientkou neustále v interakci.
Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko, že pacientka bude mít hodně nebo málo pozornost od svého okolí.
 
Doména 6: Sebepercepce
- Třída 1 Sebepojetí
Pacientce riziko oslabení lidské důstojnosti zatím nehrozí. V tomto ohledu nutné komunikovat s rodiči.
- Třída 2 Sebeúcta
Z důvodu, že je pacientka novorozenec, tak nelze posoudit.
- Třída 3 Obraz těla
Narušený obraz těla je zde možný, jelikož má zavedenou gastronomii do dutiny břišní, ale spíše to vnímá matka než novorozenec.
Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko vzniku strachu u matky a otce z důvodu zavedené gastrostomie.
 
Doména 7: Vztahy mezi rolemi
- Třída 1 Role pečovatelů
Na službu je k pacientce přidělena jedna sestra, která se o ní stará a pomáhá matce s péčí o dítě. Další roli plní ošetřující lékař, nutriční terapeut a fyzioterapeut.
- Třída 2 Rodinné role
Matka za pacientkou dojíždí dle možností a je zapojována do ošetřovatelské péče. Otec bude jezdit za dítětem pouze o víkendu z důvodu pracovního vytížení.
- Třída 3 Plnění rolí
Všichni členové zdravotnického a ošetřovatelského týmu plní svou roli každodenně dle standardu pracoviště velmi dobře.
Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko velkého množství ošetřovatelského personálu, které se mění dle služeb na oddělení a přístup k dítěti může být rozdílný individuálně.
 
Doména 8: Sexualita
- Třída 1 Sexuální identita
Pohlaví dívka.
- Třída 2 Sexuální funkce
U pacientky nelze posoudit.
- Třída 3 Reprodukce
Matka pacientky měla nepřirozený průběh porodu (sectio caesarea), již v prenatálním stádiu často vyšetřována, což jí hodně stresovalo. Hrozí zde riziko narušení vztahu matky k plodu.
Problém pacienta: V této doméně hrozí riziko narušeného vztahu matky k dítěti s vážným onemocněním, což jí stresuje a prožívá velký strach z budoucnosti.
 
Doména 9: Zvládání/tolerance zátěže
- Třída 1 Posttraumatické reakce
Pacientka žádný posttraumatický syndrom neprodělala.
- Třída 2 Reakce na zvládání zátěže
Jediný prokazatelný projev u pacientky je pláč.
- Třída 3 Neurobehaviorální stres
Pacientce riziko dezorganizované chování nehrozí.
Problém pacienta: V této doméně se u pacientky zvýšená zátěž projevuje pláčem.
 
Doména 10: Životní principy
- Třída 1 Hodnoty
Snaha zvýšit naději u rodičů na normální vývoj dítěte.
- Třída 2 Přesvědčení
Snaha zvýšit naději u rodičů na normální vývoj dítěte.
- Třída 3 Soulad hodnot/přesvědčení/jednání
Matka dítěte potřebuje dostatek času, vstřícný, empatický přístup k rozhodování, pravidelnou komunikaci se zdravotnickým personálem.
Problém pacienta: V této doméně je možný vznik strachu u rodičů z průběhu léčebného režimu a nutnosti zapojení do péče.
 
Doména 11: Bezpečnost/Ochrana
- Třída 1 Infekce
Pacientka má lehké zarudnutí v okolí gastrostomie. Má nově zaveden PŽK do PHK, z důvodů antibiotické terapie.
- Třída 2 Fyzické poškození
Pacientka nemá žádné fyzické poškození.
- Třída 3 Násilí
Na pacientku není použito žádné násilí.
- Třída 4 Environmentální rizika
Pacientka má zajištěné bezpečné prostředí.
- Třída 5 Obranné procesy
Pacientka se projevuje pláčem.
- Třída 6 Termoregulace
Pacientka si teplotu drží velmi dobře, v rozmezí fyziologie.
Problém pacienta: V okolí gastrostomie má mírně zarudlé, z důvodu antibiotické terapie zaveden PŽK do PHK.
 
Doména 12: Komfort
- Třída 1 Tělesný komfort
Pacientka uložena ve výhřevném lůžku, aby měla dostatek místa okolo sebe.
- Třída 2 Komfort prostředí
U pacientky jsou sledovány faktory, které by mohly pacientku rušit (světlo, hlasité mluvení atd.).
- Třída 3 Sociální komfort
Přítomnost matky a otce dle možností na oddělení, má zamezit rozvoji narušené sociální interakce.
Problém pacienta: Pacientka v této doméně nemá ošetřovatelský problém.
 
Doména 13: Růst/Vývoj
- Třída 1 Růst
Pacientka přibývá průměrně na hmotnosti denně cca 12 g. Je stimulovaná podnětným prostředím a přítomností matky. Po vyřešení aktuálních problémů je nutné speciálně posoudit vývoj a růst dítěte.
- Třída 2 Vývoj
Pacientka je motivována různými hračkami z domova k neurologickému vývoji.
Problém pacienta: Pacientka v této doméně nemá ošetřovatelský problém.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše