Kazuistiky

1.5.1 Popis fyzického stavu

1.5.1 Popis fyzického stavu
 
 
HLAVA A KRK       
Subjektivně: „Bolesti hlavy nemívám, snad pouze ojediněle.“        
Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, diplopie, hybné všemi směry, nosí brýle na dálku, skléry bez ikteru, oči, noc, uši bez výtoku, slyší dobře, jazyk sušší, plazící se středem, chrup sanován, problémy s polykáním nemá, výstupy n. trigeminu nebolestivé, čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a. carotis hmatná oboustranně, krční uzliny nehmatné, nebolestivé.
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM         
Subjektivně: „Občas se při zvýšené námaze zadýchám, jinak ne. Bolesti na hrudi nyní nemám.“
Objektivně: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí, prsa bez tvarových odchylek, bradavky bez výtoku. Poslechově dýchání čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, počet dechů 26/min. Saturace bez podaného kyslíku 88-93 %, s kyslíkem až 99 %.
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM        
Subjektivně: „Léta se léčím se srdcem, mám po trojnásobném bypassu srdce.“
Objektivně: Srdeční rytmus pacientky je pravidelný (80/min), dobře hmatný na a. radialis na obou horních končetinách. Tlak 150/90. Dolní končetiny bez otoků a známek flebotrombózy, lýtka nebolestivá, pulzace dobře hmatná. Z příjmové ambulance zavedena růžová periferní žilní kanyla na levé horní končetině, téhož dne zaveden centrální žilní katetr cestou v. subclavia l. dx. Poté periferní žilní katetr odstraněn.
 
BŘICHO A GIT       
Subjektivně: „Břicho mě bolí skoro celé, hlavně při pohmatu. Na stupnici 0 žádná bolest - 10 maximum je to 7. Problémy s trávením nemám, v posledních dnech jsem ale hodně zvracela a neměla jsem na nic chuť. Nyní už je to se zvracením snad lepší. S vyprazdňováním problémy nemám, na stolici chodím pravidelně každý den ráno, nebo každý druhý den; jsem už tak naučená.“            
Objektivně: Břicho nad úrovní hrudníku, palpačně bolestivé s maximem v epigastriu a také okolo pupku, poklep po celém břiše zvýšený bubínkový a bolestivý, jinak bez hmatné rezistence. Peristaltika lehce slyšitelná. Tapotement negativní, játra mírně zvětšená, bez výrazného vyklenutí. Murphyho znamení negativní. Žilní kresba na břiše nepatrná. Pravé hypogastrium - zhojená jizva po APPE.
 
VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ
Subjektivně: „Doma jsem s močením problémy neměla, někdy jsem chodila častěji, asi podle toho, kolik jsem toho ten den vypila. Teď mám zavedenou hadičku na čůrání, takže mám pocit, že se mi chce pořád na záchod, ale vše je prý v pořádku.“ Objektivně: Dnes zaveden permanentní močový katetr, který odvádí tmavší moč, ústí zavedení do močové trubice nejeví známky zánětu. Je ordinováno měření hodinové diurézy (porce okolo 150-200 ml), moč je tmavší barvy bez makroskopických známek hematurie.
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: „Při chůzi na delší vzdálenost používám francouzskou hůl, jinak doma chodím bez ní. Při větší zátěži nebo změně počasí mě bolí levá kyčel. S obvodním lékařem jsem domluvená, že by se měl ten kloub co nejdříve vyměnit. Teď jak zvracím, se cítím tak slabá. Bolest mne omezuje, vlastně už tři dny jen ležím. Snažím se najít nejlepší polohu, aby se zmírnila bolest.“
Objektivně: Aktivní hybnost všech končetin ve všech směrech s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu je zachovalá. Omezená hybnost v levé kyčli. Hybnost krční páteře v normě, končetiny bez tvarových deformit. Na lůžku se zvládne posadit. Zaujímá úlevovou polohu, kterou často mění. Svalové napětí je snížené. V rámci lůžka je soběstačná. Pacientka udává bolest levého kyčelního kloubu intenzity 5 (numerická škála bolesti 0-10) při chůzi. Používá francouzskou hůl jako nezbytnou oporu. Nyní udává zhoršení bolesti při ležení, popisuje klidovou bolest intenzity 4-5 (numerická škála bolesti 0-10). Doma užívá nepravidelně nesteroidní antirevmatika, která nyní vysazena. Výraznou úlevu od bolesti pociťuje po aplikaci Novalginu a Dipidoloru, které jsou ordinovány z důvodu základního onemocnění.
 
NERVOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: „Dnes je pondělí 4. března 2013, jsem hospitalizovaná v Boskovicích v nemocnici. Slyším dobře, nosím brýle na dálku, chodím na pravidelné oční kontroly. Prsty mě nebrní. Mám velkou bolest břicha.“        
Objektivně: Pacientka orientovaná místem, časem, osobou i prostorem, při příjmu na oddělení spolupracovala, je úzkostná. Slyší dobře, nosí pouze brýle na dálku, čich, chuť, hmat bez patologie. Zornice izokorické reagující na osvit, oční bulvy hybné všemi směry. MMSE neprováděno při příjmu.
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „V tomto směru jsem zdravá. O problémech se štítnou žlázou nevím, zřejmě žádné nemám.“       
Objektivně: V anamnéze nemá poruchy endokrinního systému. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená, patologické projevy poruch endokrinního systému nepozorovány.
 
IMUNUTNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Jsem alergická na prach a roztoče, občas se u mě vyskytne silnější rýma, léky na podporu imunity už neužívám, dříve ano.“
Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,7 ºC.
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: „Při česání mi trochu víc padají vlasy, používám šampon na posílení objemu, o nehty pravidelně pečuji, po koupeli používám tělové mléko a krém na ruce.“     
Objektivně: Kůže bez patologických defektů, bledšího zbarvení, zvýšený počet mateřských znamének v oblasti beder - ta klidná, dobře ohraničená, kožní turgor je snížený, prsty bez tvarových odchylek, nehty upravené. Bez chybění části těla. Celkový vzhled odpovídá věku pacientky.
Poznámky z tělesné prohlídky: Pacientka při rozhovoru působí úzkostně, na dotazované otázky se snaží odpovídat přiléhavě a srozumitelně. Při vyšetření spolupracuje, ale je ovlivněna bolestí.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše