Kazuistiky

11.6 Medicínský management

11.6 Medicínský management

ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ:

- krevní odběry (KO, koagulace, biochemie);

- odběry biologického materiálu (odběr moče, sputa z dýchacích cest na bakteriologické vyšetření);

- kontrolní CT hrudníku nativ.;

- ORL konzilium

- časovaná vyšetření: à 6 hodin ABR, glykémie, ionty.

Výsledky:

Biochemické vyšetření

*Vnitřní prostředí*		*Referenční hodnoty*
Natrium	135 mmol/l	135–148 mmol/l
Kalium	4,1 mmol/l	3,5–5,3 mmol/l
Chloridy	98 mmol/l	98–106 mmol/l
Laktát	0,94 mmol/l	0,20–2,20 mmol/l
Vápník ionizovaný	1,18 mmol/l	1,15–1,30 mmol/l
Osmolarita	280 mmol/kg	275–295 mmol/kg
Fosfor	1,29 mmol/l	0,70–1,50 mmol/l
Hořčík	1,08 mmol/l	0,70–1,10 mmol/l
*Astrup*
Ph	7,439	7,350–7,450
pCO₂	5,49 kPa	4,60–6,00 kPa
pO₂	9,60 kPa	10,67–14,40 kPa
HCO₃ aktual.	27,4 mmol/l	20,0–26,0 mmol/l
BE (ecf)	3,5 mmol/l	-2,5–25 mmol/l
Saturace HbO₂	93,5 %	95,0–99,0 %
*Pankreas*
Amyláza	2,85 μkat/l	< 2,10 μkat/l
Lipáza	5,21 μkat/l	0,00–1,00 μkat/l
Glykemie	7,2 mmol/l	3,3–5,8 mmol/l
*Ledviny*
Urea	6,7 mmol/l	2,8–8,0 mmol/l
Kreatinin	42 μmol/l	64–14 μmol/l
*Játra*
Bilirubin celkový	10 μmol/l	< 17 μmol/l
Bilirubin konjugovaný	5,8 μmol/l	< 5,1 μmol/l
ALT	0,81 μkat/l	< 0,73 μkat/l
AST	0,46 μkat/l	< 0,67 μkat/l
GGT	3,34 μkat/l	< 1,77 μkat/l
ALP	1,67 μkat/l	< 2,50 μkat/l
*Lipidy*
Cholesterol	3,17 mmol/l	< 5,00 mmol/l
Triglyceridy	1,16 mmol/l	< 1,70 mmol/l
*Bílkoviny*
Celková bílkovina	54,2 g/l	64,0–83,0 g/l
Albumin	26,9 g/l	35,0–52,0 g/l
Prealbumin	0,27 g/l	0,20–0,40 g/l
*Koagulační vyšetření*
Quickův test	64,8 %	64,0–83,0 %
Quickův test INR	1,26 INR	0,90–1,20 INR
APTT	26,7 s	25,0–32,0 s
Trombinový čas	16,3 s	< 20,0 s
Fibrinogen koagul.	8,82 g/l	2,00–4,00 g/l
Antitrombin III	107 %	80–120 %
D-dimery	nad 5000ng/mlFEU	0–500 ng/mlFEU
Etanol test	pozitivní
*Krevní obraz*
Leukocyty	18,8x10⁹/l	4,0–10,0x10⁹/l
Erytrocyty	3,92x10¹²/l	4,00–5,80x10¹²/l
Hemoglobin	99 g/l	135–175 g/l
Hematokrit	0,302	0,400–0,500
Trombocyty	502x10⁹/l	150–400x10⁹/l

Mikrobiologické vyšetření

Sputum bakteriologicky z dolních dýchacích cest

Mikroskopie a acidorezistentní tyčinky: acidorezistentní tyčinky neprokázány

Aerobní kultivace: negativní

Kultivace na kvasinky a plísně: negativní

Moč bakteriologicky

Kvantitativní bakteriologické vyšetření moče: negativní

ORL konzilium 1. 5. 2013

Pacient po provedené tracheotomii, výkon proběhl bez komplikací, plastiková kanyla Portex č. 9 průchodná, okolí kanyly pro slabé krvácení komprimováno.

Doporučení: nadále komprese okolí kanyly, kožní stehy extrahovat za 10 dnů (11. 5. 2013), výměna tracheotomické kanyly za týden (8. 5. 2013), další ORL kontrola při potížích.

Popis nálezu CT hrudníku nat. 1. 5. 2013

Kontuzní změny ventrálně, paramediastinálně nevelkého rozsahu. Fluidothorax bilat., nad fluidothoraxem dysatelektatické změny přilehlé plíce. Zlomenina Th₃–Th₄stabilizovaná. Správná poloha zavedené tracheální kanyly.

Pacient je kontinuálně sledovaný (EKG, invazivní TK, P, D, SpO₂, TT), à 6 hodin bilance tekutin, CVP, à 1 hodinu hodinová diuréza, zornice.

KONZERVATIVNÍ LÉČBA:

Dieta: 0/S

Výživa:

- enterální (NGS) – Nutrison standard 25-50 ml+proplach 30 ml voda à 3 hodiny s noční pauzou

- parenterální – Aminomix 2 Novum 2 000 ml na 24 hodin (roztok aminokyselin, glukózy a elektrolytů)

Medikamentózní léčba:

Per os (NGS):

Lactulosa (Laxativa) 1 polévková lžíce 7⁰⁰-12⁰⁰-18⁰⁰

Intra venózně:

Helicid 40 mg/100 FR (Antiulceróza) 20⁰⁰

Degan 10 mg (Prokinetika, antiemetika) 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰

Ambrobene 15 mg (Mukolytikum) 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰

Furosemid 10 mg (Diuretikum) při HD > 100 ml

Sufentanil 15 μg/1 ml (Narkotikum) kontinuálně rychlosti 4 ml/hodinu

Midazolam 1mg/1 ml (Hypnotikum) kontinuálně rychlostí 5 ml/hodinu

Thiopental 100 mg (Anestetikum) při manipulaci a odsávání

Amoksiklav 1,2 g (ATB) 9⁰⁰-15⁰⁰-21⁰⁰-03⁰⁰

Metronidazol 1 g (ATB) 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰

Infúzní terapie:

Ringerfundin 500 ml (krystaloidy) rychlostí 20 ml/hodinu

+ Acidum ascorbicum 1 g (Vitamin C)

+ MgSO₄ 20% 20 ml (Myorelaxans, homeostatikum)

+ Syntostigmin 3 amp. (Parasympatikomimetikum)

/Rychlost korigovaná dle aktuálních bilancí tekutin a ordinace lékaře/

Per rektum:

Glycerini supositorium (Laxativum) 1x denně

Rektální rourka 3x denně na 20 minut

Jiná:

Clexan 0,6 ml s. c. (Antikoagulancium) ve 20⁰⁰ podle ordinace lékaře

Inhalace Ventolin 2 ml + 2 ml Aqua 6⁰⁰–12⁰⁰–18⁰⁰–24⁰⁰ /inhalační soupravou vřazenou do ventilačního okruhu/

Péče o pacienta na ventilátoru – důsledná toaleta dýchacích cest, lavážování+vytírat dutinu ústní lokálním antiseptikem Corsodylem

Péče o oči – výplachy borovou vodou, aplikace masti Ophtalmo azulen (na noc)

RHB : pasivní 2x denně

CHIRURGICKÁ LÉČBA:

V den přijetí (26. 4. 2013) vykonaný operační zákrok nestabilní zlomeniny hrudní páteře. Byla provedena transpedikulární fixace Th₂ – Th₅ Schanzovými šrouby a USS II systémem. Kromě toho byla traumatology reponována zlomenina předloktí, kde byla naložena na LHK sádrová dlaha. Z důvodu nutnosti dlouhodobého zajištění dýchacích cest a plicní ventilace otorhinolaryngologem proveden 1. 5. 2013 v celkové anestezii operační výkon tracheotomie, který proběhl bez komplikací.

GCS hloubka bezvědomí 1. 5. 2013

Otevření očí neotvírá 1 bod

Nejlepší hlasový projev žádný 1 bod

Nejlepší motorická reakce bez reakce 1 bod

Hodnocení: 3 body (těžká porucha vědomí)

Hloubka sedace dle Ramseye 1. 5. 2013

Úroveň bdělosti	1. agitovaný, úzkostný pacient 2. spolupracující, klidný pacient 3. pacient reaguje pouze na výzvu
Hloubka spánku	4. pohotová reakce na poklepávání na gbelu nebo na hlasitý zvuk 5. nevýrazná reakce na podněty uvedené v bodu 4 6. žádná reakce na podněty uvedené v bodě 4

Hodnocení: RSS 6 = hluboká sedace

Hodnocení rizika vzniku dekubitů (Nortonová) 1. 5. 2013

Schopnost spolupráce	žádná	1 bod
Věk	35 let	2 body
Stav pokožky	vlhká	2 body
Další nemoci	žádné	4 body
Tělesný stav	velmi špatný	1 bod
Stav vědomí	bezvědomí	1 bod
Pohyblivost	žádná	1 bod
Inkontinence	stolice i moč	1 bod
Aktivita	upoután na lůžko	1 bod

Hodnocení rizika vzniku dekubitů = 14 bodů vysoký stupeň rizika vzniku

(zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů)

Předchozí

Následující

Kazuistiky

Operace

Prohlédnout vše

Interaktivní osnova

11.6 Medicínský management

Operace