Kazuistiky

11.8.13 Riziko aspirace (00039)

11.8.13 Riziko aspirace (00039)

Riziko aspirace (00039)

Riziko aspirace z důvodu bezvědomí

Doména 11: Bezpečnost/ochrana

Třída 2: Fyzické poškození

Definice: Riziko proniknutí gastrointestinálních sekretů, orofaryngeálních sekretů, pevných látek nebo tekutin do tracheobronchiálních cest.

Rizikové faktory:

- Útlum dávivého reflexu

- Gastrointestinální sondy (pro podání výživy, léků)

- Zhoršené polykání

- Přítomnost tracheostomické kanyly

- Snížená úroveň vědomí

- Výživa sondou

Cíl krátkodobý: U pacienta nedojde k aspiraci - do konce hospitalizace.

Priorita: střední

Očekávané výsledky:

Pacient nevykazuje známky aspirace - do 48 hodin.

Pacient má zajištěné dýchací cesty - do 48 hodin.

Pacient má normální slyšitelné dýchání bez patologických přídatných zvuků - do 48 hodin.

Ošetřovatelské intervence:

1. Měj u lůžka připravené odsávací zařízení – zdravotnický tým

2. Odsávej sekrety z dutiny ústní, tracheostomické kanyly dle potřeby – všeobecná sestra.

3. Dbej na to, aby při odsávání nebo čištění ústní dutiny, nedošlo k podráždění dávivého reflexu – všeobecná sestra.

4. Ověřuj kvalitu dýchání pravidelnou auskultací, aby bylo možné včas zjistit přítomnost sekretů a tiché aspirace – lékař, všeobecná sestra.

5. Zkontroluj vždy správnou polohu nazogastrické sondy. Dle potřeby měř reziduum, aby se zabránilo nadměrnému krmení – všeobecná sestra.

Realizace 1. 5. 2013 – 3. 5. 2013:

U lůžka je k dispozici odsávací zařízení.

Sestra odsávala z dutiny ústní a tracheostomické kanyly po 3 hodinách, při čemž nedošlo k podráždění dávivého reflexu.

Kontrolovala auskultačně dýchání à 2 hodiny, jinak ventilační parametry jsou kontinuálně sledované.

Před aplikací enterální výživy se přesvědčila o správném postavení sondy a zjistila reziduum, které bylo mizivé.

Hodnocení (po 48 hodinách):

Pacient nevykazuje známky aspirace.

Pacient má zajištěné dýchací cesty.

Pacient má normální slyšitelné dýchání bez patologických přídatných zvuků.

Cíl byl splněný, v naplánovaných intervencích je třeba dále pokračovat.

Pokračující intervence: 1 - 5

Další interval hodnocení po 12 hodinách.

Interaktivní osnova