Kazuistiky

14.5.1 Popis fyzického stavu

14.5.1 Popis fyzického stavu
 
 
Hlava a krk
Subjektivně: „Hlava ani krk mě nebolí.“
Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, na poklep nebolestivá. Zornice izokorické, fotoreakce bilaterálně, bulby ve středním postavení, skléry anikterické, spojivky prokrveny, inervace nervus VII. intaktní, hrdlo klidné, jazyk plazí středem. Oči, uši, nos bez výtoku. S polykáním pacient problémy nemá, čití na obličeji bez poruch. Krční páteř pohyblivá, krk souměrný, bez deformit. Štítná žláza nehmatná, uzliny nehmatné. Karotidy tepou symetricky, bez šelestu. Náplň krčních žil v normě, šíje volná.
 
Hrudník a dýchací systém
Subjektivně: „S dýcháním problémy nemám a na prsou mě také nebolí.“
Objektivně: Hrudník je symetrický, bez deformit a bez kožních eflorescencí. Prsa bez patologických změn. Poslechově dýchání čisté, sklípkovité, bez pískotů a vrzotů. Počet dechů 14/min. Saturace bez podaného kyslíku 99%.
 
Srdce a cévní systém
Subjektivně: „Občas mívám zvýšený krevní tlak, ale jinak žádné problémy se srdcem nepociťuji.“
Objektivně: Srdeční akce pravidelná (68/min), puls dobře hmatný na a. radialis na obou horních končetinách. TK: 135/80 torr. Dolní končetiny bez známek patologických změn (otoky, flebotrombóza). Permanentní žilní katétr je zaveden do pravé horní končetiny, v. basilica (předloktí), 1. den, č. 20 bez známek infekce.
 
Břicho a gastrointestinální trakt
Subjektivně: „Břicho mě nyní nebolí, ale těsně před a po stolici mívám nepříjemné tlaky po celém břiše. Když jsem normálně jedl, měl jsem průjmovitou stolici až 40krát denně. Teď, když jsem stravu omezil na minimum, mám průjem 15krát denně s příměsí krve a hlenu. Za poslední 2 týdny jsem ztratil na váze minimálně 7 kg.“
Objektivně: Břicho měkké, prohmatné, palpačně toho času nebolestivé, v niveau, bez rezistence. Poslechově je přítomna velmi živá peristaltika. Peritoneální dráždění není, játra k žebernímu oblouku. Slezina nehmatná, tapotement negativní, Murpyho znamení negativní. Pacient nauzeou ani zvracením netrpí.
 
Vylučovací a pohlavní ústrojí
Subjektivně: „Před vzplanutím nemoci jsem chodil na stolici každý den ráno, někdy i večer. Když choroba vypukla před třemi týdny, měl jsem 30 až 40 průjmovitých stolic denně. Po omezení stravy se průjmy zmírnily na 10 až 15 denně, s příměsí krve a hlenu. S močením a pohlavním ústrojím problémy nemám.“
Objektivně: Mnohočetné průjmovité stolice v anamnéze. Obtíže se sexualitou, reprodukční schopností a urologickým systémem nejsou v pacientově anamnéze. Pacient má 2 zdravé děti.
 
Pohybový aparát
Subjektivně: „Díky svému onemocnění se cítím zesláblý a připadám si celý rozlámaný. V období nemoci mám pohyb omezený, pobývám spíše na lůžku doma v soukromí. Ale jinak s pohybem problémy nemám“.
Objektivně: Pacient je s přihlédnutím na svůj zdravotní stav aktivní a soběstačný. Hrubá i jemná motorika je v pořádku. Páteř bez patologických změn, normotonus, klouby bez patologie. Kosterní aparát bez deformit.
 
Nervový systém
Subjektivně: „Dnes je pondělí, 3. 9. 2012. Brýle zatím nenosím, jen mě občas pálí oči při dlouhé práci na PC. Jiné problémy nemám.“
Objektivně: Při vědomí. Orientován místem, časem, osobou a prostředím. Tremor a tiky nejsou přítomny. Čich a sluch bez patologie. Paměť zcela v pořádku. Smyslová citlivost v normě, reflexy výbavné.
 
Endokrinní systém
Subjektivně: „Se štítnou žlázou se neléčím a nikdy jsem s tímto problémy neměl (na rozdíl od mé matky). Cukrovku také nemám.“
Objektivně: V anamnéze nemá žádné potíže s endokrinním systémem. Štítná žláza je nebolestivá, nezvětšená. Patologické projevy endokrinního systému nepozorovány.
 
Imunitní systém
Subjektivně: „Alergii na nic nemám.“
Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé. Tělesná teplota v normě – 36,5°C.
 
Kůže a její adnexa
Subjektivně: „O kůži a vlasy se nijak zvlášť nestarám, jen základní hygiena. V oblasti konečníku mám podrážděnou kůži od těch četných stolic.“
Objektivně: Kůže bez patologických defektů, růžová, bez ikteru. V oblasti konečníku podrážděná kůže a zarudnutí. Kůži a vlasy má čisté, nehty upravené, pokožka je dostatečně hydratována.
Poznámky z tělesné prohlídky: Pacient působí unaveně, avšak spolupracuje a odpovídá na všechny otázky jasně a srozumitelně.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše