Kazuistiky

15.5 Posouzení současného stavu dne 13. 2. 2013

15.5 Posouzení současného stavu dne 13. 2. 2013
 
 
Analýza - Posouzení současného stavu (utřídění informací dle domén NANADA I taxonomie II) dne 13. 2. 2013
 
1. Podpora zdraví
- Uvědomování si zdraví
- Management zdraví
Pacientka vnímá svůj zdravotní stav momentálně jako narušený. Před úrazem chodila na občasné procházky, aby si udržela zdraví. V posledním roce prodělala jen běžné virózy a nachlazení. Kromě úrazu, pro který je v současné době hospitalizována, neutrpěla jiné úrazy. Lékařská doporučení se snaží dodržovat důsledně. Po pádu, při němž došlo ke stávající zlomenině krčku stehenní kosti vpravo, si zavolala sama záchranku, která jí odvezla do nemocnice.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
2. Výživa
- Příjem potravy
- Trávení
- Vstřebávání
- Metabolizmus
- Hydratace
 
Pacientka uvádí, že během posledních 14 dní hospitalizace trošku ztratila na hmotnosti, asi 2 kg, chuť k jídlu má sice přiměřenou, ale chybí jí pohyb, na který byla zvyklá a nemocniční strava jí moc nechutná. Stav výživy je dobrý. Pacientka přijímá výživu per os, je schopná se najíst sama. Přijímá potravu v normální formě a má racionální dietu (č. 3). Nemá žádné problémy s polykáním. Má protézu, kterou má s sebou v nemocnici a pravidelně o ni pečuje. Nemá dyspeptické obtíže. Doma většinou jí třikrát denně, v nemocnici dostává stravu pětkrát denně. Žádné zvláštní nutriční přídavky nebere. Říká, že vypije přibližně 1,5 litru tekutin denně (hlavně vodu), ale musí se do pití nutit, je ráda, že jí ošetřovatelský personál pití připomíná, nemá pocit žízně. Nemá známky dehydratace. Nestěžuje si, že by měla nějaké defekty v ústech, které by jí bránily v příjmu potravy či tekutin. Kožní turgor má dobrý a sliznice dutiny ústní je vlhká růžová bez defektů.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
3. Vylučování a výměna
- Funkce močového systému
- Funkce gastrointestinálního systému
- Funkce kožního systému
- Funkce dýchacího systému
 
Pacientka udává, že nemá s vylučováním moče žádné velké obtíže. Je ráda, že už nemusí mít močový katetr, protože už je schopná si dojít na toaletní křeslo, které je umístěno vedle její postele. V poslední době nezaznamenala žádné změny ve vylučování moče. Na toaletní křeslo je schopná si dojít sama, ale díky operaci se hůře zvedá a má strach, že močení nestihne. Obtíže typu pálení, řezání nebo bolesti při močení neguje. Příměsi v moči nebyly detekovány. Zejména v noci udává urgenci, ale inkontinenci nemá.
Na stolici si pacientka je schopná dojít sama. Používá pojízdné toaletní křeslo vedle lůžka. Stolici měla doma pravidelnou, teď v nemocnici chodí nepravidelně, cca jednou za jeden až dva dny. Vysvětluje to sníženou fyzickou aktivitou a změnou stravy. Také jí chybí soukromí, vadí jí chodit na stolici před ostatními pacientkami v pokoji. Žádné preparáty, pomáhající k vyprázdnění neužívá a užívat zatím nechce. Věří, že se vše samo upraví. Během vyprazdňování žádné obtíže nemá. Poslední stolice dnes ráno.
Potí se přiměřeně, nezaregistrovala žádné změny během hospitalizace. Občas se více potí v noci. V nemocnici je větší horko, než na jaké je zvyklá z domova.
S dýcháním potíže nemá. Eupnoická (16 dechů/min), bez dušnosti.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
4. Aktivita – odpočinek
- Spánek, odpočinek
- Aktivita, cvičení
- Rovnováha energie
- Kardiovaskulární-pulmonální reakce
- Sebepéče
 
V době před úrazem měla pacientka pocit dostatečné síly a životní energie přiměřeně ke svému věku. Nyní, v době rekonvalescence po operaci se cítí slabá a vyčítá si, že se nemůže starat o syna a vnuka, ale životní energie ji neopouští. Dříve nijak zvlášť necvičila, jen chodila na pravidelné procházky. Nyní cvičí pravidelně s fyzioterapeutkou. Její aktivita je ovlivněná nejen stavem po zlomenině krčku femuru, ale i bolestí v zádech, na které si stěžuje. Doma se pacientka pohybovala bez problémů a byla schopná starat se o celou domácnost. Nyní má povolenou chůzi v chodítku s odlehčením operované pravé dolní končetiny. S doprovodem nacvičuje chůzi o podpažních berlích s odlehčením. V rámci lůžka je soběstačná, zvládá samostatně vstávání i uléhání.
Pacientka potřebuje pomoc zdravotnického personálu při výkonu běžných denních činností. Je schopná najíst se sama, ke koupání a mytí potřebuje asistenci, oblékne se také s dopomocí a pohybuje se po rovině, na krátkou vzdálenost, s chodítkem sama nebo berlemi s podpažními berlemi s doprovodem. Pacientka se aktivně pohybuje, takže v současné době, není riziko imobilizačního syndromu. S pacientkou byl vytvořen rehabilitační program, který zahrnuje ranní rozcvičku společnou pro všechny pacienty a vedenou fyzioterapeutkou, dále pak dvakrát denně rehabilitaci dle rozpisu fyzioterapeuta. Pacientka je s tímto programem seznámena a souhlasí s ním. Byla poučena o všech správných zásadách a o rehabilitaci pro pacienty po zlomenině krčku. Při chůzi je pacientka spíše shrbená a stěžuje na bolesti zad. Koordinaci pohybů má nenarušenou.
Před přijetím do nemocnice neměla pacientka žádné potíže se spánkem. Usínala dobře, spala celou noc a po probuzení se cítila odpočinutá. Nyní je její spánek lehce narušený, často nemůže usnout a v noci se budí, po probuzení se necítí odpočinutá. Tyto potíže odůvodňuje tím, že není zvyklá spát na jednom pokoji s více lidmi, dále má neklidnou spolupacientku, která je v noci často hlučná, někdy i křičí. Vzhledem k narušenému spánku má potřebu odpočinku během dne (přibližně spí 1-2 hodiny). Doma tento zvyk neměla. Také v nemocnici si začíná zvykat a spánek se zlepšuje.
Použitá škála: Barthel index: 70 (závislost lehčího stupně)
Ošetřovatelský problém: zhoršená schopnost přemisťování se
Priorita: střední
Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při koupání  
Priorita: střední
Ošetřovatelský problém: deficit sebepéče při oblékání
Priorita: nízká
5. Vnímání - poznávání
- Pozornost
- Orientace
- Kognice
- Komunikace
Pacientka je při vědomí, její vědomí je možné hodnotit jako plné, jasné. Sluch má zhoršený a to na levé i pravé ucho. Žádné kompenzační pomůcky na zlepšení sluchu nepoužívá. Pacientka potřebuje brýle na čtení, které má u sebe. Při rozhovoru je její řeč plynulá, při kontaktu je velmi otevřená. Pacientka je plně orientovaná – místem, časem i osobou. Paměť je lehce porušená, hůře udrží nové informace. Je schopná udržet pozornost při rozhovoru i četbě.
Použitá škála:  MMSE – normální nález.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
6. Vnímání sebe sama
- Sebepojetí
- Sebeúcta
- Obraz těla
Pacientka se hodnotí spíše jako optimistka. Před úrazem byla fyzicky schopná s ohledem na její věk, nyní doufá, že rehabilitace bude co nejrychlejší a úspěšná, aby se zase mohla postarat o domácnost. Důvěřuje si a věří, že se brzy zase vrátí do kondice před úrazem. Momentálně pociťuje strach o svého syna a vnuka, že se nezvládnou sami postarat o domácnost. Zlobí se na sebe, že nedávala pozor a upadla a teď musí být v nemocnici. Pociťuje úzkost z pomalé a moc dlouhé rehabilitace a neschopnosti vrátit se do předchozího zdravotního stavu. Při nepříjemných pocitech se snaží myslet na něco pěkného nebo čte knížku. Nad svým vzhledem už moc nepřemýšlí, už je stará a je vdova. Nijak extrémně nervózní nebývá, a pokud je, snaží se pracovat okolo domu.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
7. Vztahy mezi rolemi
- Role pečovatelů
- Rodinné vztahy
- Plnění rolí
 
Pacientka je vdova, bydlí se synem, který je také vdovec a s vnukem. Rodinné problémy žádné nemá, se synem i vnukem si výborně rozumí. Její rodina jí dává velkou oporu, syn i vnuk jí chodí pravidelně navštěvovat a plánují úpravy domu, aby se mohla brzo vrátit. Pacientka je důchodkyně, v produktivním věku byla prodavačkou. Ráda se stýká s lidmi, je společenská a přátelská, má pár dobrých kamarádek.
Ošetřovatelský problém: úzkost, zda nechybí synovi a vnukovi
Priorita: nízká
8. Sexualita
- Sexuální funkce
- Reprodukce
Od smrti svého manžela, před dvaceti lety, sexuálně nežije. Dříve žádné problémy tohoto druhu neměla. Menstruace jí začala přibližně ve 14 ti letech, byla pravidelná, nebolestivá. Těhotná byla jednou, má jednoho syna. Těhotenství bylo bez obtíží, porod fyziologický v termínu a bez komplikací. Klimakterium u pacientky nastalo kolem 48. roku, neměla žádné zvláštní obtíže, ani si to přesně nepamatuje.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
9. Zvládání/tolerance zátěže
- Posttraumatické reakce
- Reakce na zvládání zátěže
- Neurobehaviorální stres
Pacientka se cítí v poslední době ve větším napětí z důvodu pobytu v nemocnici, operace a snížené pohyblivosti. Toto napětí se snaží snižovat pozitivním myšlením, četbou a odpočinkem. Sama udává, že se s napětím vyrovnává rychle a stresové situace zvládá většinou s pomocí rodiny, ale i sebe sama. V posledních dvou letech neprožila žádné důležité změny, které by u ní vyvolaly zvýšené napětí.
Ošetřovatelský problém: úzkost
Priorita: nízká
10. Životní principy
- Hodnoty
- Přesvědčení
- Soulad hodnot
O víře a náboženství pacientka nijak moc nepřemýšlí. V Boha věří, občas si zajde do kostela, ale nemá potřebu duchovního nebo jiné aktivity související s vírou. Víra pro ni není nijak omezující a nejdůležitější je pro ni zdraví a rodina.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
11. Bezpečnost – ochrana
- Infekce
- Fyzické poškození
- Násilí
- Environmentální rizika
- Obranné procesy
- Termoregulace
 
Pacientka si zlomeninu způsobila při pádu. Zakopla doma o koberec. V současné době se pohybuje s dopomocí o podpažních berlích a samostatně v chodítku. V noci popisuje močovou urgenci. Pacientka je v riziku pádu.
Použité škály:
Při příjmu provedeno Zhodnocení rizika pádu (4 body), riziko pádu.
Provedeno Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové (26 bodů), pacientka není v riziku.
Ošetřovatelský problém: riziko pádů
Priorita: střední
12. Komfort
- Tělesný komfort
- Komfort prostředí
- Sociální komfort
 
Pacientka si stěžuje na bolest zad. Nyní by svou bolest hodnotila jako 3 na stupnici s 10 body, kdy 0 je žádná bolest a 10 je bolest nezvladatelná. Při bolesti užívá analgetika a zaujímá antalgické držení těla. V klidu bolesti nemá, pociťuje je hlavně při chůzi o berlích. Bolesti zad měla již před úrazem, ale nyní se zhoršily. Také má občasné bolesti (max. 3) operované dolní končetiny po osteosyntéze krčku femuru. Bolesti nemá v klidu a končetinu celkově šetří.
Ošetřovatelský problém: akutní bolest zad, operované dolní končetiny
Priorita: střední
13. Růst, vývoj
- Růst
- Vývoj
U pacientky nenalézáme žádné ošetřovatelské problémy v oblasti růstu a vývoje.
Ošetřovatelský problém: nenalezen
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše