Kazuistiky

18.10 Celkové zhodnocení péče

18.10 Celkové zhodnocení péče
 
 
56letý, dosud zdravý muž. 4 dny před přijetím ho bolely zuby a v zádech s iradiací do prsou, cítil se sláb. Od praktického lékaře obdržel analgetika s doporučením navštívit zubaře. Na druhý den ráno na WC synkopa, od té doby byl dušný. RZP pacienta transportovala s podezřením na plicní embolii na koronární jednotku. Zde již byl pacient v šokovém stavu, hyposaturoval (SaO2)70 %. Byl intubován a přeložen na RES I. Při příjmu provedeno CT angio, které vyloučilo masivní plicní embolii, PNO či větší pneumonii. Došlo však během zhoršování stavu k selhání ledvin s hyperkalemií. Ještě před zahájením RRT krátká zástava oběhu (do 1 min), následně napojen na hemodiafiltraci CVVHDF. Další den provedeno USG břicha, která neprokázalo zdroj infekce. Byly zadrénovány oba hemithoraxy (nález z den předešlého CT) - vlevo 1600 ml hustého hnisu, kde v Grammově barvení přítomny viridující streptokoky. ORL vyšetření (den po příjmu) vč. rigidní esofagoskopie vyloučilo perforaci jícnu. Dva dny od příjmu byl sanován chrup stomatochirurgem (extrakce 8 viklavých kariesních zubů), bohužel bez nálezu jasné kolekce hnisu. Den poté (třetí den od příjmu) NMR Th páteře se zaměřením na možnou spondylodiscitis. Ani CT břicha (den pátý) neobjasňuje příčinu. 18. den hospitalizace postupný weaning přes Ayrovo T (V této době měl pacient 11. den tracheostomii) a plná enterální výživa. 24. den se obnovila diuréza cca 100-300 ml/den, která ustává na CVVHDF. Ve čtvrtém týdnu hospitalizace (30 den) se objevil vzniklý perikardiální výpotek s incipientní tamponádou zaveden z levostranného parasternálního přístupu perikardiální drén. O 12 dní později byl pacient dekanylován (tracheostomie) - suficientní spontánní ventilace i p. o. příjem. 35. den na ARO začala aktivní rehabilitace.
48. den fenestrace perikardu pro recidivující perikardiální výpotky na kardiochirurgickém na sále. Tam však výkon komplikován zástavou oběhu pod obrazem asystolie (etiologie hypoxická - pac. špatně toleroval selektivní ventilaci pravé plíce a následně ještě došlo k obstrukci endobronchiálního lumina biluminální rourky hlenem). KPR úspěšná po 4 min, výkon urychleně dokončen, zahájena řízená hypotermie (33 °C) na 24 hodin. Následně po hypotermii se budí do kontaktu, ale nastává opět rozvoj těžkého septického šoku při ventilátorové pneumonii. Pacient resuscitován tekutinami (12 l, dialýza), vysoké katecholaminy. Postupně stabilizace oběhu a ventilace. 52. den provedena retracheostomie. Postupné obnovování diurésy - kontinuální dialýza ukončena.  73. den hospitalizace na ARO pacient toleruje spontánní ventilaci na Ayrovu T v postupně se prodlužujících intervalech. Na p. o. podpoře furosemidu dobrá diuréza, renální funkce byly stabilizovány. Začala intenzivní rehabilitace.  Následně pokračováno v pozvolném ventilačním weaningu. 84. den hospitalizace provedena autotransplantace defektu kůže na LHK, defekt na skrotu zhojen lokálně. Další den byl pacient dekanylován. 92. den hospitalizace na ARO pro obstrukci levého hlavního bronchu hlenovou zátkou došlo k atelektáze levého plicního křídla. Byla, nutná bronchoskopie v krátké intubační anestezii, odsáty hlenové zátky, bronchoalveolární laváž a pacient probuzen do spontánní ventilace. Pro trvající subfebrilie s elevací CRP přeléčen ceftazidimem (z hemokultury i ze sputa pozitivní Stenotrophomonas). Po 95 dnech schopen stoje s dopomocí, chůze na WC, trvá však lehká oxygenační porucha. Oběh však již stabilní, jen lehká neoligurická renální insuficience s hladinou kreatininu kolem 145 μmol/l. 126. den na ARO dostatečný p. o. příjem a přeložen na metabolickou jednotku, kde stabilizována váha a proteinkalorická malnutrice. Po 181 dnech propuštěn do domácího léčení. Dnes na invalidním důchodu.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše