Kazuistiky

31.9.3 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)

31.9.3 Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)
 
 
Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031)
Doména 11: Bezpečnost/ochrana
Třída 2: Fyzické poškození
Definice: Neschopnost odstraňovat sekrety nebo překážky z dýchacích cest a udržovat je čisté.
 
Určující znaky:
- nadměrná produkce sputa
- neefektivní kašel
Související faktory:
- překážky v dýchacích cestách
- nadměrná produkce hlenu
- zadržování sekretů
- sekrety v průduškách
 
Priorita: vysoká
Cíl dlouhodobý: Pacientka má zcela průchodné horní dýchací cesty - do konce hospitalizace.
Cíl krátkodobý: Pacientka má snahu sama odkašlávat - do 2 dnů.
 
Očekávané výsledky:
- Pacientka má průchodné horní dýchací cesty à 1 hodinu.
- Pacientka spolupracuje v rámci svých možností při dechové rehabilitaci - do 24 hodin.
- Pacientka zaujímá polohu na boky (pravém i levém) pro snadnější odkašlávání - do 3 hodin.
- Pacientky dutina ústní je bez poškození sliznice.
- Pacientka má normalizovanou dechovou frekvenci i při zátěži - do 24 hodin.
 
Intervence: 3. 2. 2013      
1. Dbej na správnou polohu hlavy dítěte při dechové rehabilitaci dle potřeby – všeobecná sestra.
2. Odsávej sekrety při obstrukci horních dýchacích cest, aby nedocházelo k jejich zatékání do dolních dýchacích cest à 1 hodinu – všeobecná sestra.
3. Zdvihni hlavovou část lůžka a měň polohu pacientky dle potřeby nebo každé 3 hodiny – všeobecná sestra.
4. Udržuj čisté prostředí dle standardů pracoviště, eliminuj možné patogeny a alergeny, při každém kontaktu - všeobecná sestra.
5. Dle potřeby zvlhčuj vzduch dle standardu pracoviště, denně – všeobecná sestra.
6. Sleduj základní fyziologické funkce (TK, D, P) a saturaci kyslíkem, à 1 hodinu a dle ordinace lékaře – všeobecná sestra.
7. Zapisuj všechny naměřené hodnoty fyziologických funkcí do lékařské a ošetřovatelské dokumentaci a v případě výrazných změn ihned informuj lékaře - všeobecná sestra.
8. Dopřej pacientce dostatek odpočinku a omez její aktivitu podle míry respirační tolerance, vždy – všeobecná sestry.
 
Realizace: 3. 2. 2013
- Po celou dobu pracovní doby sledována poloha hlavy, vše zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.
- Pacientka dobře tolerovala zvednutou hlavovou část lůžka a zvlhčování.
- Dle potřeby odsávány horní dýchací cesty, sliznice bez komplikací, každé odsátí a jeho množství zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.
- Pravidelně 2x denně nacvičováno hluboké dýchání a nácvik kašle s fyzioterapeutkou, zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace.
- V intervalu à 1 hodiny sledovány fyziologické funkce – bez významných změn, vždy zaznamenány do lékařské a ošetřovatelské dokumentace.
- Pravidelně sledováno možné poškození dutiny ústní (zda sliznice není poškozena v důsledku odsávání).
 
Hodnocení: 3. 2. 2013
Cíle splněny částečně.
Pacientka nemá zatím zcela průchodné horní dýchací cesty, projevuje se občasnou snahou odkašlávat. Polohu na boku toleruje vcelku dobře (levý bok hůře snáší). Odsávání a zvlhčování efektivní. Fyziologické funkce bez významných změn. Je nutné nadále pokračovat v naplánovaných intervencích 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a 8.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše