Kazuistiky

32.4 Vyšetření v ordinaci praktického lékaře

32.4 Vyšetření v ordinaci praktického lékaře
 
 
Základní fyzikální vyšetření provedené všeobecnou sestrou
Antropometrické údaje
Výška: 172 cm
Současná aktuální hmotnost: 49 kg
BMI pacientky je 16,6 - podváha
(hodnota BMI nižší než 17,5 je typickým ukazatelem pro vyslovení diagnózy mentální anorexie)
Hmotnost pacientky před 9 měsíci byla 59,5 kg při výšce 172 cm, BMI bylo tedy 20,1 - norma
Úbytek hmotnosti činil v průběhu 9 měsíců 17,4 %
 
Fyzikální vyšetření
Věk: 16 let
Krevní tlak: 90/55 mmHg (hypotenze)
Pulz: 58/min. (mírná bradykardie)
Dech (frekvence): 16/min.
TT: 36,6 ºC
Celkový vzhled (úprava), hygiena: pacientka je upravená, v hygieně zcela soběstačná
Stav vědomí: dívka je při plném vědomí, orientována všemi kvalitami
Způsob držení těla: postava vzpřímená, nápadně štíhlá
Tělesná hybnost: bez omezení
Soběstačnost: plná
Stisk ruky: pevný
Chrup: v pořádku, sanován
Sliznice dutiny ústní: růžová, dostatečně hydratovaná, afty nezjištěny
Otoky nemá
V obličeji mírné projevy akné
Kůže: suchá, šupinatá, bledá
Kožní adnexa: vlasy: hnědé barvy, dlouhé, suché, bez lesku
Nehty: kratší, lomivé
Smyslové vnímání: zrak i sluch dobrý
Řeč: přiměřená, plynulá
Chování během rozhovoru: v pořádku, odpovědi přiléhavé
Oční kontakt: udržuje
Spolupráce během rozhovoru: ochotná spolupráce
 
Preventivní prohlídky
Pacientka absolvovala vždy pravidelně s rodiči preventivní prohlídky u praktického lékaře pro děti a dorost v termínech stanovených vyhláškou č. 70/2012 Sb. o preventivních prohlídkách. Poslední preventivní prohlídku absolvovala pacientka před rokem a čtvrt v 15 letech věku.
V rámci této preventivní prohlídky bylo pacientce provedeno stanovení BMI, kompletní fyzikální vyšetření včetně pohybového aparátu, prohlídka kůže, mízních uzlin, štítné žlázy a sekundárních pohlavních znaků, vyšetření moči diagnostickým papírkem, vyšetření krevního tlaku a pulzu, vyšetření zraku včetně barvocitu, vyšetření sluchu, řeči a hlasu, orientační vyšetření dutiny ústní a stavu chrupu. Dále byla pacientka poučena o zdravotních rizicích a důsledcích souvisejících se sexuálním životem včetně poučení o chráněném sexu. Dotazem lékaře na menstruační cyklus pacientka udala, že menstruovala pravidelně od 13 let věku, ale poslední 3 měsíce se jí menstruace neobjevila. Sexuální styk pacientka dosud neměla.
V rámci preventivní prohlídky provedené v 15 letech nebyly u pacientky zjištěny žádné patologické hodnoty či nálezy, veškeré sledované parametry byly v normě.
 
Ordinace a výsledky laboratorních a diagnostických vyšetření
Pacientce bylo ordinováno kompletní laboratorní vyšetření, RTG, EKG, SONO, endokrinologické vyšetření, neurologické vyšetření, sérové hladiny hormonů, EEG a psychologické vyšetření.
Laboratorní vyšetření prokazuje pouze hraniční hodnoty koncentrace sérových bílkovin, konkrétně albuminu, prealbuminu, transferinu, cholinesterázy a absolutního počtu lymfocytů. Současně je zjištěna i hraniční hladina trijodtyroninu T3, vyšší HDL-cholesterol, lehce zvýšené jsou jaterní testy. Výsledky jsou typické pro formu nekomplikovaného hladovění. Ostatní výsledky vyšetření jsou v normě.
 
Výsledky psychologického vyšetření
Psychologické vyšetření ukazuje perfekcionizmus, na tenzní prožívání sociálních vztahů, osobnostní profil svědčí pro převahu introverzivních rysů. Jsou přítomny depresivní momenty, jejichž souvislost s ojedinělými slabšími studijními výsledky je zřejmá. V chování zřetelné tendence k sebeovládání, usměrňování emočních reakcí. Intelektový výkon orientačně nadprůměrný.
Psychologické vyšetření odpovídá profilu pacientky s mentální anorexií.
 
Ke stanovení medicínské diagnózy bylo využito Feighterovo kritérium:
Diagnóza mentální anorexie je pravděpodobná, splňuje-li nemocná kritéria: nástup choroby do 25. roku života, váhový úbytek alespoň 25 procent původní tělesné hmotnosti a nepřítomnost jiného somatického onemocnění. K potvrzení diagnózy je dále nutná přítomnost alespoň dvou z uvedených klinických příznaků: amenorea, vypadávání vlasů, bradykardie, epizody bulimie, zvracení navozené samotnou pacientkou.
Pacientka splňuje 2 z hlavních kritérií, a to nástup choroby do 25. roku věku a nepřítomnost jiného somatického onemocnění. Váhový úbytek pacientky v posledních 9 měsících nedosáhl úrovně 25 % původní tělesné hmotnosti, činil 17,4 %. Z dalších klinických příznaků se u pacientky objevila amenorhea v posledních 3 měsících, padání vlasů a mírná bradykardie. Epizody zvracení a přejídání zatím chybí.
Stanovena je diagnóza mentální anorexie.
 
Medicínská diagnóza hlavní
F 50 Mentální anorexie (anorexia nervosa)
 
Medicínské diagnózy vedlejší
E 44 Protein-energetická podvýživa lehkého stupně.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše