Kazuistiky

31.4 Posouzení celkového stavu

31.4 Posouzení celkového stavu
 
 
Posouzení celkového stavu dne 3. 2. 2013
V posouzení celkového zdravotního stavu ze dne 3. 2. 2013 bylo provedeno sestrou podle systémů novorozence.
Hlava a krk
Hlava mezocefalického tvaru, pohyblivá. Obličej symetrický. Poklep hlavy nebolestivý, držení hlavy je přirozené. Oční bulby jsou ve středním postavení, zornice izokorické, spojivky růžové, skléry bílé, rohovka průhledná. Oči, uši, nos jsou bez výtoku. Slyší dobře. Rty jsou souměrné, růžové. Sliznice dutiny ústní je vlhká, narůžovělá, lesklá. Jazyk plazící ve střední čáře, mírně vleklý. Krční páteř pohyblivá, pulzace karotid oboustranně. Štítná žláza, krční uzliny nezvětšené.
 
Hrudník a dýchací systémy
Hrudník symetrický. Poklep jasný, plný. Prsy bez hmatné rezistence. Bez porodních poranění. Začátek dechové aktivity po porodu ihned. Dýchání čisté 54 dechů/min, pravidelné.
 
Srdečně-cévní systém
Srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené bez šelestu. P 154/min. Končetiny bez otoků. Bez známek zánětu.
 
Břicho a GIT
Břicho souměrné. Bubínkový poklep. Měkké, nebolestivé. Zarudlé okolí gastronomie. Pupečník snesen ve FN Motol. Jícen neprůchodný. Aktivita dítěte přiměřená k danému onemocnění.
Výživa: Nepřiložena k prsu. Mateřské mléko podáváno do gastrostomie. Celkový stav výživy je počítán lékařem dle aktuální váhy. Váha novorozence je 3 266 gramů, hmotnostní příbytek z minulého dne je 12 gramů.
Vyprazdňování: Průchodnost rekta v normě. Odchod smolky bez problémů, stolice pravidelná 2-3x denně. Stolice nazelenalá, bez příměsi krve. Játra nepřesahují pravý oblouk žeberní. Peristaltika slyšitelná, normální.
 
Uropoetický systém
První močení již na porodním sále. Dále močení sledováno bilancí tekutin (vážení plen), frekvence močení 8x denně bez problémů. Močový měchýř nepřesahuje symfýzu. Moč čirá bez zápachu a příměsí. Odběr moče neprokázal uroinfekci.
Pohlavní orgány: Genitál bez vrozených vývojových vad, vyvinut normálně. Bez výtoku. Uzliny jsou nehmatné.
 
Kosterně-svalový systém
Horní končetiny i dolní končetiny volně pohyblivé. Svalový tonus v normě. Symetrie končetin v normě. Žádné vrozené vývojové vady ani porodní poranění. Ultrazvukové vyšetření kyčlí již ve FN Motol, v pořádku.
 
Nervo-smyslový systém
Pacientka spolupracuje. Dítě se chová přiměřeně ke svému zdravotnímu stavu, lehce zvýšená dráždivost.
 
Kůže a její adnexa
Barva kůže je normální. Pacientka čistá, hydratovaná, růžová. Kožní turgor normální. Zarudnutí kůže v oblasti zavedení gastrostomie.
 
Endokrinní a imunologický systém
Imunologický systém oslaben z důvodu onemocnění dítěte.
 
Aktivita denního života
Pacientka z důvodu počínající infekce v okolí gastrostomie spavější. Polohována na pravý a levý bok s tím, že pravý bok snáší lépe. Pláč je s vyšším tónem hlasu, normální. Pláče při ošetřovatelské péči, převazu gastrostomie.
 
Posuzování matky:
Po porodu diagnostikována atrézie jícnu, o které byla informována gynekologem již v prenatálním období. Matka prvorodička. Z důvodu daného onemocnění novorozenec nepřikládán k prsu, ale matka umí odsávat mateřské mléko odsávačkou, edukována ohledně péče o prsa. Matka je postupně zapojovaná do ošetřování dítěte. Matku je potřeba neustále sledovat a postupně zaučovat k lepší a kvalitnější ošetřovatelské péči. Matce dovoleno přivést z domácího prostředí hračku, která se zavěsí na výhřevné lůžko. Sociální situace rodiny je velmi dobrá a stabilní. Úplná rodina. Není potřeba žádné sociální podpory.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše